基于工時(shí)測(cè)定的我院腫瘤日間病房護(hù)理人力資源配置研究

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綿陽(yáng)市中心醫(yī)院,四川621000

護(hù)理人力資源是作為衛(wèi)生資源最關(guān)鍵也最具能動(dòng)性的衛(wèi)生資源之一,其配置是否合理將直接影響到護(hù)理質(zhì)量、病人安全、護(hù)理隊(duì)伍的穩(wěn)定性以及醫(yī)院的運(yùn)行效率。護(hù)理人力資源的合理配置和開(kāi)發(fā)利用是保證護(hù)理事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)[1]。日間化療是目前國(guó)際上一種比較通行的用以降低醫(yī)療費(fèi)用、提高醫(yī)療資源使用效率的做法,在美國(guó)、英國(guó)、澳大利亞、新加坡等發(fā)達(dá)國(guó)家廣泛開(kāi)展[2-3]。腫瘤日間化療是指腫瘤病人白天住院化療,晚上回家休息的化療模式,由于其有效縮短了住院時(shí)間并節(jié)省了住院費(fèi)用,已經(jīng)成為歐美國(guó)家最普遍的腫瘤化療模式[2-4]。我國(guó)日間化療診療模式雖起步較晚,但發(fā)展迅速,上海、福建、四川、重慶等地綜合醫(yī)院及專(zhuān)科醫(yī)院近幾年均陸續(xù)開(kāi)展[5]。腫瘤日間病房雖然其運(yùn)行模式已有報(bào)道[5-6],但其護(hù)理人力資源配置研究卻未發(fā)現(xiàn)有報(bào)道。依據(jù)病房護(hù)理工作量進(jìn)行護(hù)士人力配置是重要的護(hù)理人力資源管理方法,而對(duì)于護(hù)理工時(shí)進(jìn)行測(cè)定是衡量護(hù)理工作量常用的手段[7-8]。國(guó)內(nèi)很多同行對(duì)普通病房的護(hù)理工作量及人力配置進(jìn)行了研究[9-10],指出不同專(zhuān)科的護(hù)理工作量不同,應(yīng)根據(jù)專(zhuān)科性質(zhì)配置護(hù)理人力[11]。顯然,日間病房是無(wú)法套用普通病房的床護(hù)比,為探討基于不同工作內(nèi)涵的工作量的人力配置,本研究采用工時(shí)測(cè)定法對(duì)我院腫瘤日間病房的護(hù)理人力資源配置進(jìn)行了研究?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

以我院腫瘤日間病房為研究對(duì)象進(jìn)行研究,所有護(hù)理項(xiàng)目及數(shù)據(jù)均來(lái)源于我院腫瘤日間病房2017年實(shí)際運(yùn)行的護(hù)理項(xiàng)目及數(shù)據(jù)。我院腫瘤日間病房正式成立于2012年,是屬于腫瘤科病區(qū)內(nèi)的日間病房,有床位71張。2017年配置專(zhuān)職醫(yī)生5名,護(hù)士16名,建檔病人400余人。開(kāi)展的治療服務(wù)項(xiàng)目有針對(duì)腫瘤病人的化學(xué)治療、放射治療、癌痛治療、免疫治療、輸血治療、預(yù)約檢查等。病人3個(gè)月辦理1次出入院手續(xù),需要治療時(shí)入住治療,治療結(jié)束后居家休養(yǎng)。治療期間白天治療,夜間返家休息。如發(fā)生病情變化就近治療或來(lái)我院,因病情需要住院直接轉(zhuǎn)腫瘤科住院病房治療。

