親水型雙腔導(dǎo)尿管在吞咽障礙患者間歇經(jīng)口至食管置管管飼中的應(yīng)用*

方梅, 程小蕓, 馬宏林, 王小瓊, 劉偉蘭, 鄒志強(qiáng), 李戀, 魏薇薇

深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科(廣東深圳 518101)

吞咽功能障礙是腦卒中后主要的并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達(dá)29%～60.4%。吞咽功能障礙可造成誤吸、肺炎、營養(yǎng)不良和脫水等并發(fā)癥[1]。因此，臨床上常對腦卒中后吞咽功能障礙的患者采取長期留置胃管鼻飼的方式供給患者營養(yǎng)和維持生命，但長期留置胃管極不利于吞咽功能的根本性恢復(fù)，又會(huì)導(dǎo)致患者的不適和延續(xù)性的并發(fā)癥。研究表明[2-10]間歇經(jīng)口至食管管飼在卒中后吞咽功能障礙患者的應(yīng)用效果較好，能有效恢復(fù)吞咽功能，減少患者誤吸及吸入性肺炎的發(fā)生，并且能減少因長期留置胃管導(dǎo)致的鼻咽部不適、意外拔管、消化道出血、自我形象受損等不良表現(xiàn)，明顯提高患者的舒適度和生活質(zhì)量。以往一些研究多從經(jīng)口間歇置管(IOE)與經(jīng)鼻間歇置管(IOG)與持續(xù)留置胃管的治療效果進(jìn)行比較[5-12]，未對不同管路材質(zhì)型號和置管細(xì)節(jié)進(jìn)行比較，本研究采用14-16 Fr親水型雙腔導(dǎo)尿管行間歇經(jīng)口至食管置管管飼法，取得非常滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2020年1月在我科住院的腦卒中后吞咽障礙患者90例作為研究對象。

入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)選取的患者和第4版神經(jīng)內(nèi)科教材中腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)相符合，同時(shí)經(jīng)過頭顱CT或MRT確診；(2)患者有明顯吞咽障礙的表現(xiàn)，留置胃管入院或者雖未置管但經(jīng)吞咽篩查均存在高危風(fēng)險(xiǎn)及改良床邊飲水試驗(yàn)3級以上；(3)患者神志清醒，基本具有能配合醫(yī)護(hù)人員的能力，有氣管切開或無氣管切開均不受影響；(4)確?；颊吆?或)家屬理解并簽署間歇插管管飼營養(yǎng)的知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非腦卒中病因?qū)е缕髻|(zhì)性吞咽障礙的患者；(2)患者煩躁不安、牙關(guān)緊閉，不能配合間歇插管的患者；(3)病情兇險(xiǎn)，生命體征不穩(wěn)定，或病情隨時(shí)變化的患者。

根據(jù)入院前后順序按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組。對兩組患者的年齡、性別和吞咽障礙等情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者基本情況和吞咽功能障礙程度評估比較

1.2 干預(yù)方法 兩組患者均在充分吞咽評估和吞咽感覺訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練及吞咽功能電刺激等康復(fù)治療基礎(chǔ)上，拔除原有留置胃管，采用間歇性管飼法管飼食物、水和藥物。對照組采用14-16Fr普通硅膠胃管行間歇性經(jīng)口至食管置管，患者取端坐位，先石蠟油潤滑胃管，邊置管邊囑患者做吞咽動(dòng)作，置管總長度38～40 cm，觀察患者置管前后無氣促、紫紺等不適，導(dǎo)管末端無氣泡逸出、注水5～10 mL無嗆咳，確定置管位置后，緩慢喂食300～450 mL/次，置管管飼4～5次/d。觀察組采用14-16Fr親水型雙腔導(dǎo)尿管間歇經(jīng)口至食管置管，導(dǎo)管先放溫水中浸泡2 min和(或)外搽適量食用油潤滑，邊置管邊囑患者做吞咽動(dòng)作，置管至導(dǎo)管氣囊管分叉口位置(35～38 cm)，觀察患者無氣促、紫紺及血氧飽和度下降等不適后向氣囊一端開口處注射3～5 mL空氣或水，固定雙腔導(dǎo)尿管于食管中下段，穩(wěn)妥后再向?qū)Ч軆?nèi)注食注藥，根據(jù)患者情況注食量450～600 mL/次，4次/d，晚上8：00后不再注食。兩組管飼法均在每次注食完畢后拔管，保持患者坐立位40～60 min。兩組方法注食后管道均每次用后溫開水清洗，晾干收藏下次重復(fù)使用，普通硅膠胃管2～3 d更換1次，親水型雙腔導(dǎo)尿管可用20～30 d左右。治療一個(gè)療程14 d后對兩組患者進(jìn)行觀察、統(tǒng)計(jì)、對比分析。

