雙鏡聯(lián)合同期處理腎盂輸尿管連接部梗阻合并腎盞結石14例報告

陳 煒，張 盼，何 輝，龍清志，李 翔，王 迎，羅大偉，李 磊，吳大鵬

(西安交通大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科，陜西西安 710061)

腎盂輸尿管連接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)是引起腎積水的一種常見的上尿路病變，可導致腰腹部疼痛、繼發(fā)感染及結石，嚴重者可影響腎功能，大多數(shù)需要通過成形手術來治療。臨床上UPJO所致腎積水的患者中約有16%～30%合并繼發(fā)腎結石，為了達到解除梗阻和清除結石的雙重目標，選擇合適的治療方案是一項具有挑戰(zhàn)性的工作[1]。隨著泌尿外科微創(chuàng)技術的發(fā)展，腹腔鏡腎盂成形術已逐漸取得了與傳統(tǒng)開放手術相似的成功率，而輸尿管軟鏡處理腎結石已成為常規(guī)，但因受腹腔鏡器械的局限，在施行腎盂成形術的同時處理腎盞結石通常很困難，常常需要為清除結石進行二次或多次手術，明顯增加了患者身體的創(chuàng)傷和經濟負擔。為了解決這一問題，我科采用腹腔鏡腎盂成形聯(lián)合經腎盂切口輸尿管軟鏡碎石取石的雙鏡聯(lián)合技術同期治療UPJO合并腎盞結石，取得較好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析了2019年1月至2020年3月因單側原發(fā)性UPJO合并同側腎盞結石的14例患者的圍手術期及隨訪資料。所有患者術前均通過磁共振尿路成像(magnetic resonance urography，MRU)、逆行腎盂造影及雙腎計算機斷層掃描(computed tomography，CT)等明確腎積水的程度及UPJO的存在，并確定腎盞結石的具體部位及大小，術前均行99 Tcm-DTPA利尿腎圖，其半排時間均>20 min或無法測得。腎積水均為中、重度，除1例同時存在1枚腎盂結石外，其余結石均位于腎中盞和(或)下盞。

1.2 手術方法術前留置胃腸減壓管，全身麻醉后留置導尿管，采用患側朝上、向背側傾斜20°的斜側臥位，升高腰橋，使腰部及腹部適度展開。采用經臍或經臍旁入路，于患側臍部邊緣或臍旁兩橫指腹直肌外緣處橫行切開皮膚，刺入氣腹針，建立氣腹，隨即插入12 mm穿刺套管，置入鏡頭，直視下分別于鏡頭孔正上方及斜下方8 cm處分別放置10、5 mm穿刺套管，氣腹壓力12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。進入腹腔后，先行辨認腹腔內解剖標志，沿結腸旁溝Toldt線打開側腹膜，必要時離斷肝(脾)結腸韌帶，將結腸沿腎周筋膜游離后翻向內側，充分暴露腎臟中下部。在生殖血管外側打開腎周筋膜，游離輸尿管上段，并沿輸尿管向上分離顯露腎盂輸尿管連接部及腎盂，判斷梗阻原因及梗阻段長度。首先處理結石，在腎盂上部內側切開一小切口，使其僅可容納輸尿管鏡鞘通過，經上腹部的通道置入輸尿管鏡鞘(圖1A)，輸尿管軟鏡循鏡鞘進入腎盂(圖1B)，逐個檢查各腎盞，并用套石籃取出結石(圖1C)。如腎盂切口漏水明顯，可用腔鏡分離鉗收縮切口以保持集合系統(tǒng)內有水充盈；如果結石體積較大，則置入鈥激光光纖，將結石碎塊化后取出，放入標本袋內;所有操作均在直視下進行。待視野內結石取凈后，根據(jù)腎盂形態(tài)及梗阻原因，離斷連接部，切除梗阻段，斜行裁剪腎盂壁，再將輸尿管外側縱行劈開約1.5～2 cm，將腎盂瓣最低點與切開的輸尿管最低點縫合，然后連續(xù)縫合吻合口的后壁，后壁完成后，再連續(xù)縫合腎盂剩余開口部分，經吻合口順行留置雙J管后間斷縫合前壁。取出的結石進行成分分析。