1.2 研究方法

1.2.1 確定測(cè)量項(xiàng)目

通過(guò)各層級(jí)護(hù)理人員書(shū)面提供、管理者觀(guān)察、醫(yī)院收費(fèi)信息系統(tǒng)提取、護(hù)士崗位說(shuō)明書(shū)、電話(huà)或現(xiàn)場(chǎng)咨詢(xún)臨床護(hù)理專(zhuān)家近年新增護(hù)理內(nèi)涵項(xiàng)目等方式,共收集到能利用醫(yī)院信息系統(tǒng)計(jì)算頻次的直接護(hù)理項(xiàng)目和不能通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)計(jì)算頻次的間接護(hù)理項(xiàng)目79項(xiàng)。其中,直接護(hù)理項(xiàng)目共 52 項(xiàng),包括基礎(chǔ)護(hù)理如生命體征測(cè)量及觀(guān)察、整理床單位等15項(xiàng)；觀(guān)察性護(hù)理如心電監(jiān)測(cè)、放化療治療及免疫治療不良反應(yīng)的觀(guān)察及報(bào)告單查看、觀(guān)察輸血不良反應(yīng)、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估跌倒(跌倒、自殺、營(yíng)養(yǎng))、疼痛評(píng)估及觀(guān)察等14項(xiàng)；治療性護(hù)理如化療預(yù)處理、化療藥配制、經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)及維護(hù)、鎮(zhèn)痛泵安置、化療泵安置、傷口換藥、靜脈輸血、靜脈輸液、采血、肌肉注射、發(fā)口服藥等14項(xiàng)；健康教育與指導(dǎo)包括入院宣教、放化療宣教、安全宣教、疼痛宣教、口服藥宣教、出院指導(dǎo)、肢體功能鍛煉、回答病人咨詢(xún)、病人病區(qū)就診秩序維護(hù)9項(xiàng)。間接護(hù)理項(xiàng)目27項(xiàng),包括費(fèi)用登記及錄入、物資維修及領(lǐng)取、醫(yī)院感染防控、交接班、書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄、醫(yī)囑核對(duì)以及發(fā)藥前、輸液前、輸血前準(zhǔn)備工作等。制作“測(cè)量項(xiàng)目觀(guān)察表”電子版Excel模板,內(nèi)容包括序號(hào)、項(xiàng)目名稱(chēng)、起止時(shí)間、每日操作頻次、操作者等。

1.2.2 培訓(xùn)觀(guān)察員

本研究采用觀(guān)察法[12],為盡量避免多人測(cè)量可能導(dǎo)致的方法及結(jié)果上的差異,因此,僅選定1名課題組成員擔(dān)任觀(guān)察員,完成測(cè)量項(xiàng)目的觀(guān)察記錄,觀(guān)察員為中級(jí)職稱(chēng)、日常工作責(zé)任心強(qiáng)。在進(jìn)行觀(guān)察記錄前對(duì)其進(jìn)行培訓(xùn),培訓(xùn)內(nèi)容包括課題研究目的、研究過(guò)程及方法、操作項(xiàng)目起止時(shí)間的界定、《測(cè)量項(xiàng)目觀(guān)察表》填寫(xiě)方法及注意事項(xiàng)、秒表的使用、特殊情況的匯報(bào)處理等。

1.2.3 測(cè)量項(xiàng)目工時(shí)

對(duì)觀(guān)察員考核過(guò)關(guān)后,觀(guān)察員正式進(jìn)入觀(guān)察測(cè)量階段。觀(guān)察測(cè)量覆蓋日間病房各個(gè)崗位,包括總務(wù)護(hù)士崗、辦公護(hù)士崗、責(zé)任護(hù)士崗、專(zhuān)責(zé)崗(非輸液病人的PICC置管及維護(hù)、靜脈采血及注射、化療藥配制等)。每個(gè)崗位根據(jù)科室集體推選出工作效率高、中、低的護(hù)士分別測(cè)量3個(gè)護(hù)士[13]。測(cè)量前進(jìn)行解釋說(shuō)明,取得受測(cè)護(hù)士配合,觀(guān)察期間持續(xù)、完整的測(cè)量受測(cè)護(hù)士的1個(gè)班次,并記錄過(guò)程中涉及的所有護(hù)理活動(dòng)及單項(xiàng)工時(shí)。根據(jù)觀(guān)察的實(shí)際情況準(zhǔn)確填寫(xiě)《測(cè)量項(xiàng)目觀(guān)察表》,遇到表中未列出的項(xiàng)目可根據(jù)實(shí)際情況補(bǔ)充記錄。整個(gè)觀(guān)察測(cè)量10 d完成,共計(jì)進(jìn)行了33人次的崗位項(xiàng)目測(cè)量。

