髂臼成形骨盆截骨術(shù)治療幼兒發(fā)育性髖脫位的療效

王慶雷

幼兒發(fā)育性髖脫位(DDH)主要癥狀為股骨頭、髖臼以及髖關節(jié)周圍軟組織較早出現(xiàn)骨關節(jié)炎,并發(fā)展為結(jié)構(gòu)性病理改變導致異常畸形。因我國新生兒篩查還未普及，初期DDH很少被發(fā)現(xiàn)，導致患兒錯過最佳的治療時機而發(fā)生關節(jié)軟骨退行性變化甚至局灶性壞死。治療DDH的原則是保障股骨頭血供的同時有效恢復并維持股骨頭與髖臼的正常解剖結(jié)構(gòu)，以促進患兒髖關節(jié)功能恢復。2013年1月～2017年5月，我科采用髂臼成形(Pemberton)骨盆截骨術(shù)治療54例DDH患兒，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組54例(60髖)，男30例(32髖)，女24例(28髖)，年齡1～10(4.35±0.55)歲。左側(cè)28例，右側(cè)20例，雙側(cè)6例。Tonnis分級：Ⅱ級12髖，Ⅲ級17髖，Ⅳ級31髖。病程3個月～9年。

1.2 術(shù)前準備完善相關檢查，行髖關節(jié)CT+三維重建，采用Trauma CAD軟件測量相關髖關節(jié)解剖結(jié)構(gòu)參數(shù)。

1.3 手術(shù)方法全身麻醉或硬膜外麻醉?；純貉雠P位，手術(shù)側(cè)傾斜30°，墊高患髖。采用Smith-Peterson切口，從髂嵴中點做長8～10 cm切口，分離保護股外側(cè)皮神經(jīng)，充分暴露髂骨前1/3、坐骨大切跡。沿股直肌與闊筋膜張肌間隙進入，分離切斷股直肌直頭，脫位高者切斷縫匠肌，剝離臀肌及闊筋膜張肌，松解髂腰肌腱，顯露關節(jié)囊。同時暴露髂骨外板至髖臼上緣，以骨刀自外向內(nèi)截骨，翻轉(zhuǎn)骨骺后剝離髂骨內(nèi)板。切斷股直肌直頭及斜頭，注意保護旋股外動、靜脈，切斷髂腰肌，沿髖臼外側(cè)斜行切開關節(jié)囊，清理阻礙復位的組織后試行復位。取髖關節(jié)外側(cè)切口，顯露股骨上段，根據(jù)需要行股骨短縮、外旋、內(nèi)翻截骨，克氏針沿垂直股骨頸方向置入，糾正術(shù)前外旋及內(nèi)翻的前傾角與頸干角，根據(jù)股骨頭復位至真臼內(nèi)雙下肢等長的原則糾正前傾角，股骨截骨兩斷端采用鋼板加壓固定。待前傾角及關節(jié)張力合適后，清除髖臼內(nèi)纖維結(jié)締組織，修整關節(jié)囊，縫合部分內(nèi)翻盂唇進行復位。在內(nèi)旋狀態(tài)下內(nèi)收髖關節(jié)，以內(nèi)旋度數(shù)作為股骨旋轉(zhuǎn)截骨的旋轉(zhuǎn)度數(shù)標準行股骨轉(zhuǎn)子下旋轉(zhuǎn)短縮截骨，固定截骨端。在關節(jié)囊上方0.5～1.0 cm處進行Pemberton骨盆截骨，鑿開髂骨外板骨皮質(zhì)，使翻轉(zhuǎn)骨瓣與真臼同心呈弧形截骨直至坐骨切跡。當骨刀進入髂骨外板后，平行真臼向Y形軟骨方向截骨，逐漸打入，邊鑿邊向真臼中心方向翻轉(zhuǎn)。自髂嵴處取2～3個楔形骨塊，將三角形全厚髂骨骨塊及股骨截骨骨塊修剪好后置入髖臼上方的截骨間隙，殘留截骨間隙繼續(xù)植骨，C臂機透視下確認固定、復位滿意。放置引流管，逐層縫合切口。

1.4 術(shù)后處理術(shù)后24 h引流量<5 ml時可拔除引流管。患兒2周后練習坐立，外展中立位石膏固定6～8周，拆除石膏后行雙下肢皮牽引4～5周，逐漸行床上關節(jié)功能鍛煉。若髖關節(jié)屈曲不佳可輔以下肢關節(jié)功能恢復器鍛煉，術(shù)后12周截骨端逐漸愈合后適當下床，開始部分負重練習。術(shù)后定期隨訪了解股骨截骨端骨性愈合情況，待功能恢復良好后移除股骨內(nèi)固定鋼板。

