基層醫(yī)院護士循證護理素質(zhì)的現(xiàn)狀及啟示

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1.川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院,四川637000；2.川北醫(yī)學院護理學院

循證護理(evidence-based nursing,EBN)是護理人員在計劃其護理活動過程中審慎地、明確地、明智地將科研結(jié)論與臨床經(jīng)驗以及病人愿望相結(jié)合,獲取證據(jù),作為臨床護理決策依據(jù)的過程[1]。因此,循證護理與以往經(jīng)驗護理不同,護士除了應具備豐富的臨床經(jīng)驗外,還必須找到現(xiàn)有的最佳證據(jù)并結(jié)合病人的意愿,讓臨床決策更具有科學性,這對護士的素質(zhì)和能力提出了更高的要求。臨床護理人員循證護理基本素質(zhì)的構(gòu)成要素包括循證態(tài)度、循證知識、循證行為和循證技能[2-5],是護理人員利用最新理論知識和臨床實踐最佳證據(jù)為個體病人進行循證護理的一種綜合能力?，F(xiàn)代社會需要提高護士的這種綜合能力,從而提高醫(yī)院技術(shù)水平,讓病人獲得更加精準的治療。

1 國內(nèi)外基層醫(yī)院護士循證護理素質(zhì)研究現(xiàn)狀

1.1 國外初級保健護士循證護理研究現(xiàn)狀

循證醫(yī)學是20世紀90年代初發(fā)展起來的一門新興交叉臨床醫(yī)學基礎(chǔ)學科[6],其學術(shù)思想、研究方法和研究成果對于指導政府的衛(wèi)生決策和醫(yī)學教育以及指導醫(yī)療人員的臨床實踐和臨床科研都有十分重要的意義。1991年加拿大McMster大學護理系的Albadicenso教授在循證醫(yī)學的基礎(chǔ)上提出了循證護理,其觀念迅速得到了普遍關(guān)注與研究。BritishJournalofCommunityHealthNursing創(chuàng)辦于1996年,為社區(qū)循證護理實踐提供證據(jù)資源支持[7]。1998年加拿大與英國共同創(chuàng)刊了EvidenceBasedNursing,以傳播循證護理研究成果,介紹循證護理實踐經(jīng)驗,探討循證護理實踐方法等[8-9]。國外對循證護理基本素質(zhì)研究[10-17]相對較早,研究起源于20世紀90年代,當時就已經(jīng)有研究者發(fā)現(xiàn)護士臨床工作的理論依據(jù)是建立在以往的經(jīng)驗之上,并不是依據(jù)可靠的科研成果[18],迄今為止國外對循證護理素質(zhì)研究相對成熟[19-26]。

有研究顯示，比利時初級衛(wèi)生保健護士循證護理基本素質(zhì)低,護士在工作中遇到問題時更加傾向于求助同事,而很少搜索數(shù)據(jù)庫的科研結(jié)論[27]。在西班牙,初級保健工作經(jīng)驗少的護士比工作年限長的護士循證護理素質(zhì)高,這與英國、美國的研究恰好相反,而具有管理職能的護士循證護理素質(zhì)明顯高于普通護士[28]。Gerrish等[29]在調(diào)查英國初級保健機構(gòu)護士循證護理素質(zhì)中發(fā)現(xiàn),擁有碩士學歷的高級實踐護士對自己實施循證護理更有信心,并且認為自己是這一領(lǐng)域的勝任者或?qū)＜?其中2/3的高級實踐護士能夠熟練檢索證據(jù)和文獻,但是只有不到一半高級實踐護士掌握了評價文獻質(zhì)量和評估證據(jù)的適用性的技能。Pereira等[30]調(diào)查瑞士社區(qū)護士發(fā)現(xiàn)，他們很少系統(tǒng)地實施循證護理實踐,但是對循證護理秉持積極態(tài)度,他們相信循證實踐對臨床護理工作有很大的價值,這與國外大量研究結(jié)果[22,31-37]一致,但是仍有近1/3的受訪者此前從未聽過循證護理,這一數(shù)字高于歐洲以往的研究[38-39]。研究者建議制定周全的培訓方案,為實施循證護理創(chuàng)造適宜的氛圍,同時,相關(guān)管理部門也采取相應措施進行積極干預,最終為護士在臨床工作中應用循證護理提供動力。而臨床護士對于循證護理知識的培訓需求高,希望獲得循證護理基本理論以及在臨床工作中實施循證護理的方法[40-42]。

