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    Tei指數(shù)對(duì)膿毒癥心肌損傷患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

    2021-05-27 10:46:34凌云譚美春
    中華老年多器官疾病雜志 2021年5期
    關(guān)鍵詞:肌鈣蛋白膿毒癥心肌

    凌云,譚美春

    (上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院急診科,上海 201999)

    膿毒癥是由于宿主對(duì)感染反應(yīng)失調(diào)而產(chǎn)生的危及生命的器官功能不全性疾病[1],其發(fā)病率和死亡率均高。心肌損傷是膿毒癥最常見的并發(fā)癥之一,病情兇險(xiǎn),一直是重癥醫(yī)學(xué)和心血管領(lǐng)域的重點(diǎn)研究方向。左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)下降和心肌肌鈣蛋白I(cardiac troponin I, cTn-I)增高是其臨床常用的診斷指標(biāo)。有研究表明部分膿毒癥心肌損傷患者LVEF始終保持正常,但這部分患者的預(yù)后卻很差[2]。1995年日本學(xué)者Tei C提出了心肌性能(Tei)指數(shù),這一指數(shù)能綜合反映心臟收縮和舒張功能。本研究通過回顧性地分析75例膿毒癥心肌損傷患者的臨床資料,探討Tei指數(shù)對(duì)膿毒癥心肌損傷患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。

    1 對(duì)象與方法

    1.1 研究對(duì)象

    選擇2019年6月至2020年3月在上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院急診科住院治療的膿毒癥患者,所有患者均符合《中國(guó)膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南(2018)》中膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡 ≥18歲;(2)LVEF <50% 和(或)cTn-I高于正常值。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往明確診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心肌梗死和心力衰竭;(2)合并惡性腫瘤;(3)慢性肝腎疾病的終末期;(4)合并血液系統(tǒng)疾?。?5)合并自身免疫系統(tǒng)疾病。最終納入75例膿毒癥心肌損傷患者。按28 d預(yù)后情況分為存活組和死亡組。

    1.2 儀器與方法

    1.2.1 患者基礎(chǔ)資料 記錄所有患者入院時(shí)的體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)、基礎(chǔ)疾病、感染部位等臨床資料,并根據(jù)入院后24 h內(nèi)各項(xiàng)指標(biāo)的最差值計(jì)算急性生理和慢性健康評(píng)分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHE Ⅱ)。

    1.2.2 Tei指數(shù)測(cè)定 采用GE Vivid E9超聲診斷儀(通用電氣公司,美國(guó)),4V1C探頭,探頭頻率1.71~3.4 MHz?;颊咦髠?cè)臥位,連接心電監(jiān)護(hù)儀和超聲診斷儀,常規(guī)顯示心尖四腔心,五腔心及大動(dòng)脈短軸切面,取樣容積分別置于二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣口和肺動(dòng)脈瓣口,調(diào)節(jié)濾波和對(duì)比度,顯示瓣口血流頻譜、起止點(diǎn)及心電監(jiān)測(cè)的 QRS波群時(shí)相,每個(gè)瓣口血流頻譜記錄3~5個(gè)心動(dòng)周期,分析二尖瓣及動(dòng)脈瓣的血流頻譜。根據(jù)等容收縮時(shí)間(isovolumetric contraction time, ICT)、等容舒張時(shí)間(isovolumic relaxation time,IRT)和射血時(shí)間(ejection time,ET),計(jì)算左心室的Tei指數(shù),Tei指數(shù)=(ICT+IRT)/ET。

    1.2.3 靜脈血cTn-I測(cè)定 所有患者入院即刻采集血清樣本,使用SIEMENS超敏TNI試劑盒(西門子公司,德國(guó)),在ADVIA CENTAUR XP全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(西門子公司,德國(guó))上檢測(cè)。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    2 結(jié) 果

    2.1 患者一般資料比較

    共納入患者75例,男性42例,女性33例;年齡(65.63±3.97)歲。存活組61例,死亡組14例。2組患者的性別、年齡、BMI、高血壓、糖尿病、冠心病及感染部位比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);死亡組的APACHE Ⅱ評(píng)分明顯高于存活組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05;表1)。

    2.2 2組患者Tei指數(shù)與cTn-I水平的比較

    死亡組患者的Tei指數(shù)及cTn-I水平明顯高于存活組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05;表2)。