1.2.4 護(hù)士人數(shù)計(jì)算方法

觀(guān)察結(jié)束后將10 d中所觀(guān)察到的每個(gè)項(xiàng)目的原始數(shù)據(jù)錄入Excel表,計(jì)算出單個(gè)項(xiàng)目的平均工時(shí)。通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)確定2017年全年直接護(hù)理項(xiàng)目的發(fā)生頻次,先計(jì)算單項(xiàng)護(hù)理全年總時(shí)數(shù),再將每個(gè)單項(xiàng)護(hù)理總時(shí)數(shù)相加得出全年直接護(hù)理項(xiàng)目總時(shí)數(shù)。間接護(hù)理項(xiàng)目總時(shí)數(shù)無(wú)法通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)提取,經(jīng)課題組討論,由本次研究得出的單項(xiàng)護(hù)理平均工時(shí)計(jì)算出每天所有間接護(hù)理項(xiàng)目的總時(shí)數(shù),再乘以365 d,得出全年間接護(hù)理項(xiàng)目發(fā)生的總時(shí)數(shù)。將全年直接護(hù)理項(xiàng)目總時(shí)數(shù)與全年間接護(hù)理項(xiàng)目總時(shí)數(shù)相加得出全年所有護(hù)理項(xiàng)目所需總工時(shí)數(shù),再除以365 d得出病房每日護(hù)理所需總時(shí)數(shù)約95 h。因此,病房所需護(hù)士數(shù)=(每日護(hù)理總時(shí)數(shù)/每名護(hù)士每天工作時(shí)間)×休息系數(shù)×機(jī)動(dòng)系數(shù)[14]。將每名護(hù)士每天工作時(shí)間設(shè)定為8 h；休息系數(shù)為1.5[14]。有研究提出,考慮到護(hù)理工作隨機(jī)性強(qiáng),一些護(hù)理工作難以統(tǒng)計(jì)投入時(shí)間,如臨床教學(xué)、參加培訓(xùn)、質(zhì)量控制、單位文化活動(dòng)等,提出將機(jī)動(dòng)系數(shù)設(shè)定為1.2[14],再加護(hù)理管理人員1名,得出我院腫瘤日間病房所需護(hù)士數(shù)=(95/8)×1.5×1.2+1≈22人。

1.2.5 計(jì)算護(hù)士配置比例

將每日來(lái)腫瘤日間病房診療并發(fā)生費(fèi)用的病人例數(shù)視為每日病人數(shù)(統(tǒng)計(jì)方法為1日之內(nèi)只要發(fā)生了費(fèi)用,無(wú)論費(fèi)用次數(shù)多少均視為1例),根據(jù)醫(yī)院信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)調(diào)取得出我院腫瘤日間病房全年發(fā)生費(fèi)用的病人例數(shù)為46 355例,再除以365 d,得出每日病人例數(shù)127例,最終得出我院腫瘤日間病房的“護(hù)士與病人配置比值”=病房所需護(hù)士人數(shù)/每日病人例數(shù)=22/127=0.17。

2 結(jié)果

2.1 收集到的直接護(hù)理和間接護(hù)理項(xiàng)目及所需時(shí)間

收集的直接護(hù)理項(xiàng)目所需時(shí)間共3 900 min，合65 h。詳見(jiàn)表1。收集到的間接護(hù)理項(xiàng)目所需時(shí)間共1 800 min,合30 h。詳見(jiàn)表2。

表1 收集到的直接護(hù)理項(xiàng)目及所需時(shí)間 單位：min

表2 收集到的間接護(hù)理項(xiàng)目及所需時(shí)間 單位：min

2.2 每日直接護(hù)理項(xiàng)目與間接護(hù)理項(xiàng)目時(shí)數(shù)及占比(見(jiàn)表3)

表3 每日直接護(hù)理項(xiàng)目與間接護(hù)理項(xiàng)目時(shí)數(shù)及占比

2.3 理論所需人數(shù)與實(shí)際配置人數(shù)比較(見(jiàn)表4)