1.2 國內(nèi)基層醫(yī)院護士循證護理素質(zhì)研究現(xiàn)狀

1996年李幼平教授創(chuàng)辦了中國循證醫(yī)學中心,把循證醫(yī)學的先進思想傳入我國,同時也帶動了循證護理的發(fā)展[43]。華西醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院1999年和2000年對全院護士進行了循證思想的普及培訓,使全院護士對循證醫(yī)學和護理思想有了初步認識。國內(nèi)循證護理基本素質(zhì)研究起步較晚,且多集中于三級甲等綜合醫(yī)院護士、高校護理本科學生[44-47]。隨著循證護理的發(fā)展和基層醫(yī)療技術(shù)設(shè)施的進步,國內(nèi)學者逐漸對基層醫(yī)院護士循證護理的知識、態(tài)度、實踐能力等素質(zhì)進行了探索，在基層醫(yī)院,從事護理工作的人員多為中專學歷,經(jīng)驗式、直覺式護理仍占主導地位[48],缺乏循證護理知識和能力。李夢等[49]對廣東省某二級甲等醫(yī)院420名護士循證護理基本素質(zhì)進行調(diào)查,基層醫(yī)院護士循證護理基本素質(zhì)較低,學歷和職稱是影響循證護理素質(zhì)的重要因素。李瑩等[50]調(diào)查發(fā)現(xiàn),基層醫(yī)院醫(yī)護人員對循證醫(yī)學認識不足、自覺學習性差；由于基層醫(yī)院護理人力資源緊張、人員配備不足、護理工作繁忙,外出參觀學習、學術(shù)交流、深造的機會少,對接觸新事物的機會相應減少。岳峰等[51]的研究顯示,僅有29.2%的臨床護理人員學習過有關(guān)循證護理內(nèi)容,55.9%的護理人員認為非常需要進行連續(xù)的、系統(tǒng)的循證護理專題培訓,工作年限長,職稱、職務高的護理人員對循證護理相關(guān)培訓的需求更大。邵麗斌[52]將循證理念應用于指導基層醫(yī)院護理行政管理、教學管理、臨床工作管理中,使護士整體業(yè)務水平、護理質(zhì)量以及病人對護理工作滿意度明顯提高,進而使醫(yī)院持續(xù)、良好地發(fā)展。

總的來說,國外循證護理的研究與發(fā)展較國內(nèi)成熟,護理決策科學,病人滿意度高,但是對于基層醫(yī)院護士的循證護理基本素質(zhì)研究較少[53]。國內(nèi)研究大多集中在北京、上海、廣州的三級甲等綜合醫(yī)院,對護士循證實踐或知信行等方面進行研究,已有基層醫(yī)院的研究也主要集中在沿海發(fā)達地區(qū),全面性、深入度不夠,存在著明顯的地域差異,西部地區(qū)基層醫(yī)院的研究目前僅見于云南省[54-56]。

2 影響基層醫(yī)院護士循證護理素質(zhì)的因素

經(jīng)研究發(fā)現(xiàn),綜合性大醫(yī)院和基層醫(yī)院面臨著很多相同的阻礙,影響基層醫(yī)院護士循證護理素質(zhì)的因素并不單一,主要是未接受過循證實踐相關(guān)課程的培訓、缺乏時間、資源、組織、政府支持等多因素共同作用造成的結(jié)果。影響因素可以從個人層面、管理層面、社會層面等方面分析解釋。

2.1 人口學因素

有研究顯示,工作年限、職稱、年齡、學歷、職務、是否在編、研究數(shù)量等都能影響基層醫(yī)院護士循證護理素質(zhì)。我國基層醫(yī)院年資高的護士學歷水平大多為中專,在讀書期間沒有接受過系統(tǒng)的循證護理培訓,中專護士無法獲得文獻檢索、科研設(shè)計、科研評鑒、流行病學、統(tǒng)計學等方面的知識,缺乏信心、知識和技能，導致不能獨立進行循證護理實踐,也不能起到領(lǐng)頭作用。這與英國學者研究結(jié)果[57]一致,初級衛(wèi)生保健護士缺乏統(tǒng)計學及文獻檢索的能力,他們希望研究報告是簡單易懂并且可以立即使用。隨著職稱、學歷的增高,護士的求知欲望更強烈,受到培訓的機會更多,從而接觸到循證護理知識也更豐富[58],并且學歷和職稱也是影響護士循證護理素質(zhì)的主要因素。而西班牙和英國學者都發(fā)現(xiàn),基層醫(yī)院護士臨床經(jīng)驗時間越短,循證護理素質(zhì)反而越高,與其他國家的研究[59]恰巧相反,這可能和地域文化、醫(yī)院環(huán)境、大學教育經(jīng)歷有關(guān)。而英國則是希望在基層醫(yī)院進行循證護理實踐的護士具有碩士學位[42]。

