K-ROD系統(tǒng)治療腰椎間盤突出伴相鄰節(jié)段退變的療效

程學(xué)良，曲 揚(yáng),董榮鵬，康明陽，趙建武

腰椎非融合技術(shù)基于腰椎融合術(shù)存在術(shù)后鄰椎退變[1]等并發(fā)癥而提出，主要包括椎間盤置換、棘突間動(dòng)態(tài)固定技術(shù)及椎弓根螺釘動(dòng)態(tài)內(nèi)固定術(shù)[2]。其中，椎弓根螺釘動(dòng)態(tài)內(nèi)固定術(shù)用于治療單節(jié)段腰椎間盤突出臨床療效良好[3-5]，但對(duì)于治療多節(jié)段椎間盤退變的中青年患者存在較大爭(zhēng)議[6-8]。2009年11月～2016年3月，我科采用K-ROD系統(tǒng)和單節(jié)段腰椎后路椎體間融合(PLIF)治療20例腰椎間盤突出伴相鄰節(jié)段退變中青年患者，本研究比較兩種治療方法的臨床療效，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡<55歲；② 單節(jié)段腰椎間盤突出，相鄰節(jié)段明顯退變；③ 突出節(jié)段椎間隙明顯降低；④ 腰椎間盤退變Pfirrmann分級(jí)為3級(jí)或以上；⑤ 臨床隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并風(fēng)濕、感染等脊柱疾病；② 有脊柱外傷、骨折；③ 內(nèi)固定已摘除。按手術(shù)方案的不同將患者分為觀察組(采用K-ROD系統(tǒng)治療，11例)和對(duì)照組(采用單節(jié)段PLIF治療，9例)。① 觀察組：男5例，女6例，年齡31～54(43.45±7.17)歲；體重指數(shù)19.1～25.6(22.66±2.51) kg/m2; 融合手術(shù)節(jié)段：L4～53例，L5～S18例；病程3個(gè)月～2年。② 對(duì)照組：男5例，女4例，年齡26～54(42.33±10.12)歲；體重指數(shù)18.0～24.4(21.17±2.51) kg/m2; 融合手術(shù)節(jié)段：L4～56例，L5～S13例；病程3個(gè)月～2年。兩組術(shù)前一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法全身麻醉下手術(shù)。患者俯臥位，墊高懸空腹部。以手術(shù)節(jié)段為中心，行后背正中切口，逐層顯露棘突、椎板、關(guān)節(jié)突。以人字嵴為參考點(diǎn)，常規(guī)置入椎弓根螺釘，C臂機(jī)透視下確認(rèn)椎弓根螺釘位置良好后，安裝連接桿和頂絲。非融合節(jié)段的連接桿觀察組采用彈性棒，對(duì)照組采用剛性棒。去除融合節(jié)段的椎板、黃韌帶，顯露硬膜囊，保護(hù)硬膜囊、神經(jīng)根，摘除椎間盤，刮勺刮除上下終板軟骨，椎間植入自體骨或同種異體人工骨。對(duì)照組沖洗后放置引流管2～3 d，縫合切口。觀察組繼續(xù)處理非融合節(jié)段，采用一側(cè)椎板開窗技術(shù)摘除黃韌帶和突出的髓核組織，探查神經(jīng)根通道，確定無張力、無壓迫后用生理鹽水沖洗，放置引流管1～3 d，逐層縫合切口。術(shù)后兩組均給予脫水、抗感染、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療。

1.3 觀察指標(biāo)與療效評(píng)價(jià)① 手術(shù)情況：手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量。② 臨床療效：采用腰、腿部疼痛VAS評(píng)分和功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)價(jià)。③ 影像學(xué)指標(biāo)：a)退變椎間盤節(jié)段椎間隙高度(H1)和椎間活動(dòng)度(ROM1);b)退變椎間盤上位相鄰節(jié)段椎間隙高度(H2)和椎間活動(dòng)度(ROM2);c) 鄰椎退變發(fā)生率:以椎間隙活動(dòng)度>11°或椎間隙高度丟失約20%作為椎間盤退變的判斷標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，觀察組隨訪時(shí)間34～53(44.55±6.52)個(gè)月，對(duì)照組隨訪時(shí)間31～54(40.22±9.26)個(gè)月。

