基于虛、瘀、毒理論構(gòu)建慢性筋骨疾病防治體系

鄺高艷　譚旭儀　盧敏　嚴(yán)可　龔志賢　鄺濤　吳泳蓉　盧芳國

〔摘要〕 慢性筋骨疾病是中老年人常見疾病。隨著我國人口老齡化趨勢不斷加劇以及慢性勞損的普遍存在，慢性筋骨疾病已成為影響中老年人群健康及生活質(zhì)量的重要因素，有效地防治慢性筋骨疾病成為重大的公共衛(wèi)生學(xué)問題。提煉慢性筋骨疾病共同的發(fā)病特點，闡述其相似的發(fā)病機制，有助于發(fā)揮中醫(yī)藥對其的防治作用。虛、瘀、毒是筋骨退變的重要病理基礎(chǔ)，防治的關(guān)鍵是“補虛、祛瘀、解毒、止痹痛”，在“異病同治”理論指導(dǎo)下，初步形成補腎活血，祛痹止痛的慢性筋骨疾病防治體系。

〔關(guān)鍵詞〕 慢性筋骨疾病;虛、瘀、毒病機;異病同治

〔中圖分類號〕R274? ? ? ? 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.02.007

〔Abstract〕 The chronic muscles and bones diseases are common diseases in the middle-aged and elderly people. With the increasing trend of population aging and the prevalence of chronic strain in our country， chronic muscles and bones diseases have become an important factor affecting the health and quality of life of the middle-aged and elderly people. Effective prevention and treatment of chronic muscles and bones diseases has become a major public health problem. Extracting the common characteristics of chronic muscles and bones diseases， and explaining its pathogenesis will help to play the role of traditional Chinese medicine in its prevention and treatment. Deficiency， blood stasis， toxicity are the important pathological basis of tendon and bone degeneration， the key prevention and treatment is "tonifying deficiency， dispelling blood stasis， detoxification， stopping arthralgia and pain"， and forms the academic viewpoint of tonifying kidney， activating blood circulation， removing arthralgia and relieving pain under the guidance of the theory of "treating different diseases with the same treatment".

〔Keywords〕 chronic muscles and bones diseases; pathogenesis of deficiency， blood stasis， toxicity; treating different diseases with the same treatment

慢性筋骨疾病是中老年人常見疾病，主要是由于人體自然退變，并因創(chuàng)傷、勞損、感受外邪、代謝障礙等因素，加速其退變造成骨與關(guān)節(jié)、骨骼肌、脊柱等部位筋骨動靜力平衡失調(diào)，出現(xiàn)全身和局部的疼痛、腫脹、麻木、肌肉萎縮、活動受限等癥狀、體征的綜合征，包括骨質(zhì)疏松癥、骨關(guān)節(jié)炎、腰椎退行性改變、跟痛癥等[1-3]。中醫(yī)稱之為“痹證”“骨痹”“痿證”等[4-6]。隨著我國社會人口老齡化及慢性勞損的增加，骨傷疾病譜發(fā)生了明顯的變化，“外傷性”轉(zhuǎn)向 “慢性、退變性”研究方向發(fā)展[7-8]，慢性筋骨疾病已成為影響中老年人群健康及生活質(zhì)量的重要因素，與之相關(guān)的醫(yī)療問題及醫(yī)療費用急劇增加，使得有效的治療與預(yù)防慢性筋骨疾病成為重大的公共衛(wèi)生學(xué)問題[9-10]。

中醫(yī)藥在治療慢性筋骨疾病方面歷史悠久，積累了豐富的經(jīng)驗，“簡、便、驗、廉”一直是中醫(yī)藥的優(yōu)勢及特色，隨著疾病譜的變化，中醫(yī)藥仍然能夠更廣泛而有效地運用于骨關(guān)節(jié)疾病的防治[11-12]。本課題組從二十世紀(jì)九十年代開展了中醫(yī)藥防治慢性筋骨疾病的臨床[13-14]及實驗研究[15-16]，初步證實了獨活寄生湯[17-18]、桃紅四物湯等中藥復(fù)方[19-20]、功能鍛煉[21]、中藥外敷[22]、體外沖擊波[23]等方法對膝骨關(guān)節(jié)炎、足腿痛、骨質(zhì)疏松癥等慢性筋骨疾病臨床療效肯定，下面從3個方面論述中醫(yī)藥對慢性筋骨疾病防治作用及思路，為提高臨床療效及推廣中醫(yī)特色療法提供一定的參考。

1 慢性筋骨疾病虛、瘀、毒致病的臨床表現(xiàn)

