以蛋白質(zhì)攝入量為目標導向的慢性阻塞性肺疾病有創(chuàng)機械通氣患者腸內(nèi)營養(yǎng)策略研究

李 莘 潘慧斌 嵇朝暉 陸敏姣 戴竹泉 鐘春苗 陸 溦 鄒曉月

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary-disease，COPD）是一種常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，該類患者常常存在蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良，易誘發(fā)呼吸肌細胞凋亡甚至呼吸肌萎縮，同時伴有蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良[1-4]。COPD 有創(chuàng)機械通氣患者無自主進食能力，同時機體處于高分解、氧化應(yīng)激、慢性炎癥刺激狀態(tài)，極易出現(xiàn)能量及蛋白質(zhì)代謝的負平衡，使低蛋白血癥的發(fā)生率增加，進一步加重患者營養(yǎng)不良情況，引起呼吸肌疲勞，加之感染概率增加，使患者撤離呼吸機的難度大大增加[4]。近年來，危重患者營養(yǎng)支持治療流程化管理逐步形成了共識，然而對COPD 有創(chuàng)機械通氣患者，以熱量攝入量還是以蛋白質(zhì)攝入量作為患者營養(yǎng)支持治療目標一直存在爭議。有研究認為，患者營養(yǎng)支持治療過程中足量的蛋白質(zhì)攝入形成的正氮平衡有助于減少患者膈肌功能障礙的發(fā)生[5]。本研究采取混合性隊列研究的方法，對66 例COPD 急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）機械通氣患者，早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)治療，并推行以蛋白質(zhì)攝入量為目標的營養(yǎng)支持治療流程，取得一定效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2019 年1 月—2019 年12 月浙江省湖州市第一人民醫(yī)院重癥監(jiān)護病房收治的AECOPD 機械通氣患者66 例，年齡（63.7±18.2）歲，其中男40 例，女26 例，以2019 年6 月30 日為時間節(jié)點，按時間先后分為對照組34 例（2019 年1 月1日—2019 年6 月30 日）與觀察組32 例（2019 年7月1 日—2019 年12 月31 日）。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過，（倫理審查號：2019042 號）。所有患者家屬均知情同意。

1.2 納入及排除標準 納入標準：（1）符合中華醫(yī)學會呼吸病學分會COPD 學組制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013 年修訂版）》相關(guān)診斷標準[6]，吸入支氣管舒張劑后第1 秒用力呼氣容積/用力肺活量（FEV1/FVC）<70%，排除其他疾病后可確診為COPD；（2）COPD 患者短期內(nèi)出現(xiàn)癥狀持續(xù)惡化（至少具有以下3 項中的2 項：氣促加重、痰量增加、痰變膿性）需要緊急醫(yī)療干預(yù)即診斷為AECOPD；（3）合并呼吸衰竭，符合氣管插管、有創(chuàng)機械通氣指征[4]。排除標準：（1）基礎(chǔ)疾病預(yù)后極差或短期內(nèi)可能死亡的患者，例如：合并惡性腫瘤、極重型顱腦損傷、慢性疾病終末期等；（2）存在腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證[4]。

2 方 法

2.1 治療方法 兩組患者均給予常規(guī)治療，包括充分抗感染、霧化解痙擴張支氣管、氣道分泌物引流、早期適當液體復(fù)蘇、改善循環(huán)、保護重要臟器功能、檢測并嚴格控制血糖、保證水電解質(zhì)平衡、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

2.1.1 機械通氣模式 兩組患者均采用壓力控制性通氣（PCV）模式，壓力參數(shù)設(shè)置結(jié)合患者動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）進行調(diào)整。經(jīng)危重癥醫(yī)師評估，患者無需深度鎮(zhèn)靜、肌松等復(fù)雜治療方式開始，根據(jù)病情和通氣功能好轉(zhuǎn)情況逐步降低同步間歇強制通氣（SIMV）頻率與壓力支持通氣（PSV）水平，撤機拔管后，配合以無創(chuàng)輔助通氣序貫治療[4]。