2.1 兩組手術(shù)情況比較見表1。手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量觀察組明顯長(zhǎng)(多)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.2 兩組臨床療效比較見表2。① 術(shù)后1年：兩組各項(xiàng)指標(biāo)均明顯低于術(shù)前(P<0.05)；兩組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。② 末次隨訪：兩組各指標(biāo)明顯低于術(shù)前(P<0.05)；對(duì)照組各項(xiàng)指標(biāo)均明顯高于術(shù)后1年(P<0.05)；觀察組各項(xiàng)指標(biāo)均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，與術(shù)后1年比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組手術(shù)前后臨床療效比較

2.3 兩組影像學(xué)指標(biāo)比較見表3。

表3 兩組手術(shù)前后影像學(xué)指標(biāo)比較

2.3.1椎間隙高度變化 ① 術(shù)后1年時(shí)，兩組H1、H2均較術(shù)前降低(P<0.05)，兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。② 末次隨訪時(shí)，對(duì)照組H1和H2均較術(shù)前、術(shù)后1年明顯降低(P<0.05)；觀察組H1較術(shù)前、術(shù)后1年均明顯降低(P<0.05)，H2較術(shù)前明顯降低(P<0.05)，但與術(shù)后1年相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組間H1、H2比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3.2椎間活動(dòng)度變化① 術(shù)后1年時(shí)，觀察組ROM1較術(shù)前明顯降低(P<0.05)，ROM2較術(shù)前明顯增高(P<0.05)；對(duì)照組ROM1、ROM2均較術(shù)前明顯增高(P<0.05)；兩組間ROM1比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。② 末次隨訪時(shí)，觀察組ROM1較術(shù)前明顯降低(P<0.05)，ROM2較術(shù)前明顯增高(P<0.05)，但與術(shù)后1年比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對(duì)照組ROM1、ROM2均較術(shù)前明顯增高(P<0.05)，僅ROM1較術(shù)后1年明顯增大(P<0.05)；兩組間ROM1比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3.3鄰椎退變情況末次隨訪時(shí)，出現(xiàn)鄰椎退變觀察組1例、對(duì)照組7例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 兩組典型病例見圖1～4。

3 討論

3.1 K-ROD系統(tǒng)的特點(diǎn)融合與非融合技術(shù)結(jié)合的脊柱K-ROD系統(tǒng)能夠降低代償性的腰椎活動(dòng)度的增加[9]，改善脊柱應(yīng)力分布，理論上可降低術(shù)后發(fā)生相鄰節(jié)段不穩(wěn)和椎間盤退變的風(fēng)險(xiǎn)。但與單純?nèi)诤霞夹g(shù)相比，脊柱K-ROD系統(tǒng)的手術(shù)操作多處理了1個(gè)節(jié)段椎間盤，故在手術(shù)時(shí)間和出血量方面有所增加。本研究中，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量觀察組明顯長(zhǎng)(多)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.2 K-ROD系統(tǒng)治療腰椎椎間盤突出伴相鄰節(jié)段退變的臨床療效分析腰椎融合術(shù)后相鄰節(jié)段退變一般在術(shù)后2年以后表現(xiàn)出來[10]。本研究中，術(shù)后1年兩組臨床療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與文獻(xiàn)[11]報(bào)道相一致。末次隨訪時(shí)，腰部VAS評(píng)分觀察組低于對(duì)照組，考慮原因是觀察組椎間盤突出未融合節(jié)段的腰椎穩(wěn)定性較好，故腰椎失穩(wěn)導(dǎo)致的疼痛較少；腿部VAS評(píng)分觀察組也低于對(duì)照組,考慮原因是對(duì)照組退變更嚴(yán)重，椎間盤退變刺激神經(jīng)根或者突出椎間盤壓迫神經(jīng)根，導(dǎo)致了相應(yīng)的神經(jīng)放散性疼痛。

