太極拳鍛煉防治骨質(zhì)疏松癥的Meta分析

鄧葉龍，孔令俊，劉朝暉，李興國(guó)，楊德龍，王晨亮，黃曉焱，袁劍，陳文麗，常旭東

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050)

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)是一種以骨量減少，骨組織微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，骨折風(fēng)險(xiǎn)增高為特征的全身性骨代謝疾病[1]。以往的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，OP在國(guó)內(nèi)外均有較高的發(fā)生率，已逐漸成為世界性的公共衛(wèi)生問(wèn)題[2-5]。因此，尋求針對(duì)OP的預(yù)防措施具有重要意義。

長(zhǎng)期有氧運(yùn)動(dòng)已被證實(shí)可以防治OP。太極拳作為一項(xiàng)中國(guó)傳統(tǒng)武術(shù)，也屬于有氧運(yùn)動(dòng)，已在世界范圍內(nèi)推廣。目前已有不少針對(duì)太極拳鍛煉防治OP效果的研究，但不同研究的結(jié)果差異較大，部分研究甚至得出了完全相反的結(jié)果[6-10]。為明確太極拳鍛煉防治OP的效果，我們對(duì)相關(guān)研究進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)；②研究對(duì)象為OP患者或預(yù)防骨量減少的健康人群；③對(duì)照組不干預(yù)或口服抗骨質(zhì)疏松藥物，試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合太極拳鍛煉干預(yù)；④結(jié)局指標(biāo)至少包括骨密度[以雙能X線吸收法測(cè)定的腰椎(L2～L4)或股骨頸或Ward三角或股骨大轉(zhuǎn)子的骨密度值，單位為g·cm-2]，跟骨超聲骨密度指標(biāo)(骨質(zhì)指數(shù)、超聲振幅衰減、超聲傳播速度)，骨代謝標(biāo)志物(血清鈣、磷、堿性磷酸酶濃度)及治療有效率中的1項(xiàng)。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①非中、英文文獻(xiàn)；②干預(yù)措施包含其他功能鍛煉方法的文獻(xiàn)；③重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；④無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)；⑤原始數(shù)據(jù)缺失或無(wú)法提取的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Web of science、The Cochrane Library、Embase、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、維普網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2020年7月15日。采用主題詞結(jié)合自由詞的檢索方式。中文檢索詞包括太極、骨質(zhì)疏松癥、骨密度、骨量減少、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)等；英文檢索詞包括tai chi、osteoporosis、osteoporoses、bone mineral density、bone loss、RCT等。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取由2名研究人員分別根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，確定最終納入文獻(xiàn)并提取信息，提取內(nèi)容包括第1作者姓名、發(fā)表年份、研究類型、樣本量、患者年齡、干預(yù)措施、療程、脫落情況、結(jié)局指標(biāo)。研究中包含多個(gè)干預(yù)組時(shí)，依據(jù)Cochrane手冊(cè)5.1.0推薦的公式進(jìn)行合并[11]。

1.4 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)由2名研究人員分別根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)納入的研究進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)。出現(xiàn)分歧時(shí)，加入第3位研究者進(jìn)行討論及協(xié)商。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用RevMan5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。合并分析時(shí)，骨密度、跟骨超聲骨密度指標(biāo)、骨代謝標(biāo)志物的數(shù)值，均根據(jù)治療前后的均值和標(biāo)準(zhǔn)差，由治療后均值減治療前均值計(jì)算出差值均值，并根據(jù)Cochrane手冊(cè)5.1.0中給出的公式算出差值標(biāo)準(zhǔn)差[11]，以SMD作為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量；治療有效率以O(shè)R作為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量。異質(zhì)性檢驗(yàn)采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，同時(shí)結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性大小。若各研究之間具有同質(zhì)性，則采用固定效應(yīng)模型Meta分析；若各研究之間不具有同質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析；Meta分析的檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。采用漏斗圖分析發(fā)表偏倚情況。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索及篩選結(jié)果共檢索到245篇文獻(xiàn)，PubMed 35篇、Web of science 32篇、The Cochrane Library 59篇、Embase 51篇、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)2篇、維普網(wǎng)3篇、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)13篇、中國(guó)知網(wǎng)50篇。排除重復(fù)文獻(xiàn)后剔除147篇，通過(guò)閱讀文獻(xiàn)題目、摘要后剔除59篇，通過(guò)閱讀原文后剔除21篇，最終納入18篇文獻(xiàn)[12-29]。