2.1.2 患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療策略 嚴格參照美國腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)學會（American society for parenteral and enteral nutrition，ASPEN）2016 年發(fā)布的危重癥腸內(nèi)營養(yǎng)治療指南[7]；進入ICU 24～48h 內(nèi)，并且血液動力學穩(wěn)定（腸內(nèi)營養(yǎng)用量<0.2μg·kg-1·min-1或血管活性藥物逐漸下調(diào)）、排除腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證的情況下啟動腸道喂養(yǎng)。

（1）對照組患者推行以目標熱卡為目標導向性的營養(yǎng)支持治療流程，腸內(nèi)營養(yǎng)液選擇由主管醫(yī)師進行選擇，目標熱卡定為30kcal·kg-1·d-1，待患者入院后7 天，達到目標值80%為合格，每天查房評估患者營養(yǎng)支持治療狀態(tài)，調(diào)整營養(yǎng)支持治療方案，不刻意關(guān)注蛋白質(zhì)攝入量。

（2）觀察組患者推行以蛋白質(zhì)為目標導向的營養(yǎng)支持治療流程，目標蛋白質(zhì)量執(zhí)行階梯化管理，患者入ICU 后第二天評估營養(yǎng)風險。若危重患者營養(yǎng)風險評分（Nutric 評分）（無IL-6）[7]≥5 分，則認為患者存在營養(yǎng)風險，需要啟動腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。在腸內(nèi)營養(yǎng)液選擇方面，針對重癥患者急性胃腸損傷分級（acute gastrointestinal injury，AGI）[7]為0～1 級患者優(yōu)先選擇高蛋白（蛋白質(zhì)密度＞50g/L）低碳水化合物（碳水化合物<120g/L）營養(yǎng)液（首選TPF-T 腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑，費森尤斯卡比華瑞制藥公司，批號80ML422、80NC427）。

患者入院前5 天，目標蛋白質(zhì)量為1.3g·kg-1·d-1，以階梯式進階方式逐步給予。待病程度過急性期，增加患者蛋白質(zhì)攝入量至2.0～2.5g·kg-1·d-1，加速患者恢復(fù)。

2.2 觀察指標

2.2.1 營養(yǎng)支持治療指標 主要關(guān)注營養(yǎng)支持治療過程中的第7 天腸內(nèi)蛋白質(zhì)攝入量、腸內(nèi)熱卡攝入量、總蛋白質(zhì)攝入量、總熱卡攝入量、蛋白質(zhì)供能占、血清前白蛋白、低蛋白血癥發(fā)生率等指標。特殊指標計算方法：蛋白質(zhì)供能占比=攝入蛋白質(zhì)（含氨基酸）所提供的能量/患者攝入總能量×100%；低蛋白血癥發(fā)生率=第7 天血清白蛋白<30g/L 患者數(shù)/患者總數(shù)×100%。

2.2.2 撤離機械通氣前后呼吸功能指標 本研究節(jié)點中的撤機流程完成時我們定義為患者撤機流程中的自主呼吸試驗（spontaneous breathing trial，SBT）完成時，所有患者SBT 采取自主呼吸T（SPONT）模式下低水平PSV 實施，實施流程參照中國重癥醫(yī)學專科資質(zhì)培訓教材[4]。我們主要采集完成撤機流程時的淺快呼吸指數(shù)（Rapid Shallow Brathing，RSB）[RSB=呼吸頻率（次/分）/潮氣量（L/次）]、動脈血pH 值、氧分壓（PaO2）、PaCO2、剩余堿（BE）、撤機后2h PaCO2、CO2潴留率（撤機后2h PaCO2與SBT 完成時PaCO2之間的比值）；超聲膈肌增厚分數(shù)（DTF）等。DTF 采集方法：膈肌指標用彩色多普勒超聲診斷儀LOGIQ P5（由美國GE 公司生產(chǎn)）測定?；颊呷⊙雠P位，應(yīng)用6～11MHz 線陣探頭，置于右側(cè)腋前線，探頭垂直于胸壁8～10 肋間，在M 型模式下移動光標分別測量平靜呼吸運行下DTee、DTei，計算DTF。測量3 個呼吸周期，取平均值。操作者均為接受過急重癥超聲專業(yè)培訓的熟練掌握床邊超聲的醫(yī)生。每例患者測量均由同一位操作者完成，固定探頭位置體表標記點，保證測量結(jié)果的一致性[5]。