1.3 觀察指標(biāo) 對兩組患者間歇置管管飼的舒適度、并發(fā)癥及吞咽功能進(jìn)行評估，并對操作者(護(hù)士和培訓(xùn)后的家屬)調(diào)查置管注食方法的可方便程度和認(rèn)可度。(1)比較兩組患者每次置管時(shí)生命體征的變化，血氧飽和度下降>2%需要拔管等待后重置管的發(fā)生率(與總置管次數(shù)相比較)；(2)比較兩組患者每次注食時(shí)和注食后發(fā)生食物反流的次數(shù)(與總置管次數(shù)相比較)；(3)訪問患者每次置管注食時(shí)的舒適度：采用疼痛視覺模擬評分進(jìn)行評價(jià)，舒適度=(10-疼痛視覺模擬評分)×100%，VAS評分越高，表示患者舒適度越低；(4)治療14 d后調(diào)查護(hù)士及經(jīng)培訓(xùn)后的家屬對間歇置管注食方法的方便程度和認(rèn)可度；(5)治療14 d后對所有患者進(jìn)行吞咽功能評定，評估吞咽功能改善情況，進(jìn)行反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)、容積-黏度吞咽功能測試(V-VST)，電子纖維喉鏡檢查，評估患者能否安全經(jīng)口進(jìn)食和進(jìn)食不同狀態(tài)食物的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用非參數(shù)檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組間歇置管患者置管時(shí)的并發(fā)癥及患者的舒適度、操作者方便程度和認(rèn)可度的比較 治療14 d后，觀察組患者的置管舒適度、操作者對置管注食方法的方便程度和認(rèn)可度明顯高于對照組(P<0.05)，患者置管時(shí)血氧飽和度下降發(fā)生次數(shù)(率)以及注食時(shí)和注食后發(fā)生食物反流的次數(shù)均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組間歇置管患者置管時(shí)的并發(fā)癥及患者的舒適度、操作者方便程度和認(rèn)可度的比較

2.2 兩組吞咽功能比較 在吞咽功能障礙改善方面兩組均明顯優(yōu)于間歇置管治療前，但兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 患者經(jīng)系列吞咽評估檢查后確定能安全經(jīng)口進(jìn)食不同狀態(tài)食物的比較 例

3 討論

吞咽功能障礙是腦卒中后常見的并發(fā)癥之一，主要障礙部位包括口腔、咽及食管上端。國內(nèi)外多家研究證明[1-5]：間歇性經(jīng)口至食管置管管飼法，能反復(fù)刺激口腔、咽部、食管中下段的運(yùn)動(dòng)和感覺功能，同時(shí)又囑咐患者自身配合做吞咽動(dòng)作，可以深層次地刺激吞咽和鍛煉吞咽肌群，是單純口腔顏面吞咽肌肉刺激所不能達(dá)到的[6-13]。間歇性經(jīng)口至食管置管管飼方法是在患者需要進(jìn)食時(shí)插管，非進(jìn)食時(shí)無需留置管道的一種進(jìn)食訓(xùn)練方法，其主要優(yōu)點(diǎn)是：符合人體間歇進(jìn)食的生理規(guī)律，減少發(fā)生胃腸功能紊亂等消化道不良反應(yīng)，不進(jìn)食時(shí)會(huì)厭軟骨和賁門不受留置胃管的制約，會(huì)厭軟骨可隨呼吸和吞咽動(dòng)作打開和關(guān)閉氣道，胃賁門也可常規(guī)關(guān)閉，減少或避免了誤吸、食物反流和肺炎的發(fā)生，鍛煉了系列吞咽肌群的功能，減輕了廢用性萎縮[14-15]。也明顯減輕了長期留置胃管帶來的鼻咽部皮膚黏膜潰爛、自信心受損[7]和胃管自主意外性拔管的發(fā)生率。間歇性經(jīng)口至食管置管管飼法明顯減少了口腔感染、誤吸、肺炎、吞咽肌廢用性萎縮、營養(yǎng)不良的并發(fā)癥[5-17]，重塑了患者的形象和自信心。本研究更進(jìn)一步證實(shí)，經(jīng)口至食管間歇性置管管飼法是對腦卒中后吞咽障礙患者改善吞咽功能、減少并發(fā)癥的一種行之有效的吞咽治療方法。

更重要的是，本研究對于間歇經(jīng)口至食管置管的材質(zhì)型號和置管細(xì)節(jié)方面進(jìn)行了觀察比較，發(fā)現(xiàn)采用親水型雙腔導(dǎo)尿管材質(zhì)的管道比普通硅膠胃管置管具有更鮮明的優(yōu)越性：(1)管路順滑度和舒適度好，患者少發(fā)生插管受阻和刺激咳嗽等抵觸反應(yīng)，患者接受程度高；(2)置管成功后予氣囊固定管路于食管中段后再注食，少發(fā)生管路移位，還可進(jìn)行球囊導(dǎo)管擴(kuò)張治療，對環(huán)咽肌失弛緩類型的吞咽功能障礙患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。(3)球囊固定導(dǎo)管后，護(hù)士或家屬也因?yàn)椴挥靡皇止潭ㄎ腹芤皇钟米⑹称鞒槿∈澄锒斐勺⑹巢环奖?，注食過程中患者也基本無反流和惡心不適等現(xiàn)象，一次注食量最高可達(dá)450～600 mL，飲食規(guī)律，滿足患者進(jìn)食所需，同時(shí)注意強(qiáng)調(diào)注食后都要保持坐立位40～60 min才躺下；(4)護(hù)士一邊注食一邊囑咐患者做吞咽動(dòng)作，鼓勵(lì)患者去感覺食物對食管下段和胃黏膜的刺激蠕動(dòng)，體驗(yàn)進(jìn)食快樂，符合生理功能，能明顯提升吞咽功能恢復(fù)的進(jìn)度；(5)一條親水型硅膠雙腔導(dǎo)尿管可以使用20～30 d左右，減少了胃管耗材的費(fèi)用，拔管后清洗保存又方便，患者和家屬都非常滿意。

本研究團(tuán)隊(duì)基于親水型硅膠導(dǎo)尿管用于間歇置管管飼的優(yōu)越性，已研究做了相同材質(zhì)的管路進(jìn)行改進(jìn)，將營養(yǎng)管更名，并稍增加了長度和順滑度以及X光顯影線等，通過了國家專利局授予的“一種間歇經(jīng)口至食管管飼雙腔營養(yǎng)管”實(shí)用新型專利[18]，屆時(shí)將大力推廣應(yīng)用臨床。