兩種方法治療腰椎間盤突出癥的療效比較

謝建新，吳 冰，周明弟，王金鑫，歐陽偉，路 磊

腰椎間盤突出癥傳統(tǒng)的手術方法是腰椎后路開放式減壓手術。近年來隨著醫(yī)學科技的進步，微創(chuàng)外科不斷發(fā)展，內(nèi)窺鏡技術也不斷完善和進步。顯微內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(MED)和經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤切除術(PTED)成為治療腰椎間盤突出癥常用的方法。2016年1月～2018年9月，我科采用PTED和MED治療96例單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者，本研究比較兩種方法的臨床療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標準：① MRI檢查顯示單節(jié)段腰椎間盤突出，伴有或者不伴有腰疼，下肢感覺異常，直腿抬高試驗陽性，椎管沒有明顯變窄，椎間盤鈣化不嚴重；② 未出現(xiàn)腰椎滑脫、畸形、感染和不穩(wěn)等情況；③ 經(jīng)非手術治療4周無效，或者病程較短、癥狀嚴重；④ 自愿接受手術并愿意定期隨訪。共納入96例，按治療方法不同將患者分為兩組：① MED組：48例，男26例，女22例，年齡23～61(41.97±6.71)歲。突出節(jié)段： L3～42例，L4～523例，L5～S123例。病程2～6(3.1±1.3)年。② PTED組：48例，男25例，女23例，年齡25～61(42.82±7.31)歲。突出節(jié)段：L3～41例，L4～525例，L5～S122例。病程1～8(4.2±1.1)年。兩組術前一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 手術方法

1.2.1MED組 全身麻醉。患者俯臥位。C臂機透視定位病變節(jié)段體表投影，于棘突旁約1.5 cm插入導針，C臂機再次透視確認導針位于上位椎板下關節(jié)突下緣。以導針為中心做長約2 cm切口，沿導針逐級插入擴張管，安放并固定工作套管，調(diào)試光源、焦距及白平衡后安裝內(nèi)窺鏡。清理工作套管內(nèi)軟組織，止血，咬除上位椎板下緣及關節(jié)突內(nèi)側(cè)部分骨質(zhì)，突破黃韌帶，牽開硬膜囊，顯露突出物后，用髓核鉗將椎間盤組織緩慢拖出。探查神經(jīng)根及出血點，生理鹽水反復沖洗，拔出工作套管后，皮片引流，縫合切口。

1.2.2PTED組 患者俯臥位。C臂機透視定位體表穿刺點。1%利多卡因溶液10 ml逐層浸潤麻醉，插入穿刺針，C臂機正、側(cè)位透視穿刺針尖位于下位椎體的上關節(jié)突前下緣。沿穿刺針做長約1 cm切口，沿穿刺針逐級插入擴張管，安放并固定工作套管，安裝椎間孔鏡。用抓鉗將椎間盤組織緩慢拖出，探查神經(jīng)根及出血點，雙極射頻止血。生理鹽水反復沖洗，拔出工作套管后，皮片引流，縫合切口。

1.3 術后處理兩組術后均使用抗生素預防感染，時間≤24 h，并絕對臥床休息。術后24～48 h拔除皮片?；颊呔谛g后第2天開始腰背肌鍛煉和行直腿抬高，PTED組術后2～5 d、MED組術后14～21 d開始在腰圍的保護下下床活動。兩組術后3個月內(nèi)避免負重、彎腰等劇烈活動。

1.4 觀察指標與療效評價記錄手術時間、住院時間、住院費用和術后并發(fā)癥。手術前后采用疼痛VAS評分評價疼痛情況，術后3個月采用改良MacNab標準評價手術療效。

2 結(jié)果

患者均獲得6個月隨訪。

2.1 兩組手術情況比較見表1。手術時間和住院費用PTED組長(多)于MED組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。住院時間兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 兩組術后并發(fā)癥比較MED組未見復發(fā)情況;PTED組術后1例感到下肢疼痛，CT和MRI檢查證實為復發(fā)，經(jīng)腰椎后路融合內(nèi)固定手術治療后好轉(zhuǎn)。MED組1例痛覺過敏，1例術后腦脊液漏，經(jīng)非手術治療后恢復良好。PTED組2例痛覺過敏，治療后恢復良好。