1.5 觀察指標與療效評價① 臨床隨訪結(jié)果。② 髖關節(jié)解剖結(jié)構(gòu)參數(shù)：骨性髖臼指數(shù)(AI)，髖臼深度，髖臼頂寬度，臼頭指數(shù)，中心邊緣角(CE角)，Reimers不穩(wěn)定指數(shù)。③ 末次隨訪時采用Mckay評估標準評價髖關節(jié)功能：優(yōu)——髖關節(jié)功能活動正常，無跛行，關節(jié)無痛，Trendelenburg征陰性；良——髖關節(jié)功能活動輕度受限，輕微跛行，關節(jié)無痛，Trendelenburg征陰性；可——髖關節(jié)功能活動顯著受限，顯著跛行，關節(jié)無痛，Trendelenburg征陽性；差——髖關節(jié)功能活動嚴重受限，嚴重跛行，關節(jié)疼痛，Trendelenburg征陽性。④ 末次隨訪時采用Severin標準評價髖關節(jié)形態(tài)和復位情況：優(yōu)——頭臼結(jié)構(gòu)正常，股骨頭呈圓形，CE角≥25°；良——頭臼輕度變形，股骨頭呈圓形，15°≤CE角<25°；可——頭臼發(fā)育不良，股骨頭不呈圓形，無半脫位，Shenton線間斷，10°≤CE角<15°；差——頭臼半脫位或全脫位，股骨頭不呈圓形，髖臼變淺, Shenton線間斷，CE角<10°。

2 結(jié)果

單側(cè)DDH患兒均獲得9個月隨訪；雙側(cè)DDH患兒先手術(shù)側(cè)獲15～18個月隨訪，后手術(shù)側(cè)獲9個月隨訪，兩側(cè)手術(shù)間隔時間6～9個月。

2.1 臨床隨訪結(jié)果術(shù)后3例發(fā)生滲液和淺表感染，經(jīng)2～3周對癥治療后癥狀消失。術(shù)后3個月，患兒股骨、髖臼截骨處均愈合，無重要血管神經(jīng)損傷、截骨處明顯感染等并發(fā)癥發(fā)生；1例髖關節(jié)外側(cè)異位骨化，6個月隨訪時發(fā)現(xiàn)已自行吸收；3例股骨頭壞死，未發(fā)生明顯的股骨髖臼撞擊征。末次隨訪時4例髖臼Y形軟骨已閉合，其中1例Y形軟骨早閉。

2.2 手術(shù)前后髖關節(jié)解剖結(jié)構(gòu)參數(shù)比較見表1。髖關節(jié)各解剖結(jié)構(gòu)參數(shù)術(shù)后6個月、末次隨訪時均較術(shù)前改善明顯(P<0.05)；與術(shù)后6個月相比，末次隨訪時AI和髖臼深度逐漸增大(P<0.05)，CE角、髖臼頂寬度和Reimers不穩(wěn)定指數(shù)逐漸減小(P<0.05),髖關節(jié)各解剖結(jié)構(gòu)參數(shù)已逐步接近同齡正常兒童。

2.3 末次隨訪時單側(cè)DDH患兒的雙側(cè)髖關節(jié)解剖結(jié)構(gòu)參數(shù)比較見表2。單側(cè)DDH患兒患側(cè)的髖臼頂寬度、臼頭指數(shù)均明顯高于健側(cè)(P<0.05)，AI、CE角、髖臼深度患側(cè)與健側(cè)比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.4 末次隨訪時髖關節(jié)功能和復位情況① 采用Mckay評估標準評價髖關節(jié)功能：優(yōu)36髖，良16髖，可5髖，差3髖，優(yōu)良率為86.67%。髖關節(jié)功能差的3髖均為單側(cè)DDH患兒，跛行嚴重，髖關節(jié)活動嚴重受限。② 采用Severin標準評價髖關節(jié)形態(tài)和復位情況：優(yōu)37髖，良13髖，可7髖，差3髖，優(yōu)良率為83.33%。髖關節(jié)形態(tài)和復位情況差的3髖均為頭臼半脫位，Shenton線間斷，CE角<10°。

2.5 典型病例見圖1、2。

表1 DDH患兒手術(shù)前后髖關節(jié)解剖結(jié)構(gòu)參數(shù)比較

表2 單側(cè)DDH患兒末次隨訪時雙側(cè)髖關節(jié)解剖結(jié)構(gòu)參數(shù)比較

圖1 患兒，女，5歲，左側(cè)DDH，行Pemberton骨盆截骨術(shù)治療 A. 術(shù)前X線片，顯示左側(cè)DDH，左側(cè)股骨頭向外上移位，左側(cè)髖臼發(fā)育淺平；B.術(shù)后X線片，顯示左髖關節(jié)已復位；C.術(shù)后9個月X線片，顯示左側(cè)股骨頭位置佳，截骨處已骨性愈合 圖2 患兒，女，8歲，雙側(cè)DDH，右側(cè)先行Pemberton骨盆截骨術(shù)治療 A.術(shù)前X線片，顯示雙側(cè)DDH，雙側(cè)股骨頭向外上移位，雙側(cè)髖臼發(fā)育淺平；B.術(shù)后X線片，顯示右髖關節(jié)已復位；C.術(shù)后9個月X線片，顯示右側(cè)股骨頭位置佳，截骨處已骨性愈合