    表1 2組患者基線資料的比較Table 1 Comparison of baseline data between two groups

    表2 2組患者Tei指數(shù)與 cTn-I水平比較

    2.3 Tei指數(shù)與cTn-I的相關(guān)性分析

    Pearson積差相關(guān)分析顯示,膿毒癥心肌損傷患者Tei指數(shù)與cTn-I水平呈正相關(guān)(r=0.381,P<0.05)。

    2.4 Tei指數(shù)與cTn-I預(yù)測(cè)的ROC曲線

    Tei指數(shù)預(yù)測(cè)膿毒癥心肌損傷患者預(yù)后的ROC曲線下面積為0.802,最佳截?cái)帱c(diǎn)為0.55,靈敏度為64.34%,特異度為88.52%;cTn-I預(yù)測(cè)膿毒癥心肌損傷患者預(yù)后的ROC曲線下面積為0.756,最佳截?cái)帱c(diǎn)為0.76 ng/ml,靈敏度為57.12%,特異度為85.23%。Tei指數(shù)和cTn-I ROC曲線下面積進(jìn)行比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.835,P>0.05;圖1)。

    圖1 Tei指數(shù)和cTn-I預(yù)測(cè)膿毒癥心肌損傷患者 預(yù)后的ROC曲線Figure 1 ROC curve of Tei index and cTn-I in predicting prognosis in patients with spesis-induced myocardial injury

    3 討 論

    膿毒癥心肌損傷是膿毒癥常見的并發(fā)癥之一,病死率高,其具體機(jī)制目前尚不清楚。冠狀動(dòng)脈微循環(huán)改變、心肌損傷、自主神經(jīng)功能紊亂、細(xì)胞因子及心肌抑制因子的過度釋放、鈣流動(dòng)異常等是抑制心肌的主要機(jī)制[4,5]。此外,細(xì)菌內(nèi)毒素可能直接或間接地?fù)p傷心肌細(xì)胞,抑制心功能,導(dǎo)致心肌損傷[6]。

    肌鈣蛋白是橫紋肌收縮的重要調(diào)節(jié)蛋白,由3個(gè)亞基組成:Tn-I、肌鈣蛋白T和肌鈣蛋白C,其中Tn-I、肌鈣蛋白T對(duì)心肌損傷有較高的靈敏度和特異度,能很好反映心肌損傷。既往研究提示,肌鈣蛋白是除APACHE Ⅱ以外預(yù)測(cè)重癥監(jiān)護(hù)病房患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]。膿毒癥可誘導(dǎo)一氧化氮代謝異常,損傷心肌細(xì)胞[8],同時(shí)導(dǎo)致微循環(huán)障礙,心肌細(xì)胞缺血和再灌注損傷,出現(xiàn)細(xì)胞膜破損[9],膿毒癥患者普遍存在一定程度的心肌損傷[10],既往研究發(fā)現(xiàn),膿毒癥死亡患者肌鈣蛋白顯著升高,可作為膿毒癥患者死亡的預(yù)測(cè)指標(biāo)[11]。本研究中死亡組患者APACHE Ⅱ評(píng)分及cTn-I水平明顯高于存活組,cTn-I預(yù)測(cè)膿毒癥心肌損傷患者預(yù)后ROC曲線下面積為0.756,cTn-I最佳截?cái)嘀禐?.76 ng/ml,預(yù)測(cè)患者死亡的靈敏度為57.12%,特異度為85.23%,提示cTn-I可預(yù)測(cè)膿毒性心肌損傷患者的不良預(yù)后,這一結(jié)果與國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)有關(guān)膿毒癥預(yù)后影響因素的研究結(jié)果一致。

    目前,臨床上治療膿毒癥心肌損傷的方法主要包括液體復(fù)蘇糾正低血容量,應(yīng)用抗生素糾正膿毒癥和改善心功能等。心肌損傷的研究主要集中在心室射血功能,早期目標(biāo)導(dǎo)向治療及正性肌力藥物應(yīng)用得到廣泛認(rèn)同,但大量的液體挑戰(zhàn)和循環(huán)高動(dòng)力狀態(tài)對(duì)心室的松弛性和順應(yīng)性要求更高。研究表明,膿毒癥中約9.1%的患者有單獨(dú)的收縮功能障礙,14.1%的患者有收縮和舒張功能障礙,38.0%的患者只有舒張功能障礙[12]。林笑女等[13]利用床旁超聲心動(dòng)圖連續(xù)觀察膿毒癥休克患者心功能,患者左心室舒張功能不全的出現(xiàn)時(shí)間早于收縮功能不全,并且可以單獨(dú)存在。