2.2 組織文化和環(huán)境

包括護理人員架構(gòu)、同事關(guān)系以及護理團隊成員的人口學背景等因素以及復雜而潛在的相互作用。綜合醫(yī)院護士、領(lǐng)導者、其他專業(yè)的同事都支持實施循證護理,所以，綜合性大醫(yī)院護士循證護理參與度高于基層醫(yī)院護士[49]?；鶎俞t(yī)院科室領(lǐng)導循證素質(zhì)不高,對循證護理實踐重視不夠,故步自封,無法起到帶頭作用。信息檢索是循證實踐重要的步驟之一,但是基層醫(yī)院不能為醫(yī)護人員提供網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)、圖書館資源、技術(shù)支持,以致醫(yī)護人員獲取信息困難。雖然很多護士對循證護理表現(xiàn)出積極的態(tài)度,但是積極的態(tài)度與真正落實循證護理實踐還是有差距的。降低護士的職業(yè)倦怠和提高工作滿意度可以更好地實施循證護理。

2.3 時間

基層醫(yī)院人力資源缺乏,任務繁重,護士工作的首要目標是保證臨床任務完成,缺乏時間去閱讀研究文獻、尋找最佳證據(jù)解決問題、實施循證護理[60]。開展循證護理實踐犧牲了部分私人生活和家庭責任。

2.4 社會支持

衛(wèi)生部門沒有提供循證護理繼續(xù)教育的培訓課程和科研財政支持,基層醫(yī)院護士缺少外出學習、了解先進的技術(shù)和思想理念的機會。待遇低,護士對于科研積極度不高。病人對于基層醫(yī)院護士科研行為不理解,停留在護士只是打針輸液的職業(yè)思想階段,不配合基層醫(yī)院護士的詢問和調(diào)查?；鶎优c醫(yī)學高校距離遠,不能獲得科研專家的幫助和多學科合作,如統(tǒng)計學、流行病學、基礎(chǔ)研究、信息檢索等領(lǐng)域?qū)＜摇?/p>

3 提高基層醫(yī)院護士循證護理素質(zhì)的措施

3.1 開展循證護理課程

通過不同時間和形式的教育,如在線自學課程、資助項目的課程、期刊俱樂部討論班以及面授的研習班、互動教學與討論結(jié)合的研討班等。西班牙學者對護士進行簡短的循證護理基礎(chǔ)課程培訓,包括面授和網(wǎng)絡(luò)學習,面授培訓2次,每次2 h,內(nèi)容有循證醫(yī)學文獻檢索格式[patient(對象)、interventions(干預)、comparisons(對照)、outcomes(預后)即PICO]、編制臨床問題、初始研究和二次研究、數(shù)據(jù)庫和PubMed檢索方法,然后完成實際操作練習[61]；在線學習30 h,專門設(shè)計了一個學習平臺,提供學習文件和參考資料。研究結(jié)果顯示,開展循證護理課程培訓可提高護理人員的循證護理知識和技能,增加臨床循證實踐的信心[62]。王春青等[63]認為,開展循證護理相關(guān)培訓,應設(shè)計多元化培訓與考核方式的培訓方案；針對不同學歷、職務、循證護理培訓時間以及研究經(jīng)歷的護理人員,分層次、分階段地實施證據(jù)應用培訓。矯海蓮[64]研究發(fā)現(xiàn)，系統(tǒng)的循證護理教育可以提高護士的循證護理技能和知識水平。