2.2.3 重癥管理相關(guān)指標 呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率、有創(chuàng)機械通氣時間、ICU 住院時間、總住院費用、再插管率。ICU 住院時間定義為滯留ICU的住院天數(shù)。

2.3 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 20.0 軟件進行分析，所有數(shù)據(jù)獨立成組后經(jīng)正態(tài)性檢驗。符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（）表示，計量資料采用獨立樣本t 檢驗，不符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)用M（P25，P75）表示，相關(guān)統(tǒng)計學分析采取秩和檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組AECOPD 機械通氣患者一般資料比較兩組患者性別、年齡、理想體質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù)（BMI）等一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具備可比性，見表1。

3.2 兩組AECOPD 機械通氣患者營養(yǎng)支持治療監(jiān)控管理指標評價 觀察組患者住院第7 天腸內(nèi)蛋白質(zhì)攝入量、血清前白蛋白明顯高于對照組患者，差異具有統(tǒng)計學意義（z=-2.410，P=0.042；t=6.490，P=0.010）；7 天低蛋白血癥發(fā)生率觀察組明顯低于對照組患者，差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=5.391，P=0.020），而在7 天腸內(nèi)熱卡攝入、總熱卡攝入量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

3.3 兩組AECOPD 機械通氣患者撤離機械通氣前后通氣指標評價 觀察組患者SBT 完成時淺快呼吸指數(shù)（f/VT）明顯優(yōu)于對照組（P=0.018），撤機后2h PaCO2水平觀察組優(yōu)于對照組（P=0.046），差異均具有統(tǒng)計學意義，而在完成撤離流程時患者動脈血氣分析指標（動脈血pH 值、PaO2、PaCO2、BE）、DTF 等方面，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

3.4 兩組AECOPD 機械通氣患者重癥管理相關(guān)指標比較 觀察組患者呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率較對照組患者低，但差異無統(tǒng)計學意義（P=0.293），而在機械通氣時間、ICU 住院時間、住院費用及再插管率等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

3 討論

營養(yǎng)狀態(tài)與患者預(yù)后息息相關(guān)，營養(yǎng)支持治療已經(jīng)成為COPD 患者綜合治療中重要環(huán)節(jié)。腸內(nèi)營養(yǎng)因更符合人類進食的生理特點，具有維護腸屏障，減少腸源性感染等優(yōu)勢，獲得了歐洲、美國等重癥營養(yǎng)指南認可[7-8]，上述指南推薦入ICU 后24～48h 內(nèi)，在排除腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證的同時評估營養(yǎng)風險后開始使用腸內(nèi)營養(yǎng)。

目前對COPD 機械通氣患者營養(yǎng)支持治療過程中的蛋白質(zhì)攝入量重視程度不足，大多憑醫(yī)生的個人經(jīng)驗給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，亦或僅關(guān)注熱卡攝入與食物熵；因此，ICU 內(nèi)危重患者接受營養(yǎng)支持治療的實施規(guī)范性不足普遍存在[9]，能量供給不足與蛋白質(zhì)供給不足可能同時存在[10]，與此同時，COPD 患者靜息能量消耗（resting energy expenditure，REE）與總能量消耗顯著高于健康個體[11]，且蛋白質(zhì)與氨基酸代謝障礙普遍存在，而能量與蛋白質(zhì)代謝矛盾可能會破壞患者免疫功能，導致肌細胞線粒體功能代謝異常[12]，造成骨骼肌金星秀消耗，加重肌肉細胞凋亡，誘發(fā)呼吸肌萎縮[11]，導致患者需要長期機械通氣治療甚至無法撤機拔管，嚴重增加COPD 相關(guān)疾病負擔。