    超聲心動(dòng)圖在膿毒癥心肌損傷的診治中發(fā)揮著重要的作用,尋找可靠的預(yù)后相關(guān)指標(biāo),早期診斷膿毒癥心肌損傷并完善相關(guān)治療,可改善患者預(yù)后。LVEF、二尖瓣舒張?jiān)缙谂c晚期血流峰值速度比值(ratio of peak early to late diastolic,E/A)是在膿毒癥心肌損傷預(yù)后評(píng)估中研究較多的指標(biāo),能分別評(píng)價(jià)左心室收縮及舒張功能,但研究顯示膿毒癥心肌損傷早期可出現(xiàn)E/A降低,LVEF無(wú)明顯變化,是從舒張功能不全到收縮合并舒張功能不全的連續(xù)過程,單獨(dú)運(yùn)用LVEF、E/A等指標(biāo)具有一定的局限性[13]。日本學(xué)者Tei等提出了一個(gè)可以綜合評(píng)價(jià)心臟收縮與舒張功能的Tei指數(shù),該指標(biāo)不依賴于心室的幾何形態(tài)、相對(duì)不受負(fù)荷影響,測(cè)量簡(jiǎn)易、重復(fù)性好,且與其他創(chuàng)傷性及無(wú)創(chuàng)性心功能指標(biāo)具有良好的相關(guān)性。Tei指數(shù)反應(yīng)的是心室收縮和舒張的整體功能,較單一反應(yīng)收縮或舒張功能的LVEF和E/A更敏感、準(zhǔn)確,且只需顯示二尖瓣和主動(dòng)脈瓣口的血流頻譜,容易準(zhǔn)確測(cè)量,重復(fù)性好,影響因素較少,其缺點(diǎn)主要為不能區(qū)分收縮功能還是舒張功能異常,且我國(guó)尚無(wú)正常參考值,限制了臨床上的推廣。本研究選用Tei指數(shù)作為預(yù)測(cè)指標(biāo),判斷膿毒癥心肌損傷患者的預(yù)后,結(jié)果提示死亡組患者Tei指數(shù)及Tn-I顯著增高,Tei指數(shù)與Tn-I呈現(xiàn)正相關(guān)。將Tei指數(shù)預(yù)測(cè)膿毒癥心肌損傷患者預(yù)后繪制ROC曲線,結(jié)果顯示Tei指數(shù)的ROC曲線下面積為0.802、中等診斷準(zhǔn)確度,最佳截?cái)嘀禐?.55,預(yù)測(cè)患者死亡的靈敏度為64.34%,特異度為88.52%。提示Tei指數(shù)有助于預(yù)測(cè)膿毒癥心肌損傷患者的預(yù)后。對(duì)ROC曲線下面積進(jìn)行比較顯示,Tei指數(shù)及cTn-I均有較高的診斷價(jià)值,前者的診斷價(jià)值不低于后者;從側(cè)面印證了超聲預(yù)測(cè)膿毒癥心肌損傷預(yù)后的合理性。建議臨床上對(duì)Tei指數(shù)>0.55的膿毒癥患者應(yīng)該更加關(guān)注心肌損傷動(dòng)態(tài)變化,盡早采取適當(dāng)?shù)闹委煷胧档湍摱景Y心肌損傷患者的病死率。

    本研究存在如下局限性:(1)患者發(fā)生膿毒癥時(shí)間與測(cè)定Tei指數(shù)及cTn-I時(shí)間間隔不一致;(2)以一個(gè)時(shí)間點(diǎn)的Tei指數(shù)及cTn-I水平來(lái)評(píng)估患者的預(yù)后可能存在偏倚;(3)本研究樣本量較小,觀察時(shí)間較短,且屬于單中心研究,因此今后宜擴(kuò)大樣本量,延長(zhǎng)觀察研究時(shí)間,且進(jìn)行多中心的深入研究。

    綜上所述,Tei指數(shù)與cTn-I均與膿毒癥心肌損傷的病情預(yù)后相關(guān),Tei指數(shù)、cTn-I增高均提示膿毒癥心肌損傷患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增大,Tei指數(shù)能預(yù)測(cè)患者預(yù)后。

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