2.2 納入研究的基本特征納入研究的基本特征見(jiàn)表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果納入18項(xiàng)研究均為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，均未描述分配隱藏及盲法，7項(xiàng)研究描述了具體的隨機(jī)方式[13,15,17,20-21,25-26]，9項(xiàng)研究報(bào)告有脫落病例[12,14-16,21-23,27-28]。納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1骨密度 共有9項(xiàng)研究[12,16-18,20-21,25-26,29]涉及腰椎骨密度的比較。固定效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組腰椎骨密度改善程度優(yōu)于對(duì)照組[I2=0%，P=0.960；SMD=0.17，95%CI(0.01，0.33)，P=0.030]。共有10項(xiàng)研究[12-13,15-17,21-22,25-26,29]涉及股骨頸骨密度的比較。固定效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組股骨頸骨密度改善程度優(yōu)于對(duì)照組[I2=0%，P=0.910；SMD=0.24，95%CI(0.09，0.38)，P=0.001]。共有5項(xiàng)研究[13,15-16,21,26]涉及Ward三角骨密度的比較。固定效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組Ward三角骨密度改善程度優(yōu)于對(duì)照組[I2=0%，P=0.730；SMD=0.21，95%CI(-0.00，0.43)，P=0.050]。共有4項(xiàng)研究[12-13,15,26]涉及股骨大轉(zhuǎn)子骨密度的比較。固定效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，2組患者股骨大轉(zhuǎn)子骨密度改善程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[I2=0%，P=0.720；SMD=0.14，95%CI(-0.08，0.36)，P=0.210]。見(jiàn)圖2至圖5。

圖2 腰椎骨密度Meta分析森林圖

圖3 股骨頸骨密度Meta分析森林圖

圖4 Ward三角骨密度Meta分析森林圖

圖5 股骨大轉(zhuǎn)子骨密度Meta分析森林圖

2.4.2跟骨超聲骨密度指標(biāo) 共有3項(xiàng)研究[23,27-28]涉及跟骨超聲振幅衰減、跟骨骨質(zhì)指數(shù)及跟骨超聲傳播速度的比較。固定效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，2組患者的跟骨超聲振幅衰減改善程度、跟骨骨質(zhì)指數(shù)改善程度比較，組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[跟骨超聲振幅衰減改善程度：I2=0%，P=0.980；SMD=0.13，95%CI(-0.24，0.50)，P=0.490。跟骨骨質(zhì)指數(shù)改善程度：I2=0%，P=0.940；SMD=0.11，95%CI(-0.26，0.47)，P=0.570]；試驗(yàn)組跟骨超聲傳播速度改善程度優(yōu)于對(duì)照組[I2=0%，P=0.980；SMD=0.50，95%CI(-0.13，0.87)，P=0.009]。見(jiàn)圖6至圖8。

圖6 跟骨超聲振幅衰減Meta分析森林圖

圖7 跟骨骨質(zhì)指數(shù)Meta分析森林圖

圖8 跟骨超聲傳播速度Meta分析森林圖

2.4.3骨代謝標(biāo)志物 共有3項(xiàng)研究[14,19,28]涉及血清鈣濃度的比較。固定效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組血清鈣濃度改善程度優(yōu)于對(duì)照組[I2=0%，P=0.860；SMD=-0.33，95%CI(-0.58，-0.07)，P=0.010]。共有3項(xiàng)研究[14,19,28]涉及血清磷濃度的比較。固定效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，2組患者的血清磷濃度改善程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[I2=0%，P=0.980；SMD=0.09，95%CI(-0.16，0.34)，P=0.480]。共有3項(xiàng)研究[14,19,28]涉及血清堿性磷酸酶濃度的比較。固定效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，2組患者的血清堿性磷酸酶濃度改善程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[I2=0%，P=0.610；SMD=-0.01，95%CI(-0.27，0.24)，P=0.930]。見(jiàn)圖9至圖11。