慢性勞損性疾病臨床上有虛可辨、有瘀可辨、有毒可辨、亦有虛、瘀、毒3種病機特點雜合出現(xiàn)[24-25]。臨床常見癥狀有腰膝酸軟、屈伸活動受限、怕冷、口干、舌淡苔白、脈沉細(xì)等本虛的表現(xiàn);也可見局部脹痛或刺痛，痛處固定，久行后疼痛加重，活動后疼減，舌質(zhì)黯淡，脈沉澀等瘀血痹阻的表現(xiàn);亦可見局部紅腫熱痛、腫脹，舌質(zhì)紅苔黃，脈弦緊等熱毒的表現(xiàn);此外還有陰雨天加重，關(guān)節(jié)不可屈伸，行走不利，下肢沉重，形寒肢冷，得熱痛減，遇寒痛增等外邪致勝的表現(xiàn)。故在臨床診治時，需辨別“虛”“瘀”“毒”的病因及相互關(guān)系，明確“虛”“瘀”“毒”偏頗與否，從而給予對應(yīng)治法。同時，從虛、瘀、毒論治慢性勞損性疾病體現(xiàn)了中醫(yī)治病求本，標(biāo)本兼顧的原則;前期研究表明從虛、瘀、毒論治具有較好的臨床療效[14]，可明顯改善患者癥狀，提高功能評分，減少關(guān)節(jié)液中炎性因子的表達(dá)[17-18]。因此，虛、瘀、毒理論對慢性勞損性疾病臨床選方用藥具有指導(dǎo)意義。

2 虛、瘀、毒病機科學(xué)內(nèi)涵

中醫(yī)藥對慢性筋骨疾病積累了豐富的經(jīng)驗。有學(xué)者提出慢性筋骨疾病建立多學(xué)科協(xié)作診療模式以及強化健康管理、預(yù)防“已病”、治“未病”[26-27]。施杞等[28-29]認(rèn)為慢性筋骨疾病應(yīng)注重將病變的靶點、圍靶點和整體證候特點相結(jié)合。這些思路充分彰顯了中醫(yī)骨傷科學(xué)的學(xué)術(shù)特色。目前中醫(yī)藥防治慢性筋骨疾病研究主要集中在中藥復(fù)方、中藥單體、針灸等單個中醫(yī)治療方法治療某個疾病，或者某個疾病的某個證型的研究，對骨關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松癥、腰椎退行性變的研究比較多[30-31]，但將幾種疾病進(jìn)行聯(lián)合研究比較少。因此，系統(tǒng)地研究慢性筋骨疾病具有重要的意義。

骨關(guān)節(jié)正常狀態(tài)下，肢體的運動，有賴于筋骨結(jié)構(gòu)的正常，功能的協(xié)調(diào)柔順，氣血的充足;隨著年齡的增長肝腎逐漸虧損，氣血流通不暢，筋骨退變出現(xiàn)協(xié)調(diào)失衡，從而出現(xiàn)全身和局部的疼痛、腫脹、活動受限等癥狀[2-3]。慢性骨關(guān)節(jié)疾病中“虛”指人體陰陽、氣血、津液精髓等正氣虧虛，主要與脾、肝、腎相關(guān)[32]。隨著年齡的增長，機體臟腑功能逐漸衰退，氣血津液的生成減少，氣血運行無力，關(guān)節(jié)局部失于濡養(yǎng)，從而產(chǎn)生血瘀的病理狀態(tài)，“因虛致瘀”[32]。瘀，既包括血液瘀滯不同的病理狀態(tài)，也包括血液停積而形成的病理產(chǎn)物。因跌打損傷，或長期慢性勞傷，血溢脈外便為瘀，留于筋骨關(guān)節(jié)，經(jīng)絡(luò)阻塞，骨骸肌肉失于濡養(yǎng)，而使關(guān)節(jié)疼痛，即外傷致瘀、致痹。若臟腑功能失調(diào)，津液代謝異常，痰濕內(nèi)聚，致使氣血凝澀不行，故可見膝關(guān)節(jié)局部常腫脹，關(guān)節(jié)積液，因痰致瘀，痰瘀互結(jié)[32]。毒邪包括外來邪氣和內(nèi)生毒邪氣。外毒即外來之風(fēng)、寒、濕等邪氣;外邪勝而為毒，侵襲膝關(guān)節(jié)骨骼筋脈，故膝骨關(guān)節(jié)炎患者常膝關(guān)節(jié)腫痛，遇寒痛增，下肢沉重，陰雨天加重，形寒肢冷[33]。內(nèi)毒因脾、肝、腎氣虛損等內(nèi)在因素，氣血化生不足，運行不暢，復(fù)外感風(fēng)寒濕邪等外毒，邪毒外襲，瘀血內(nèi)阻，內(nèi)外之邪毒，互結(jié)而為痹。因關(guān)節(jié)局部筋脈骨骸失于濡養(yǎng)，瘀血內(nèi)阻，局部微循環(huán)失衡，患者炎性因子等代謝產(chǎn)物，多呈上升表達(dá)。外邪勝而為毒，侵襲關(guān)節(jié)骨骼筋脈，遇寒痛增，下肢沉重，陰雨天加重，形寒肢冷。內(nèi)毒有別于外毒而言，系因臟腑虛損，氣血化生不足，運行不暢，血瘀久而成毒[33]?！耙蛱撝卤浴薄耙蝠鲋卤浴焙汀耙蚨局卤浴保餐M成了慢性骨關(guān)節(jié)疾病的虛、瘀、毒病機內(nèi)容，成為臨床上從“虛，瘀，毒”論治理論基礎(chǔ)[34-35]。虛、瘀、毒3種病機不是孤立存在的，而是相互緊密結(jié)合，本虛而標(biāo)實。疾病早期以氣滯血瘀實證為多見，中晚期變化也是由實證轉(zhuǎn)為虛實夾雜證的過程，隨著年齡的增大，關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)畸形的加重，人體常表現(xiàn)虛、瘀、毒之虛實兼夾的病機特點，尤其“虛”證表現(xiàn)較為突出，從而導(dǎo)致“虛、瘀、毒三邪互結(jié)”之痹證。