3 討論

3.1 Pemberton骨盆截骨術(shù)的優(yōu)、缺點① 優(yōu)點：Pemberton骨盆截骨術(shù)采用截骨緊鄰髖臼提高髖臼深度從而重建包容股骨頭，不僅可以不破壞骨盆環(huán)的穩(wěn)定性，實現(xiàn)較小的創(chuàng)傷，還可以較大范圍矯正髖臼形狀及容積，有效糾正AI與髖臼的淺斜。② 缺點：因截骨位置較深，醫(yī)師需要熟練地操作骨刀以避免損傷Y形軟骨，同時Pemberton骨盆截骨術(shù)較大程度上改變了髖臼結(jié)構(gòu)，可能會發(fā)生過度覆蓋髖臼前緣而導致髖關節(jié)撞擊發(fā)生率增加[1-2]。

3.2 Y形軟骨與髖臼發(fā)育的關系髖臼側(cè)面中心部交匯形成的Y形軟骨作為生長板而發(fā)揮作用，是髖臼主要結(jié)構(gòu)正常發(fā)育的關鍵[3]。Y形軟骨通過雙向生長促使髖臼的寬度和高度增加，提示Y形軟骨與骨盆骨的生長緊密相關[3]。Y形軟骨受損將導致骺板早閉而發(fā)生小髖臼畸形，而未受損傷的半球狀髖臼軟骨不斷生長，導致髖臼與股骨頭緩慢向外側(cè)移位，使髖臼內(nèi)壁厚度增加，髖臼深度降低，繼而發(fā)生髖關節(jié)半脫位，使髖臼壓力增大，出現(xiàn)類先天性發(fā)育不良表現(xiàn)[4-5]。本研究末次隨訪時，4例患兒出現(xiàn)髖臼Y形軟骨已閉合，其中1例Y形軟骨早閉；采用Mckay評估標準評價髖關節(jié)功能的優(yōu)良率為86.67%，髖關節(jié)功能差的3髖均為單側(cè)DDH患兒，跛行嚴重，髖關節(jié)活動嚴重受限；采用Severin標準評價髖關節(jié)形態(tài)和復位情況的優(yōu)良率為83.33%，髖關節(jié)形態(tài)和復位情況差的3髖均為頭臼半脫位，Shenton線間斷，CE角<10°。結(jié)果說明Pemberton骨盆截骨術(shù)可以有效糾正DDH，修復髖關節(jié)功能。

3.3 本研究DDH患兒隨訪的療效Pemberton骨盆截骨術(shù)治療DDH患兒術(shù)后可能發(fā)生股骨頭缺血性壞死，主要原因是當行Pemberton骨盆截骨術(shù)向下翻轉(zhuǎn)髖臼頂部時，股骨頭動脈血供受過多的機械性壓力作用而發(fā)生缺血性壞死[6]。所以，一般可輔助股骨短縮截骨術(shù)降低股骨頭的壓力。本研究中，術(shù)后3例發(fā)生滲液和淺表感染，經(jīng)2～3周的對癥治療后癥狀消失。術(shù)后3個月，患兒股骨、髖臼截骨處均愈合，無重要血管神經(jīng)損傷、截骨處明顯感染等并發(fā)癥發(fā)生；1例髖關節(jié)外側(cè)異位骨化，6個月隨訪時發(fā)現(xiàn)已自行吸收；3例股骨頭壞死，未發(fā)生明顯的股骨髖臼撞擊征。結(jié)果顯示，手術(shù)糾正要給予合適的機械性壓力，并通過髂骨截骨加快血液循環(huán)使髖臼生長發(fā)育較健側(cè)明顯加快，以增加髖臼包容度，穩(wěn)固髖關節(jié)[7]。本研究中，術(shù)后6個月、末次隨訪時髖關節(jié)各解剖結(jié)構(gòu)參數(shù)均較術(shù)前明顯改善(P<0.05)；與術(shù)后6個月相比，末次隨訪時AI和髖臼深度逐漸增大(P<0.05)，CE角、髖臼頂寬度和Reimers不穩(wěn)定指數(shù)逐漸減小(P<0.05),髖關節(jié)各解剖結(jié)構(gòu)參數(shù)已逐步接近同齡正常兒童。末次隨訪時單側(cè)DDH患兒患側(cè)的髖臼頂寬度、臼頭指數(shù)均明顯高于健側(cè)(P<0.05)，AI、CE角、髖臼深度患側(cè)與健側(cè)比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

綜上所述，Pemberton骨盆截骨術(shù)可以有效地糾正DDH，修復髖關節(jié)功能，促進骨骺生長及患兒康復，效果顯著。本研究不足：隨訪時間較短，有待于5年以上的影像學隨訪資料來評估骨骼成熟情況以預測患兒的遠期預后。