咽側(cè)索多發(fā)髓外漿細(xì)胞瘤放療不敏感一例

杜國(guó)強(qiáng) 李永團(tuán) 郭朝斌

1 臨床資料

患者，男，62 歲，因發(fā)現(xiàn)鼻咽部腫物2 周就診。查體：右側(cè)咽側(cè)索見(jiàn)兩個(gè)類圓形暗紅色帶蒂腫物（圖1），較大者大小約5mm×7mm×8mm，表面光滑，周圍黏膜光滑無(wú)充血。CT 檢查示：咽隱窩清晰，咽后壁見(jiàn)兩個(gè)結(jié)節(jié)樣軟組織影，咽旁、咽后間隙無(wú)異常，頸部未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)（圖2）。初步診斷：鼻咽部腫物。入院后于全麻下經(jīng)口行咽側(cè)索腫物切除術(shù)。術(shù)中沿腫物周圍2mm 將腫物自根蒂部連同周圍軟組織一并切除。剖開(kāi)腫物呈灰紅色實(shí)性物，質(zhì)脆。術(shù)后免疫組化染色：CD3（-），CD20（-），CD79a（+），Kappa（+），CD38（+），CD138（+），CK（-），Ki-67（約 10%+），病理診斷為：漿細(xì)胞瘤（圖 3、4）。遂進(jìn)一步完善血清蛋白電泳測(cè)定，血、尿本周氏蛋白測(cè)定，結(jié)果顯示：κ 尿輕鏈 15.1mg/L，γ 輕鏈 5.93mg/L，κ/γ=2.5；血清 κ 輕鏈 1.96g/L，γ 輕鏈 1.70g/L，κ/γ=1.2。血清免疫球蛋白M0.383g/L。PET-CT 檢查示：鼻咽部小結(jié)節(jié)可見(jiàn)輕度FDG 代謝增高，咽腭弓附近術(shù)區(qū)未見(jiàn)FDG 代謝增高，未見(jiàn)轉(zhuǎn)移。骨髓穿刺結(jié)果顯示三系增生，漿細(xì)胞占0.5%骨髓象。術(shù)后復(fù)查見(jiàn)左側(cè)咽隱窩深面一大小約2mm×2mm×2mm 帶蒂腫物，與切除腫物形態(tài)相似。考慮漿細(xì)胞瘤為全身血液性疾病，予以進(jìn)一步放射治療（40Gy/20F/4W）。放療結(jié)束1個(gè)月后鼻內(nèi)鏡檢查見(jiàn)腫瘤形態(tài)、大小無(wú)改變（圖5），遂再次手術(shù)切除，術(shù)后病理依舊回報(bào)“漿細(xì)胞瘤”。術(shù)后定期復(fù)查鼻內(nèi)鏡，隨訪1 年局部無(wú)復(fù)發(fā)。

圖1 鼻咽部腫物；圖2 鼻咽部CT：鼻咽部見(jiàn)局部隆起的等密度軟組織影；圖3 HE 染色（×200）：淋巴樣細(xì)胞彌漫性增生，部分可見(jiàn)核分裂象；圖4 免疫組化染色（×200）：CD138（+）；圖5 放療后左側(cè)咽側(cè)索殘留腫物。