A：手術Trocar布局，輸尿管軟鏡經輸尿管鏡鞘從上腹部Trocar進入腹腔；B：腹腔鏡下所見輸尿管鏡鞘插入腎盂切口內；C：輸尿管軟鏡發(fā)現(xiàn)的腎盞內結石。

2 結 果

2.1 14例患者一般情況及手術情況14例患者中男性9例，女性5例；年齡16～67歲(中位年齡28歲)；病變左側者9例，右側者5例。所有病例均同期完成了腎盂成形和腎結石取石術，其中12例無結石殘留，另外2例有殘余結石，有殘留者術中均因結石較大而行鈥激光碎石，一期結石清除率為85.7%。所有病例均無副損傷、嚴重并發(fā)癥及中轉開放手術。術中發(fā)現(xiàn)的結石數(shù)量為1～15塊，直徑2～25 mm，手術時間130～270(平均180±36)min，術中出血量20～100 mL，圍手術期均未輸血。術后無病例發(fā)生漏尿，均順利恢復，術后3～5 d拔除腹腔引流管，術后住院3～6 d(平均4 d)。

2.2 患者隨訪情況術后6～8周行膀胱鏡拔除雙J管，拔管后1個月復查雙腎CT并與術前比較，之后每半年復查B超觀察腎積水變化情況。所有病例均未失訪，隨訪6～21 個月，隨訪期內腎積水無加重，已清除結石者未見結石復發(fā)。結石成分分析見表1。

2.3 患者并發(fā)癥發(fā)生情況術后有1例拔除尿管后出現(xiàn)發(fā)熱，考慮為腎盂逆行感染，應用抗生素治療后緩解，余無并發(fā)癥發(fā)生。

表1 14例患者尿路結石標本中不同成分所占比例

3 討 論

16%～30%的原發(fā)性UPJO患者合并存在腎結石[1]。雖然不能排除代謝性因素的作用，但UPJO所造成的尿液瘀滯與感染無疑為結石形成創(chuàng)造了有利條件。因此，對于合并繼發(fā)腎結石的UPJO，解除尿路梗阻仍是首要目標。在腹腔鏡手術日趨代替開放手術成為UPJO的標準治療方式的背景下[2]，先行腹腔鏡腎盂成形術、二期再行經皮腎鏡處理結石的分期治療方案雖較為穩(wěn)妥，但因要經歷至少2次手術，加重了患者的經濟負擔和痛苦。已有的研究表明，UPJO合并繼發(fā)腎結石的情況下，腹腔鏡手術可以獲得很好的結石清除率和功能學結果[3-5]，可以作為處理上尿路解剖異常，包括UPJO合并結石者的首選方案[6]。另外，BERKMAN等[7]發(fā)現(xiàn)行腎盂內切開手術治療UPJO的同時進行取石術并不會降低前者的成功率。因此，同期微創(chuàng)手術成為不少醫(yī)生的選擇。