表4 理論所需人數(shù)與實(shí)際配置人數(shù)比較

3 討論

3.1 我院腫瘤日間病房護(hù)理人力資源配置仍然不足

工時(shí)測(cè)定法指對(duì)完成某項(xiàng)衛(wèi)生服務(wù)工作全過(guò)程的每一環(huán)節(jié)必須進(jìn)行的程序和動(dòng)作所消耗時(shí)間進(jìn)行測(cè)定的方法[15]。本研究的研究對(duì)象是我院的腫瘤日間病房,由于收治的病人病情相對(duì)穩(wěn)定,生活基本可以自理,其診療內(nèi)容相對(duì)簡(jiǎn)單,護(hù)理記錄也僅在新入院時(shí)全面測(cè)評(píng)以及入院后有重要檢查及治療時(shí)完成記錄。因此,我院腫瘤日間病房病人與護(hù)理人力資源配置比例為1∶0.17,遠(yuǎn)低于普通病房1∶0.40的比例。但盡管如此,在2017年工作量的基礎(chǔ)上,實(shí)際配置護(hù)士?jī)H為16人,配置的比例僅為1∶0.13,仍然低于按照比例測(cè)算出應(yīng)配置的護(hù)士22人,護(hù)士仍缺編6人。在人力資源不足的情況下,護(hù)理人員只有通過(guò)不斷的加班進(jìn)行人力資源的彌補(bǔ),但長(zhǎng)期加班的結(jié)果,不但會(huì)影響護(hù)理人員的身心健康,也會(huì)導(dǎo)致護(hù)理質(zhì)量及安全水平下降[16]。另外，由于我院腫瘤日間的診療模式兼具了住院病人管理及門(mén)診病人管理的兩種屬性,病人居家期間的延續(xù)護(hù)理如不良反應(yīng)后續(xù)觀(guān)察、服藥情況、導(dǎo)管護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)監(jiān)管、血指標(biāo)監(jiān)測(cè)、安全管控等,也會(huì)因護(hù)理人力資源不足而無(wú)法較好的實(shí)施,勢(shì)必同樣會(huì)造成病人質(zhì)量及安全的隱憂(yōu)[17]。

3.2 我院腫瘤日間病房的護(hù)理人力資源配置需要根據(jù)每日病人數(shù)動(dòng)態(tài)調(diào)整

普通病房因?yàn)榇参粩?shù)固定,病人數(shù)相對(duì)穩(wěn)定,工作具有規(guī)律性,護(hù)理排班計(jì)劃性強(qiáng),往往一般可提前1月或1周安排班次,而我院腫瘤日間病房雖然病人建檔數(shù)較多,但并不代表是每日診療人數(shù),并且每日診療人數(shù)也是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的數(shù)據(jù)。因此,為保障每日人力資源合理使用不浪費(fèi),需要全年統(tǒng)籌使用護(hù)理人力資源,護(hù)士長(zhǎng)往往只能提前排出周班,在周班的基礎(chǔ)上還需要排出每日各班的“機(jī)動(dòng)值”1班、“機(jī)動(dòng)值”2班、“機(jī)動(dòng)休”1班、“機(jī)動(dòng)休”2班,當(dāng)每日某個(gè)單項(xiàng)工作“達(dá)到”或“降到”一定數(shù)量時(shí)即啟動(dòng)“機(jī)動(dòng)值”或“機(jī)動(dòng)休”。例如當(dāng)每日輸液數(shù)量人數(shù)達(dá)到60人時(shí),在原本4名責(zé)任護(hù)士的基礎(chǔ)上,會(huì)啟動(dòng)“機(jī)動(dòng)值”1班,當(dāng)輸液人數(shù)達(dá)到70人時(shí),會(huì)啟動(dòng)“機(jī)動(dòng)值”2班；反之，當(dāng)輸液人數(shù)降到40人或30人時(shí),也會(huì)相應(yīng)啟動(dòng)“機(jī)動(dòng)休”班次,其他崗位用同樣方法進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。同樣,動(dòng)態(tài)調(diào)整的方法也適用于護(hù)理部對(duì)腫瘤日間病房的人力資源增減[10],當(dāng)“年日均病人數(shù)”穩(wěn)定在一個(gè)較小的區(qū)間時(shí),護(hù)理人力資源配置可暫不調(diào)整,但當(dāng)病人例數(shù)大幅增加或減少時(shí),護(hù)理部理應(yīng)按照病人與護(hù)士1∶0.17的比例進(jìn)行護(hù)理人員的增減調(diào)整,以達(dá)到既合理使用人力資源又達(dá)到保障安全的目的。