2.3兩組臨床療效比較① VAS評分：兩組術后第1天較術前明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組術后第1天比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；見表2。② 術后3個月采用改良MacNab標準評價臨床療效：MED組優(yōu)38例，良4例，可6例，優(yōu)良率42/48(87.50%)；PTED組優(yōu)39例，良4例，可4例，差1例，優(yōu)良率43/48(89.58%);兩組優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.4 兩組典型病例見圖1～4。

表1 兩種手術情況比較

表2 兩組手術前后VAS評分比較[n=48,分，

圖1 患者，女,38歲，L5～S1椎間盤突出,采用MED治療 A.術前X線片，顯示L5～S1椎間隙變窄；B.術前MRI，顯示L5～S1節(jié)段椎間盤突出，突出椎間盤壓迫硬膜囊；C.術后3個月MRI，顯示L5～S1椎間盤摘除，硬膜囊受壓解除 圖2 患者，女,61歲，L4～5椎間盤突出,采用MED治療 A.術前X線片，顯示L4～5椎間隙變窄；B.術前MRI，顯示L4～5節(jié)段椎間盤突出，突出椎間盤壓迫硬膜囊；C.術后3個月 MRI，顯示L4～5椎間盤摘除，硬膜囊受壓解除 圖3 患者，男,45歲，L5～S1椎間盤突出,采用PTED治療 A.術前X線片，顯示L5～S1椎間隙變窄；B.術前MRI，顯示L5～S1節(jié)段椎間盤突出，突出椎間盤壓迫硬膜囊；C.術后3個月MRI，顯示L5～S1椎間盤摘除，硬膜囊受壓解除 圖4 患者，女,31歲，L4～5椎間盤突出,采用PTED治療 A.術前X線片，顯示L4～5椎間隙變窄；B.術前MRI，顯示L4～5節(jié)段腰椎間盤突出，突出椎間盤壓迫硬膜囊；C.術后3個月MRI，顯示L4～5椎間盤摘除，硬膜囊受壓解除

3 討論

本研究比較MED和PTED治療腰椎間盤突出癥的療效，認為兩種方法各有優(yōu)、缺點：① 住院費用：PTED組多于MED組，由于PTED術中需要昂貴的等離子刀頭，而MED不需要額外的醫(yī)療器械。② 住院時間：兩組住院時間相當。但隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，PTED的進一步成熟和完善，患者術后臥床時間會進一步縮短，目前患者術后2～5 d開始在腰圍保護下活動。而MED組需要更長時間的臥床休息，術后14～21 d才能在腰圍保護下逐漸下床活動，這可能導致部分患者出院時間延長。我們認為，隨著樣本量的進一步擴大，PTED術后住院時間會明顯比MED術后住院時間短。③ 術后并發(fā)癥：兩組術后并發(fā)癥相當。兩種微創(chuàng)技術均是通過管道和內(nèi)窺鏡系統(tǒng)摘除突出椎間盤，手術視野較傳統(tǒng)開窗手術小很多，但存在盲區(qū)。理論上兩種術式均有可能殘留髓核組織，或在術中出現(xiàn)醫(yī)源性損傷，造成復發(fā)、腦脊液漏、神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥。本研究中并發(fā)癥MED組2例、PTED組3例，其發(fā)生原因與上述分析相關。④ 手術時間：MED組短于PTED組。MED的手術操作過程與傳統(tǒng)開窗手術有很多相似之處，故外科醫(yī)生的學習曲線更短。PTED則需要更長的學習曲線。我們認為，經(jīng)過學習曲線期之后，且隨著醫(yī)療技術的成熟[1-3]，PTED手術時間會進一步縮短。⑤ PTED比MED更微創(chuàng)。鄭國卿 等[4]研究發(fā)現(xiàn)，PTED治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥安全、有效，對患者創(chuàng)傷更小，對脊柱穩(wěn)定干擾更小，恢復速度更快。

綜上所述，MED和PTED治療腰椎間盤突出癥均有良好的效果。在臨床中對腰椎間盤突出癥患者施以何種手術方式時，可根據(jù)患者的病癥、經(jīng)濟狀況、意愿等綜合因素選擇手術方式。