圖9 血清鈣濃度Meta分析森林圖

圖10 血清磷濃度Meta分析森林圖

圖11 血清堿性磷酸酶濃度Meta分析森林圖

2.4.4治療有效率 共有2項(xiàng)研究[20,24]比較了治療有效率。固定效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的治療有效率高于對(duì)照組[I2=0%，P=0.680；RR=11.74，95%CI(3.71，37.17)，P=0.000]。見(jiàn)圖12。

圖12 治療有效率Meta分析森林圖

2.5 發(fā)表偏倚分析結(jié)果利用股骨頸骨密度作發(fā)表偏倚分析，結(jié)果顯示漏斗圖上各研究點(diǎn)分布基本對(duì)稱，提示存在發(fā)表偏倚的可能性較小(圖13)。

圖13 基于股骨頸骨密度的發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討 論

骨密度是反映骨量變化的客觀指標(biāo)。目前常用的骨密度測(cè)量方法有雙能X線吸收法、定量計(jì)算機(jī)斷層照相術(shù)、外周定量CT和定量超聲等[30]。雙能X線吸收法的主要測(cè)量部位包括腰椎和股骨近端。跟骨骨質(zhì)指數(shù)、超聲振幅衰減、超聲傳播速度是定量超聲測(cè)量技術(shù)中評(píng)價(jià)骨強(qiáng)度和骨健康狀態(tài)的常用指標(biāo)[31]，能有效評(píng)價(jià)骨骼的健康狀況[32]。超聲振幅衰減值反映骨密度、超聲傳播速度反映骨強(qiáng)度，值越大，提示骨密度和骨強(qiáng)度狀況越好；跟骨骨質(zhì)指數(shù)是通過(guò)超聲振幅衰減值與超聲傳播速度計(jì)算出來(lái)的，值越大，提示骨密度越高。血清鈣和磷的濃度是反映骨礦化的指標(biāo)，而血清堿性磷酸酶濃度是反映骨形成的指標(biāo)[33-34]。

長(zhǎng)期進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)被證實(shí)可以防治OP[35]，其機(jī)制是通過(guò)運(yùn)動(dòng)增加肌肉對(duì)骨組織的應(yīng)力負(fù)荷，改善骨組織血液供應(yīng)、促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)吸收[36]，從而達(dá)到減少骨質(zhì)流失或增加骨密度的目的。從本研究的結(jié)果來(lái)看，太極拳鍛煉有助于改善腰椎骨密度、股骨頸骨密度、Ward三角骨密度、骨超聲傳播速度、血清鈣濃度及治療有效率，但在改善股骨大轉(zhuǎn)子骨密度、跟骨超聲振幅衰減、跟骨骨質(zhì)指數(shù)、血清磷濃度、血清堿性磷酸酶濃度等方面的作用效果尚不能確定。通過(guò)文獻(xiàn)檢索，我們找到3篇與本研究類似的文獻(xiàn)。徐世民等[9]的研究對(duì)象是絕經(jīng)后女性，共納入7篇文獻(xiàn)，其中2 篇是非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，結(jié)果顯示太極拳鍛煉不能改善絕經(jīng)后女性骨密度。Zou等[37]的研究干預(yù)措施中，除太極拳鍛煉外還包含了太極球練習(xí)，且對(duì)于異質(zhì)性較大的結(jié)局指標(biāo)采用固定效應(yīng)模型分析，可能會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定影響。梁龍等[10]研究結(jié)果與本文結(jié)論一致。與以往的3項(xiàng)研究相比，納入合并分析的結(jié)局指標(biāo)更全面。

現(xiàn)有的證據(jù)表明，太極拳鍛煉可以有效提高鍛煉者的骨密度，改善骨代謝，對(duì)OP有較好的防治作用。本研究也存在一些不足之處，可能會(huì)對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生一定的影響：①納入的研究均未提及盲法及分配隱藏；②涉及采用其他干預(yù)措施的研究中，所采用的干預(yù)方法差異較大；③納入合并分析的部分結(jié)局指標(biāo)，其對(duì)應(yīng)的研究數(shù)量較少。