經(jīng)鼻高流量氧療對(duì)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒伴Ⅱ型呼吸衰竭的臨床療效觀察

陳葉華 張春祥 周義瀚 廖興水

急性有機(jī)磷中毒（AOPP）具有起病急驟、病情進(jìn)展快、死亡率高等特點(diǎn)。本病患者普遍存在呼吸抑制，嚴(yán)重者常因呼吸中樞抑制而導(dǎo)致呼吸衰竭，而呼吸衰竭被認(rèn)為是AOPP 患者最常見的死亡原因之一，故AOPP 患者多需要氧氣支持療法予以治療。在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上，加用無創(chuàng)正壓通氣等無創(chuàng)呼吸支持方式能改善患者病情，并且能減少氣管插管發(fā)生率。本研究主要觀察HFNC 治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒伴Ⅱ型呼吸衰竭的療效，以及對(duì)比HFNC、NPPV 及常規(guī)治療兩三種方法治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒伴呼吸衰竭的療效差異，以期對(duì)臨床提供指導(dǎo)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取我院急診科2019 年1 月-2020 年9月收治的105 例急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒合并2 型呼吸衰竭患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為其中經(jīng)鼻高流量氧療組（HFNC 組）、無創(chuàng)正壓通氣組（NPPV 組）、常規(guī)組，每組患者各35 例。其中HFNC 組患者年齡33?67 歲，其中男性17 例、女性18 例；NPPV 組患者年齡24?61 歲，男性23例、女性12 例；常規(guī)組患者29?72 歲，其中男性25 例、女性10 例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合《急性中毒診斷與治療中國專家共識(shí)》［1］診斷標(biāo)準(zhǔn)者；（2）入院時(shí)血?dú)夥治鎏崾劲蛐秃粑ソ撸唬?）有無創(chuàng)通氣指征，簽署經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)的知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病情危重，急診門診即予氣管插管有創(chuàng)通氣者；（2）合并有嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)等疾病者；（3）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者；（4）認(rèn)知差，不能配合HFNC 及NPPV 治療者。

1.3 治療方法 三組患者均接受積極常規(guī)治療，治療方案包括催吐、洗胃、導(dǎo)瀉、應(yīng)用碘解磷定、應(yīng)用阿托品直至阿托品化，以及糾正水和電解質(zhì)紊亂、保護(hù)重要臟器等對(duì)癥治療。常規(guī)組在常規(guī)治療上予鼻導(dǎo)管吸氧及應(yīng)用尼可剎米等呼吸興奮劑；NPPV 組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上使用BiPAP Focus 無創(chuàng)呼吸機(jī)（美國偉康公司）進(jìn)行無創(chuàng)通氣；HFNC 組為在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上使用AIRVO 呼吸濕化治療儀（北京仁瑞康科技有限公司）進(jìn)行通氣。

1.4 觀察治療 觀察比較三組患者治療前與治療48 h 后呼吸頻率、心率、血壓、氧飽和度、血?dú)庵笜?biāo)。同時(shí)統(tǒng)計(jì)三組患者在治療過程中發(fā)生的不良反應(yīng)、因治療效果不佳而需要?dú)夤懿骞艿睦龜?shù)，以及死亡數(shù)量。為進(jìn)一步比較三種治療方法優(yōu)劣，使用視覺模擬量表（VAS）［2］以及對(duì)三組患者舒適度進(jìn)行評(píng)分。AOPP 患者行阿托品化后常伴有鼻腔及口腔粘膜干燥，使用改良的NRS 評(píng)分法［3］對(duì)患者鼻腔及口腔干燥程度進(jìn)行評(píng)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用（±s）表示，組間以獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)以配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，以χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 比較三組患者生命征及血?dú)庵笜?biāo) 見表1。

2.2 比較三組患者不良反應(yīng)發(fā)生率及氣管插管率 見表2。

2.3 對(duì)比三組患者VAS 評(píng)分、NRS 評(píng)分 見表3。

表1 兩組患者治療前后呼吸、心率、平均動(dòng)脈壓及血?dú)庵笜?biāo)比較（±s）

表1 兩組患者治療前后呼吸、心率、平均動(dòng)脈壓及血?dú)庵笜?biāo)比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與常規(guī)組治療后比較，#P＜0.05；與NPPV 組治療后比較，&P＜0.05。HR 為心率；RR 為呼吸頻率；MAP 為平均動(dòng)脈壓；SpO2為動(dòng)脈氧分壓；PaO2動(dòng)脈血氧分壓；PaCO2為動(dòng)脈二氧化碳分壓。