3 基于虛、瘀、毒理論防治慢性筋骨疾病的思路與方法

如何有效地治療與預(yù)防慢性筋骨疾病成為重大的公共衛(wèi)生學(xué)問題[7-9]。課題組緊密圍繞中醫(yī)骨傷科中慢性筋骨疾病特點，根據(jù)其相似的病因病機，提出虛、瘀、毒是筋骨退變共同的病機特點，采用“補虛、祛瘀、解毒、止痹痛”治療法，并由此形成了“補腎活血，祛痹止痛防治慢性筋骨疾病”學(xué)術(shù)觀點。

加味獨活寄生湯合劑以《備急千金要方》中的經(jīng)典治痹名方獨活寄生湯為基礎(chǔ)加味而來，為湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑，臨床治療關(guān)節(jié)疾病療效顯著，廣泛地應(yīng)用于骨關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松癥、腰椎間盤突出癥等慢性筋骨疾病，彰顯了中醫(yī)“異病同治”的獨特之處。此外課題組還運用針灸[36]、外展支具聯(lián)合小針刀[37-38]、中藥透藥及沖擊波等療法治療慢性骨關(guān)節(jié)疾病取得了良好的臨床療效。見圖1。課題組前期研究表明加味獨活寄生湯合劑、傷速康貼膏可降低患者關(guān)節(jié)液中白介素-1（interleukin-1， IL-1）、IL-6、腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor α，TNF-α）、NO水平[39-40];動物及細(xì)胞實驗結(jié)果表明：加味獨活寄生合劑能明顯緩解關(guān)節(jié)軟骨退變;減慢骨質(zhì)增生硬化，對膝骨關(guān)節(jié)炎肝腎虧虛證患者療效顯著，初步證實了中醫(yī)藥對骨關(guān)節(jié)疾病有肯定療效，其機制可能與抑制炎癥、調(diào)控Wnt信號通路等通路有關(guān)[17-18]。

在中西醫(yī)結(jié)合綜合防治思路指導(dǎo)下，采用中藥/中成藥、正骨理筋手法、針灸、推拿、導(dǎo)引、沖擊波治療、臭氧治療、小針刀、手術(shù)等多種手段，從慢性筋骨疾病局部用藥和全身整體出發(fā)，是防治慢性筋骨疾病的有效方法。見表1。

4 結(jié)語

綜上所述，慢性筋骨疾病具有相似的病因病機，課題組經(jīng)過多年的臨床實踐及實驗研究，提出虛、瘀、毒是筋骨退變的重要病理基礎(chǔ)，防治的關(guān)鍵是“補虛、祛瘀、解毒、止痹痛”，采用獨活寄生湯等中藥復(fù)方、功能鍛煉、中藥透藥、沖擊波等方法對膝骨關(guān)節(jié)炎、腰腿痛、骨質(zhì)疏松癥等慢性筋骨疾病臨床療效肯定，故提出基于“異病同治”理論研究中醫(yī)藥對慢性筋骨疾病防治學(xué)術(shù)觀點，在一定程度上豐富了虛、瘀、毒理論的內(nèi)涵，為臨床提高中醫(yī)藥防治慢性筋骨疾病的療效及推廣中醫(yī)特色治療提供一定的參考。而對于慢性筋骨疾病多途徑精準(zhǔn)地防治，篩選高效的具體治療方法，闡明內(nèi)在的科學(xué)內(nèi)涵，這些問題有待進(jìn)一步深入研究。

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