保留盆腔自主神經(jīng)廣泛性子宮切除術(shù)治療83例宮頸癌患者的效果及對膀胱功能的影響

青海省紅十字醫(yī)院（810000）白雪 劉玉嵚 蘇桂芳

宮頸癌（cervical cancer）是婦科常見生殖器官惡性腫瘤，HPV感染、多性伴、初產(chǎn)年齡小、多孕多產(chǎn)、單純皰疹病毒II型或滴蟲等感染及吸煙等均可導(dǎo)致宮頸癌疾病的發(fā)生[1]。近年來，隨著人類生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的改變、環(huán)境的影響等，宮頸癌發(fā)病率逐年增高，且年輕化趨勢明顯[2]。宮頸癌患者早期多無明顯臨床癥狀，隨著疾病發(fā)展，可出現(xiàn)陰道流血及滴液等癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[3]。

宮頸癌的臨床治療以“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”為主要原則，手術(shù)治療為主要治療方式[4]。傳統(tǒng)廣泛性子宮切除術(shù)（radical hysterectomy，RH）作為常用術(shù)式被廣泛應(yīng)用于宮頸癌的手術(shù)治療，有效清除病灶組織，效果良好[5]。但是，該術(shù)式易損傷盆腔自主神經(jīng)，50%的患者術(shù)后可能出現(xiàn)膀胱功能障礙，影響患者術(shù)后生活質(zhì)量，手術(shù)存在局限性[6]。因此，有效保留宮頸癌患者的盆腔自主神經(jīng)，成為臨床手術(shù)研究的重點(diǎn)內(nèi)容，保留盆腔自主神經(jīng)廣泛性子宮切除術(shù)（nerve-sparing radical hysterectomy，NSRH）應(yīng)用而生[7]。我院于2015年6月～2020年6月共收治宮頸癌患者83例，采用NSRH進(jìn)行治療，旨在為此類患者的臨床手術(shù)治療提供科學(xué)理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選自2015年6月～2020年6月于我院就診的83例宮頸癌患者，所有患者采用隨機(jī)數(shù)字法按1∶1比例隨機(jī)分為觀察組（n=42）與對照組（n=41）。觀察組，年齡32～59歲，平均（42.17±4.68）歲；體質(zhì)量指數(shù)19.81～27.03kg/m2，平均（23.75±1.94）kg/m2；病理分型：鱗癌35例、腺癌7例；腫瘤分期：ⅠB1期19例，ⅠB2期8例，ⅡA期15例。對照組，年齡29～58歲，平均（41.89±4.74）歲；體質(zhì)量指數(shù)19.69～27.12kg/m2，平均（23.68±2.05）kg/m2；病理分型：鱗癌36例、腺癌5例；腫瘤分期：ⅠB1期20例，ⅠB2期6例，ⅡA期15例。兩組患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)、病理分型和腫瘤分期均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性（P>0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合宮頸癌的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，并通過病理學(xué)活檢確診；②宮頸癌分期為ⅠB1期、ⅠB2期、ⅡA期患者；③年齡<60歲；④本研究獲得我院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前接受放療或化療等抗腫瘤藥物治療者；②合并膀胱功能障礙或其他泌尿生殖系統(tǒng)疾病者；③盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；④凝血功能障礙或合并其他惡性腫瘤者；⑤嚴(yán)重腦、肺、肝、腎功能障礙者；⑥精神功能異常者。

1.3 手術(shù)方法 觀察組給予保留盆腔自主神經(jīng)廣泛性子宮切除術(shù)：切開患者膀胱側(cè)窩，分離子宮周邊組織；切斷宮頸韌帶淺層的同時(shí)，分離保留外側(cè)腹下神經(jīng)。游離輸尿管道時(shí)，沿輸尿管隧道上方分離保留外側(cè)腹下神經(jīng)叢。切斷子宮主韌帶，將內(nèi)側(cè)及下方神經(jīng)纖維推至盆腔壁方向，分離盆腔壁后切斷，注意保留膀胱頸部神經(jīng)纖維。對照組給予傳統(tǒng)廣泛性子宮切除術(shù)：切開患者膀胱側(cè)窩，分離子宮周邊組織；距宮頸3cm處切斷子宮主韌帶，徹底切除結(jié)締組織，陰道切除4cm。所有患者術(shù)后常規(guī)抗感染治療，留置導(dǎo)尿管；術(shù)后7d試拔尿管，若殘余尿量>50ml，重置尿管。

1.4 觀察指標(biāo) ①觀察比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中并發(fā)癥、術(shù)后并發(fā)癥、宮旁切除長度、陰道切除長度及淋巴結(jié)切除數(shù)目等手術(shù)情況。②所有患者隨訪3個(gè)月，觀察比較兩組患者保留尿管時(shí)間及術(shù)后排尿障礙、腹壓排尿、尿潴留、尿失禁等膀胱功能障礙發(fā)生情況。③采用尿失禁生活質(zhì)量量表（incontinence quality of life scale，I-QOL），觀察比較兩組患者手術(shù)前后的生活質(zhì)量評分，滿分110分，得分越高表明生活質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS20.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級資料比較采用Mann-Whitney Test檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 觀察組手術(shù)時(shí)間長于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.197，P=0.002）；兩組患者的其余各項(xiàng)手術(shù)參數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見附表。觀察組術(shù)后出現(xiàn)輸尿管陰道瘺2例，淋巴囊腫1例，盆腔感染1例；而對照組術(shù)后出現(xiàn)輸尿管陰道瘺1例，淋巴囊腫2例，盆腔感染2例，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