腎結石的清除難度主要取決于結石數(shù)目、大小以及位置等因素[8]。在成形手術的同時處理結石，如結石位于腎盂內則取出較為容易，但UPJO造成的繼發(fā)結石常常位于腎盞，特別是腎下盞內，同期處理較為棘手，可選擇的取石手段有輸尿管硬鏡、輸尿管軟鏡、經皮腎鏡及膀胱軟鏡等[9-10]，需要綜合考慮解剖關系、合并癥、醫(yī)生偏好及患者意愿等多種因素。輸尿管硬鏡操作方便，但觀察范圍小。經皮腎鏡會對腎臟造成損傷，如為多發(fā)結石，可能需多通道穿刺，進一步增加損傷和出血風險。李學松等[10]應用膀胱軟鏡經腎盂切口進行取石，操作通道較大，但膀胱軟鏡直徑較粗(F16)，使其在集合系統(tǒng)內的通過性受限，對腎小盞內的結石清除效果欠佳。此外，雖然機器人腹腔鏡腎盂成形術已成為未來趨勢之一，但由于觀察角度和取石工具的限制，它對于清除腎盞和鹿角結石的價值還有待研究[11]。而輸尿管軟鏡觀察范圍廣，組織損傷小，且可進入各盞進行探查，雖然相比硬鏡技術要求更高，但在靈活性方面卻更有優(yōu)勢。本組病例中，一期結石清除率達85.7%，與文獻報道類似[12]。除1例患者同時存在1枚腎盂結石外，其余的結石均位于中、下盞內，未能完全清石的2例患者結石均體積較大、多發(fā)、位于下盞且采用了鈥激光碎石。分析結石殘留的原因，一方面是結石負荷較大所致，另一方面腎盂漏斗角度過小也是不容忽視的因素。用鈥激光碎石過程中光纖會矯直軟鏡，進一步增加處理下盞偏內側結石的難度[13]。在這種情況下，經皮腎鏡同期取石或許是一個選擇。

本組病例顯示經腹腹腔鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡同期處理UPJO及繼發(fā)腎盞結石合理、可行。總結經驗如下：①經腹腔途徑較經后腹腔途徑取石更具優(yōu)勢。輸尿管軟鏡經后腹腔鏡的通道進入腎盂并檢查腎下盞所需的腎盂漏斗角度與經腹腔途徑相比進一步減小，造成觀察和操作的難度明顯增加，另外，后腹腔空間狹小，各種器械在其中容易發(fā)生沖突和干擾。由于以上原因，本組病例均選擇經腹腔途徑進行手術。②經腎盂上方內側的小切口而非腎盂裁剪后的吻合口進行輸尿管軟鏡操作是關鍵點。在手術中，分離出腎盂及輸尿管上段并明確梗阻原因后，隨即先進行切開取石而非腎盂裁剪。選擇位于吻合部位上方、最終需要裁剪掉的腎盂內側切口主要基于以下考慮：首先，本手術的首要目標是最大可能地保證成形手術的成功率，處理結石是次要目標。如果輸尿管軟鏡通過裁剪后的吻合口取石，反復操作及摩擦會導致局部黏膜的水腫和損傷，從而可能增加吻合口的瘢痕形成，進而影響成形手術效果；其次，輸尿管軟鏡操作需要在集合系統(tǒng)充盈的情況下進行，腎盂切口過大會導致沖洗水持續(xù)漏出、腎盂塌陷，增加操作難度，而腎盂上方切口僅容軟鏡鞘通過，取石過程中集合系統(tǒng)可以保持充盈，有利于軟鏡操作，即使有少許漏水，助手還可通過其他通道用分離鉗夾住周圍組織進行封堵，且不用擔心影響吻合效果。③將輸尿管鏡鞘作為通道進行操作是獨特技巧。輸尿管軟鏡較為精密、纖細且柔軟，直接通過腹腔鏡通道及腎盂開口進入較為困難，如反復取石，就更加費時費力，我們的經驗是通過上腹部的通道放置輸尿管鏡鞘進入腎盂切口，這樣就在體外和腎盂之間建立了一個光滑的直捷通道，操作流暢性大大提高，此外，鏡鞘直徑較大，可較好地封閉腎盂開口、減少漏水以保持腎盂充盈。

本組病例圍手術期無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，術后隨訪未見腎積水加重或結石復發(fā)，手術效果令人滿意。綜上所述，我們認為經腹腹腔鏡與輸尿管軟鏡的雙鏡聯(lián)合技術對于UPJO 合并繼發(fā)腎盞結石的治療是安全、有效的，具有不影響成形手術效果、結石清除率高、術后恢復快及經濟性好等特點，是此類患者的較好選擇，值得推廣應用。