3.3 K-ROD系統(tǒng)治療腰椎椎間盤突出伴相鄰節(jié)段退變的影像學(xué)分析影像學(xué)上相鄰節(jié)段的退變是基于椎間隙高度和椎間活動(dòng)度計(jì)算而得，當(dāng)腰椎活動(dòng)度>11°或位移超過3 mm就認(rèn)為存在腰椎不穩(wěn)[12-13]。本研究中，術(shù)后兩組椎間隙均有所降低，說明術(shù)后相鄰椎間盤的退變?nèi)匀淮嬖?。觀察組H1進(jìn)一步丟失，這可能由于內(nèi)固定置入后一些非生理的應(yīng)力產(chǎn)生所致[14]，但其椎間隙高度丟失仍未達(dá)原椎間高度的20%，未造成椎體不穩(wěn)，同時(shí)因?yàn)橛袃?nèi)固定彈性棒的限制，進(jìn)一步保證了手術(shù)非融合節(jié)段的穩(wěn)定性。術(shù)后1年，ROM1兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，考慮因?yàn)橛^察組中的K-ROD系統(tǒng)能夠給予椎間3°～5°的活動(dòng)度[14]，對(duì)照組中相鄰節(jié)段需代償融合節(jié)段的活動(dòng)度。但這一組間差異并未在ROM2上表現(xiàn)出來，提示脊柱局部穩(wěn)定性尚可。末次隨訪時(shí)，觀察組1例發(fā)生鄰椎退變，這可能與K-ROD系統(tǒng)增加退變節(jié)段的上位節(jié)段的異?；顒?dòng)，或者與腰椎本身退變有關(guān)，因?yàn)槟挲g是鄰近節(jié)段退變的一個(gè)主要因素[15]。對(duì)照組7例發(fā)生鄰椎退變，這可能與椎間隙高度丟失有關(guān)，當(dāng)內(nèi)固定應(yīng)力遮擋導(dǎo)致脊柱縱向載荷增加，造成鄰近節(jié)段椎間盤壓力增大時(shí)，間隙高度易丟失[16]；或者腰椎脊柱融合術(shù)后，腰椎活動(dòng)度降低，患者不敢彎腰而保持長(zhǎng)時(shí)間直腰，腰椎前凸角變小，向平背畸形轉(zhuǎn)變，從而導(dǎo)致椎間盤壓力增大，間隙丟失。

圖1 患者，男，48歲，腰痛伴雙下肢麻木、疼痛2年余，右側(cè)為著，采用L4～5非融合、L5～S1融合的K-ROD系統(tǒng)治療 A、B.術(shù)前腰椎正、側(cè)位和過伸、過屈位X線片，顯示腰椎退變，無腰椎不穩(wěn)表現(xiàn)；C～E.術(shù)前MRI，分別為L(zhǎng)4～S1矢狀位、L4～5橫斷面、L5～S1橫斷面，顯示L4～S1節(jié)段椎間盤壓迫硬膜囊，L5～S1壓迫更為嚴(yán)重；F、G.術(shù)后1年腰椎正、側(cè)位和動(dòng)力位X線片，顯示腰椎術(shù)后改變，內(nèi)固定穩(wěn)妥，無腰椎不穩(wěn)表現(xiàn)；H、I.術(shù)后43個(gè)月腰椎正、側(cè)位和動(dòng)力位X線片，顯示內(nèi)固定穩(wěn)妥，無腰椎不穩(wěn)表現(xiàn) 圖2 患者，男，38歲,右下肢麻木疼痛2年，進(jìn)行性加重,采用L4～5非融合、L5～S1融合的K-ROD系統(tǒng)治療 A、B.術(shù)前腰椎正、側(cè)位和過伸、過屈位X線片，顯示腰椎退變，無腰椎不穩(wěn)表現(xiàn)；C～E.術(shù)前MRI，分別為L(zhǎng)4～S1矢狀位、L4～5橫斷面、L5～S1橫斷面，顯示L4～S1節(jié)段椎間盤壓迫硬膜囊，L5～S1壓迫更為嚴(yán)重；F、G.術(shù)后1年腰椎正、側(cè)位和動(dòng)力位X線片，顯示腰椎術(shù)后改變，內(nèi)固定穩(wěn)妥，無腰椎不穩(wěn)表現(xiàn)；H、I.術(shù)后48個(gè)月腰椎正、側(cè)位和動(dòng)力位X線片，顯示內(nèi)固定穩(wěn)妥，無腰椎不穩(wěn)表現(xiàn)

綜上所述，與單節(jié)段PLIF相比，K-ROD系統(tǒng)用于治療腰椎間盤突出伴相鄰節(jié)段退變的臨床療效較好，可延緩手術(shù)相鄰節(jié)段椎間盤的退變。