2 討論

漿細(xì)胞瘤（plasmacytomas）是一種少見(jiàn)的漿細(xì)胞疾病，約占全身惡性腫瘤的1%～2%。包括骨孤立性漿細(xì)胞瘤（solitary plasmacytoma of bone, SPB）、髓外漿細(xì)胞瘤（extramedullary plasmacytoma, EMP）和多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma, MM）三種類型。其中，EMP 約占所有漿細(xì)胞瘤的 2%[1，2]。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，EMP 的平均發(fā)病年齡為55 歲，男女比例為3∶1，起源于骨髓外的B 淋巴細(xì)胞，主要累及軟組織。80%的EMP 發(fā)生于上呼吸道，在非上呼吸道中，多發(fā)生在胃腸道和泌尿生殖系統(tǒng)[3]。EMP 是由惡性漿細(xì)胞構(gòu)成的局灶性病變，無(wú)彌漫性髓質(zhì)浸潤(rùn)，多表現(xiàn)為腫物局部壓迫，無(wú)明顯全身癥狀。EMP 的診斷方式主要包括影像學(xué)及組織學(xué)檢查。CT 影像學(xué)特點(diǎn)可總結(jié)為局部病灶、小壞死、中度強(qiáng)化、融合傾向、包埋鄰近血管形成“夾心餅”征[4]。另外，PET-CT可明確腫瘤區(qū)域活動(dòng)度，并可用于鑒別EMP 與MM[5]。EMP 組織學(xué)表現(xiàn)為漿細(xì)胞樣腫瘤細(xì)胞的增殖，免疫組化標(biāo)志物 CD38、CD138 和 CD79a、Kappa 或 Lambda。本病例中，咽側(cè)索局灶性腫物，無(wú)浸潤(rùn)生長(zhǎng)，術(shù)后免疫組化結(jié)果為 CD79a、D38、CD138、Kappa 陽(yáng)性。同時(shí)，骨髓穿刺檢查排除了MM 晚期髓外表現(xiàn)可能，EMP 診斷明確。

目前EMP 的治療尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。普遍認(rèn)為其對(duì)放療敏感性高，報(bào)道顯示放療后局部控制率為79.0%～100%，10 年總生存率 50%～100%[6]。對(duì)于放療劑量選擇，認(rèn)為40～50Gy 即可達(dá)到較好的效果。Goyal 等[2]提出對(duì)于 SPB 與 EMP 來(lái)說(shuō)，≥40Gy 放射量可提高患者愈后，而對(duì)于上呼吸道EMP 而言，≥37Gy 輻射量與有效生存率有顯著相關(guān)性。Oertel 等[7]則提出，≤45Gy 放射量的有效率與高放射量相當(dāng)。同時(shí)，也有研究指出，除了源自瓦耳代爾氏扁桃體環(huán)的EMP 外，不建議預(yù)防性局部淋巴結(jié)照射[8]。本病例因腫物多發(fā)，且位置隱蔽，第一次手術(shù)未能將多發(fā)腫瘤徹底清除，診斷明確后，給予足量療程放療，但對(duì)腫瘤無(wú)效。此案例提示我們，EMP 有融合傾向，經(jīng)口切除咽側(cè)索區(qū)的腫瘤，可能存在視野盲區(qū)，需仔細(xì)探查。同時(shí)，也讓我們發(fā)現(xiàn)單純的放療可能對(duì)EMP 的治療效果不理想。首先，目前的放療尚基于解剖定位，缺乏高敏感性、適型放療的經(jīng)驗(yàn)和指南[9]，因此，此次放療失敗有可能與放射劑量[7]或定位誤差有關(guān)。然而，Salem 等[10]曾報(bào)道一例源自縱隔的EMP，腫瘤對(duì)50Gy 的輻射量仍無(wú)應(yīng)答，說(shuō)明放射劑量不是唯一因素。其次，EMP 對(duì)放療的應(yīng)答能力存在差異性，可能與潛在的影響因素有關(guān)。放射劑量的增加對(duì)特定的患者亞群有益。但需要更大樣本量的進(jìn)一步研究來(lái)證實(shí)。裴姝文等[11]曾報(bào)道，血清中輕鏈κ 與λ 濃度反映了腫瘤的負(fù)荷關(guān)系，超出兩者比值的正常范圍（0.3～2.0）提示療效差。這些均說(shuō)明腫瘤的治療是有個(gè)體差異性的。

總體來(lái)說(shuō)，EMP 多為低度惡性，放射療法仍是治療的主要手段，但治療的敏感程度存在差異。據(jù)統(tǒng)計(jì)，經(jīng)過(guò)治療，2～3 年內(nèi)約20%的EMP 患者存在局部復(fù)發(fā)，15%轉(zhuǎn)化為高度惡性的MM[12]。國(guó)際淋巴瘤放射治療指南明確指出：手術(shù)治療對(duì)于局限的EMP 來(lái)說(shuō)仍然是有必要的。因此，建立完善的分型及愈后評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)對(duì)治療手段的選擇至關(guān)重要。相信，隨著大樣本的進(jìn)一步研究，針對(duì)EMP 的治療方案將逐漸個(gè)體化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化。