表1 兩組AECOPD 機械通氣患者一般資料比較

表2 兩組AECOPD 機械通氣患者營養(yǎng)支持治療監(jiān)控管理評價比較

表3 兩組AECOPD 機械通氣患者完成脫機流程時循環(huán)通氣指標比較

表4 兩組AECOPD 機械通氣患者重癥相關(guān)管理指標比較

COPD 機械通氣患者營養(yǎng)不良表現(xiàn)在體質(zhì)量降低、肌肉和脂肪消耗增加，感染、低氧血癥、電解質(zhì)紊亂、呼吸肌抵抗等使患者處于高代謝狀態(tài)[12]。此時患者機體分解代謝所產(chǎn)生的內(nèi)源性能量并不能通過營養(yǎng)支持阻斷，因此，在病程的前幾日高熱卡喂養(yǎng)并不能改善患者營養(yǎng)狀態(tài)。PermiT 研究表明，臨床實踐中應(yīng)避免早期過量喂養(yǎng)，當?shù)鞍踪|(zhì)攝入量相似時，低熱量喂養(yǎng)并未導致患者90 天病死率升高（低熱量喂養(yǎng)組27.2%比標準喂養(yǎng)組28.9%，允許喂養(yǎng)不足的相對風險為0.94；P=0.58）；而早期標準喂養(yǎng)組患者反而會導致更多的高血糖事件發(fā)生，并且需要大劑量胰島素治療[13]；而許媛和周華教授[10]在相關(guān)評述同樣提出，早期適當降低熱卡供給以及充分的蛋白質(zhì)供給可能更符合此時的生理與代謝改變及預(yù)后改善。

因此，我們在COPD 機械通氣患者中實施以蛋白質(zhì)為目標導向性的營養(yǎng)支持治療，該研究發(fā)現(xiàn)蛋白質(zhì)導向組（觀察組）患者7 天腸內(nèi)蛋白質(zhì)攝入量、血清前白蛋白、低蛋白血癥發(fā)生率明顯優(yōu)于熱量導向組（對照組）患者，這提示疾病急性期的高蛋白攝入有助于改善患者機體前白蛋白及血清白蛋白合成，改善蛋白質(zhì)-能量代謝。早期腸內(nèi)營養(yǎng)配合強化蛋白質(zhì)攝入患者脫機時RSB 明顯優(yōu)于對照組，而脫機后2h 觀察組患者PaCO2明顯低于對照組，這提示早期強化蛋白質(zhì)攝入治療可能可以改善COPD 有創(chuàng)機械通氣患者撤機時呼吸肌收縮力，降低撤機后CO2潴留；本研究并未發(fā)現(xiàn)早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療可以減少COPD 機械通氣患者機械通氣時長，這與已發(fā)表的研究結(jié)論相左[14]，可能與本研究納入相關(guān)病例數(shù)較少及研究方法異質(zhì)性存在相關(guān)性。

總之，以蛋白質(zhì)為目標導向的營養(yǎng)支持治療可能可以改善COPD 機械通氣患者蛋白質(zhì)-能量代謝，改善脫機時及脫機后呼吸肌疲勞表現(xiàn)，并且強化蛋白質(zhì)攝入治療并未增加COPD 患者相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，具有一定的臨床意義。本研究還存在著一些不足之處：（1）缺少營養(yǎng)支持治療中所應(yīng)用制劑類型的相關(guān)資料，該數(shù)據(jù)可能為研究帶來一定的偏倚；（2）本項目尚為單中心歷史對照研究，存著著一些潛在偏倚，尚需要高質(zhì)量前瞻性研究驗證；（3）本研究主要涉及的評價指標以功能性指標為主，尚缺乏影像學指標進行佐證，仍值得一步研究驗證。