3.2 培養(yǎng)臨床護理領(lǐng)導者的循證知識、技能

護士長的循證護理素質(zhì)水平影響著護士的循證知識、態(tài)度、技能,護士需要循證知識、技能扎實的領(lǐng)導,這些領(lǐng)導可以提供專業(yè)的氛圍,從而促進護士循證素質(zhì)和護理質(zhì)量的提高,保證護理安全[63]。英國學者將臨床護理領(lǐng)導力學習和行動過程(clinical nursing leadership learning and action process)模型作為理論依據(jù),建立由護士長、護理組長和博士生組成的循證護理監(jiān)督小組組織循證護理指導會議,這種模式主要是為了培養(yǎng)臨床護理領(lǐng)導的循證知識和技能。會議上介紹各種技術(shù)、工具、方法和框架,增強了參會者對執(zhí)行任務的信心。這種干預方法極大地提高了一線護士的循證護理素質(zhì)和護理服務質(zhì)量。

3.3 設(shè)立臨床圖書館管理員

在瑞士醫(yī)院圖書館管理員通常在醫(yī)院圖書館服務臺上為醫(yī)護工作者提供服務,主要是教育醫(yī)護人員如何進行文獻檢索。而臨床圖書館管理員則是由辦公桌內(nèi)咨詢轉(zhuǎn)向基于病房的參與,他們每天或每周1次或2次訪問病房,參與住院病歷討論、晨會、轉(zhuǎn)科甚至護士日常工作等[65]。這種協(xié)作模式可以提高護理人員對循證實踐的認識和證據(jù)使用[66]。

3.4 爭取行政支持

政府建立委員會專門承擔促進和協(xié)調(diào)的工作,以提高護士的循證護理能力[67-68]。護理研究委員會對循證實習計劃負有主要責任,護理質(zhì)量管理委員會對支持循證護理實踐也有輔助責任,所以部門和部門之間以及部門內(nèi)部的聯(lián)系是必不可少的。還可以與高校建立合作、舉辦循證護理案例比賽等措施。

4 啟示

基層醫(yī)院是我國衛(wèi)生事業(yè)體系的重要組成部分,護理在其中占據(jù)著重要的地位,護士循證護理能力的高低會影響基層醫(yī)院護理事業(yè)的發(fā)展。而國內(nèi)關(guān)于護士循證護理基本素質(zhì)、循證護理培訓需求的相關(guān)研究大多聚焦在北京、上海、廣州的三級綜合醫(yī)院的護士以及高校本科護生,對基層醫(yī)院的護士關(guān)注很少?，F(xiàn)代社會對所有護士循證護理基本素養(yǎng)的要求越來越高,但是基層醫(yī)院護士大部分學歷較低,在校期間基本未接受過循證護理的教育培訓。長期以來,都是以教科書和護理常規(guī)作為護理人員在臨床實踐中有章可循的依據(jù),但隨著醫(yī)療護理技術(shù)的迅速發(fā)展,原有的護理常規(guī)和教科書上的一些內(nèi)容有不可靠或已過時之處,護士必須具備批判性思維和循證思維；他們需要發(fā)現(xiàn)實際和潛在的健康問題,制訂計劃,預防或改善這些問題,最后評價護理結(jié)果[69]。在醫(yī)院和初級醫(yī)療保健環(huán)境框架中,驗證“實施基于證據(jù)的實踐”相關(guān)工具的可用性,可以幫助我們分析目前醫(yī)療護理手段的形勢,從而影響護理服務的效果[59]。而且,循證護理的開展,病人可以更多地了解自己的病情并參與醫(yī)療護理決策,而醫(yī)院則可據(jù)此實行全方位優(yōu)質(zhì)服務,真正體現(xiàn)“以病人為中心”的醫(yī)療護理目標,有助于提高醫(yī)療機構(gòu)的社會效益。當今醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展,廣大病人的消費觀也不斷改變,由原來的被動服務轉(zhuǎn)到參與醫(yī)療決策,病人要在醫(yī)院里消費得明明白白,促使廣大護理人員必須針對病人的實際問題進行科學性、規(guī)范化的研究,尋求一種合適的、最優(yōu)的護理措施,才能適應病人以及社會的需求。而作為護士，在執(zhí)行護理操作過程中也需要一個先進、科學、有效的實證指導常規(guī),以提高工作效率,確保醫(yī)療安全。所以，了解基層醫(yī)院護士循證護理基本素質(zhì)現(xiàn)狀，并分析影響因素,調(diào)查基層醫(yī)院護士循證護理知識與實踐培訓的需求及意愿,對于構(gòu)建基層醫(yī)院護士個性化循證護理繼續(xù)教育培訓方案尤為重要。