兒童會(huì)陰部、右大腿根部毀損傷伴骨盆骨折1例

莫建明，楊 淵，羅 愷，王天天，馮文宇，陳縣祥，林春博，李小峰

患兒，男，3歲3個(gè)月，于2018年12月14日不慎被重型叉車撞倒，后碾壓會(huì)陰部、肛周及右大腿根部，導(dǎo)致疼痛、出血伴下肢活動(dòng)受限，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查體：神志淡漠，脈率快，氣促，血壓10.0/6.7 kPa，無發(fā)熱和呼吸困難，髖部會(huì)陰區(qū)、左大腿根部皮膚廣泛撕脫，肛周皮膚缺損，腸管外露，可見活動(dòng)性出血。后立即送往陽江市人民醫(yī)院就診，骨盆X線片顯示：恥骨聯(lián)合分離、左側(cè)恥骨上支骨折并移位。急診在全身麻醉下行左腹股溝區(qū)傷口清創(chuàng)+肛周毀損傷探查清創(chuàng)術(shù)+陰囊清創(chuàng)術(shù)，術(shù)后給予抗生素、輸血、補(bǔ)充白蛋白等對癥支持治療。術(shù)后患兒家屬為求進(jìn)一步治療，于2018年12月16日轉(zhuǎn)至廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科就診，急診以開放會(huì)陰損傷收入PICU治療。查體：患兒精神差，高熱，最高體溫40 ℃，左大腿根部皮膚擦傷，會(huì)陰部及右大腿根部皮膚潰爛，肛周缺損，腸管外露，留置導(dǎo)尿管和肛周引流管(見圖1A)。引流出少量血性液，雙下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，雙下肢無活動(dòng)，無明顯水腫。血常規(guī)顯示血象正常，但有中度貧血。骨盆X線、CT檢查顯示兩側(cè)恥骨多發(fā)骨折，左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)脫位，盆腔積氣積液，直腸損傷(見圖1B、C)。根據(jù)臨床表現(xiàn)、體格檢查及影像學(xué)表現(xiàn)診斷為：① 膿毒癥；② 會(huì)陰部、腹股溝挫裂傷并感染；③ 開放骨盆骨折(兩側(cè)恥骨骨折)；④ 左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)脫位；⑤ 直腸損傷；⑥ 全身多處擦傷；⑦ 肺炎；⑧ 中度貧血；⑨ 電解質(zhì)紊亂(低鉀、低鈉)。入院后給予美羅培南抗感染治療，輔以護(hù)肝、護(hù)胃、營養(yǎng)心肌、止血、補(bǔ)液等對癥支持治療。排除手術(shù)禁忌證后，2018年12月18日在全身麻醉下，骨科行骨盆開放骨折清創(chuàng)+外固定架固定+骶髂關(guān)節(jié)固定術(shù)(見圖1D)，小兒外科行乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)+會(huì)陰部清創(chuàng)術(shù)+肛門成形術(shù)+筋膜組織瓣成形術(shù)。術(shù)后予美羅培南+頭孢哌酮+舒巴坦鈉加強(qiáng)抗感染治療，同時(shí)予止血、補(bǔ)液和營養(yǎng)支持等對癥支持治療。術(shù)后因會(huì)陰部及右側(cè)大腿根部創(chuàng)面愈合不良，于2018年12月25日轉(zhuǎn)至燒傷整形外科治療，分別于2018年12月28日和2019年1月11日在全身麻醉下行創(chuàng)面慢性潰瘍清創(chuàng)術(shù)、創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)+植皮術(shù)。2019年3月7日門診攝骨盆X線片復(fù)查，顯示骨折斷端對位、對線可，骨折線模糊，左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)對應(yīng)關(guān)系可(見圖1E)。2019年3月11日在局部麻醉下行骨盆骨折外固定裝置取出術(shù)，術(shù)后第2天攝骨盆X線片復(fù)查，顯示右側(cè)恥骨上、下支及左側(cè)恥骨上支骨折線模糊(見圖1F)。術(shù)后9個(gè)月隨訪顯示下肢活動(dòng)可，會(huì)陰部及大腿根部創(chuàng)面愈合可。

圖1 患兒，男，3歲3個(gè)月，會(huì)陰部、右大腿根部毀損傷伴骨盆骨折 A.碾壓傷后第2天大體外觀，顯示會(huì)陰部及右大腿根部皮膚潰爛，肛周缺損，腸管外露，左大腿根部皮膚擦傷；B、C.碾壓傷后第2天骨盆X線片及CT三維重建，顯示右側(cè)恥骨上、下支及左側(cè)恥骨上支骨折，左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)分離；D.行骨盆開放骨折清創(chuàng)+外固定架固定+骶髂關(guān)節(jié)固定術(shù)術(shù)中大體外觀；E.術(shù)后第11周骨盆X線片，顯示外固定架固定在位，部分骨折端模糊，左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)對應(yīng)關(guān)系可；F.外固定架拆除術(shù)后第2天骨盆X線片，顯示右側(cè)恥骨上、下支及左側(cè)恥骨上支骨折線模糊