觀察指標(biāo)HR（次/min）RR（次/min）MAP SpO2（%）PaO2（mmHg）PaCO2（mmHg）常規(guī)組（n=35）治療前98.8±15.6 34.3±3.5 103.4±18.7 84.0±4.7 56.8±10.5 72.1±13.4治療后89.7±16.5*24.3±5.5*94.2±16.7*94.5±2.6*75.4±28.7*58.5±9.3*NPPV 組（n=35）治療前112.1±21.8 34.7±5.2 103.1±23.8 83.7±8.2 64.2±11.8 75.4±13.6治療后80.9±19.5*#22.7±3.8*#85.6±15.6*97.9±4.2*#89.6±13.7*#38.5±10.3*#HFNC 組（n=35）治療前102.1±18.3 35.2±6.4 109.1±26.3 81.5±7.6 50.7±7.1 69.4±11.9治療后79.7±16.5*#22.3±4.6*#88.1±14.2*98.5±1.4*#95.4±16.7*#61.6±7.3&

表2 三組患者不良反應(yīng)發(fā)生率及氣管插管率

表3 三組患者VAS 評(píng)分、NRS 評(píng)分比較

3 討 論

有機(jī)磷農(nóng)藥（OP）是全球使用最廣泛的農(nóng)藥之一，其可通過人體呼吸道、消化道、皮膚等方式進(jìn)入人體而引起中毒，尤其在是短時(shí)間內(nèi)一次或多次與大量或高濃度的有機(jī)磷農(nóng)藥接觸。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒后可引起多種癥狀，但呼吸衰竭是AOPP 的首要死因，且臨床上其多發(fā)生于循環(huán)衰竭之前，發(fā)生呼吸肌麻痹的患者死亡率可達(dá)10%［4］。故氧療是治療AOPP 伴有呼吸衰竭的重要方式。目前的氧療方式多樣，選擇合適的氧療方式對(duì)治療AOPP 伴呼吸衰竭至關(guān)重要。過去常選用面罩氧療、無創(chuàng)通氣，甚至有創(chuàng)通氣等氧療方式。傳統(tǒng)的鼻導(dǎo)管氧療方式雖然能解除機(jī)體的缺氧狀態(tài)，提高SPO2及PaO2，為機(jī)體的度過危險(xiǎn)期提供保障，但是在急性中毒伴呼吸抑制的患者的治療中有著很大不足。鼻導(dǎo)管吸氧復(fù)張?zhí)姆闻菪Ч^差，故對(duì)中毒伴呼吸抑制的患者而言，其恢復(fù)呼吸功能及解除缺氧狀態(tài)效果較差。與鼻導(dǎo)管吸氧相比，NPPV 在解除機(jī)體缺氧狀態(tài)方面取得的效果更佳，NPPV 能夠有效提高通氣量、改善換氣功能、糾正缺氧及酸堿失衡，為危重癥患者提供呼吸支持［5］。但近10年，HFNC 以成為替代無創(chuàng)通氣的重要方式。HFNC 通過高流量的氧氣能對(duì)無效的肺泡腔進(jìn)行沖刷，并產(chǎn)生類似NPPV呼氣末正通氣壓的作用，復(fù)張?zhí)姆闻?，改善氧合?］。

本研究中，常規(guī)組患者經(jīng)治療后，患者各項(xiàng)指標(biāo)較治療前均有所改善。但通過對(duì)比NPPV 組、HFNC 組及常規(guī)組治療后數(shù)據(jù)可以得出結(jié)論，AOPP 伴有呼吸衰竭的患者可以從中NPPV、HFNC 治療中獲得更好的收益。通過對(duì)比可得知，相較于HFNC 組，NPPV 可以更好的改善患者CO2潴留的情況。目前普遍認(rèn)為NPPV 降低呼吸衰竭患者PaCO2的能力較差，本研究與國內(nèi)外目前大部分研究結(jié)果一致。本研究常規(guī)組PaCO2明顯下降，可能與呼吸興奮劑應(yīng)用相關(guān)。NPPV 患者CO2潴留較前有所改善，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與解毒劑、阿托品等應(yīng)用，同時(shí)也說明了常規(guī)治療不能有效改善CO2潴留。

對(duì)三組患者VAS 評(píng)分、NRS 評(píng)分進(jìn)行比較結(jié)果提示，NPPV 組患者舒適度較前并無明顯改善，這可能與患者不耐受有關(guān)，而HFNC 組相較于常規(guī)組及NPPV 組舒適度明顯提高。AOPP 患者行阿托品化后常伴有鼻腔及口腔粘膜干燥，三組患者NRS 評(píng)分較前均明顯下降（P＜0.05），這表示三組患者鼻腔及口腔粘膜干燥均有所改善。進(jìn)一步比較可發(fā)現(xiàn)常規(guī)組與NPPV 組治療后NRS 評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而HFNC 組與NPPV 組治療后NRS 評(píng)分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），這表明在改善鼻腔及口腔粘膜干燥上，HFNC 效果更優(yōu)。

綜上所述，HFNC 作為一種新型的氧療方式，能夠?yàn)榛颊咛峁┏掷m(xù)、恒定、高流量的氧濃度，且能維持一定的PEEP，改善患者呼吸功能，減少生理死腔，有效改善臨床癥狀。在治療AOPP 合并2 型呼吸衰竭可有效改善患者血?dú)夥治鏊?，改善患者臨床癥狀，提高患者舒適度，不良反應(yīng)少，安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。