附表 兩組手術(shù)情況比較

2.2 兩組術(shù)后膀胱功能比較 觀察組術(shù)后保留尿管時(shí)間明顯為（10.03±3.48）d，低于對照組的（15.25±5.21）d，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-3.303，P=0.002）。觀察組術(shù)后出現(xiàn)膀胱功能障礙的比例為7.32%，顯著低于對照組的24.39%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.672，P=0.031）。

2.3 兩組生活質(zhì)量評分比較 治療前，觀察組于對照組患者生活質(zhì)量評分比較，（62.78±7.45）VS（63.59±8.04），無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。治療后，兩組生活質(zhì)量評分升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；且觀察組的（85.23±10.66）分顯著優(yōu)于對照組的（76.94±9.71）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.705，P=0.000）。

3 討論

宮頸癌作為臨床常見婦科惡性腫瘤性疾病，其患病率僅次于乳腺癌；好發(fā)年齡為30～36歲，且呈不斷上升趨勢，嚴(yán)重威脅女性患者生命健康安全[9]。高危型人乳頭瘤病毒持續(xù)感染是宮頸癌發(fā)生的主要因素，確診患者多伴有人乳頭瘤病毒感染[10]。近年來，隨著宮頸細(xì)胞學(xué)篩查的普遍應(yīng)用及HPV疫苗的投入使用，宮頸癌和癌前病變的早期檢出率及治療率明顯提高。

宮頸癌的手術(shù)治療，以廣泛性子宮切除術(shù)為主要術(shù)式，有效清除病灶組織及區(qū)域淋巴結(jié)；但傳統(tǒng)廣泛性子宮切除術(shù)切除范圍廣泛，創(chuàng)傷性較大，術(shù)后容易導(dǎo)致盆腔神經(jīng)叢損傷、輸尿管損傷、出血及感染等并發(fā)癥狀，術(shù)后膀胱功能障礙發(fā)生率較高，影響患者生活質(zhì)量[11]。因此，在保證手術(shù)效果的同時(shí)，如何有效保留盆腔自主神經(jīng)，尋找更為有效的術(shù)式，減少術(shù)后并發(fā)癥，成為臨床研究的重點(diǎn)內(nèi)容[12]。

本研究采用保留盆腔自主神經(jīng)廣泛性子宮切除術(shù)治療宮頸癌患者，切除病灶組織的同時(shí)最大限度保護(hù)盆腔神經(jīng)叢，膀胱功能損傷減少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率下降[13]。有數(shù)據(jù)顯示，保留盆腔自主神經(jīng)廣泛性子宮切除術(shù)在降低膀胱功能障礙發(fā)生率的同時(shí)，并不影響疾病復(fù)發(fā)及生存率[14]。該手術(shù)成功的關(guān)鍵在于，正確識別并準(zhǔn)確分離盆腔自主神經(jīng)，需要操作手術(shù)者熟練掌握盆腔自主神經(jīng)的行走路線，對術(shù)者手術(shù)水平具有很高要求[15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間高于對照組，是因?yàn)楸Ａ襞枨蛔灾魃窠?jīng)廣泛性子宮切除術(shù)需要手術(shù)醫(yī)生具有非常高的手術(shù)操作水平，對盆腔神經(jīng)叢進(jìn)行精細(xì)分離，進(jìn)而延長了手術(shù)時(shí)間。兩組患者其他手術(shù)情況比較未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與夏歡[16]等研究結(jié)果基本相符，提示兩種術(shù)式治療宮頸癌效果相當(dāng)，手術(shù)切除范圍充分，都可以有效切除腫瘤組織。盆腔自主神經(jīng)損傷是術(shù)后出現(xiàn)膀胱功能障礙的主要因素，觀察組術(shù)后保留尿管時(shí)間及出現(xiàn)膀胱功能障礙的比例均明顯低于對照組，提示就膀胱功能方面來講，該術(shù)式優(yōu)勢明顯，可有效保護(hù)盆腔神經(jīng)，減少盆腔神經(jīng)損傷等術(shù)后創(chuàng)傷，進(jìn)而保證患者術(shù)后膀胱功能的及時(shí)恢復(fù)[17]，與黃興華[18]等的研究結(jié)果基本相符。觀察組生活質(zhì)量評分顯著優(yōu)于對照組，提示該術(shù)式在提高患者術(shù)后生活質(zhì)量等預(yù)后方面具有顯著優(yōu)勢。

總之，保留盆腔自主神經(jīng)廣泛性子宮切除術(shù)治療宮頸癌臨床療效顯著，可有效促進(jìn)患者術(shù)后膀胱功能恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量評分，安全性高，值得推廣應(yīng)用。