以住培臨床實(shí)踐教學(xué)規(guī)范性為重點(diǎn)的專業(yè)課程全面質(zhì)量控制探索

姚瑤, 黎尚榮, 吳玲玲, 趙志新, 鄭宗珩, 周漢建

中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院(廣東廣州 510630)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡(jiǎn)稱“住培”)是青年醫(yī)師成長的必經(jīng)過程，其中臨床帶教和課程培養(yǎng)是密不可分的兩部分。優(yōu)質(zhì)的住培課程逐步培養(yǎng)住院醫(yī)師六大核心勝任力[1]，其重要性不言而喻。中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“中山三院”)作為國家第一批住培基地，近3年在住培課程建設(shè)上進(jìn)行持續(xù)探索，總結(jié)出部分可推廣的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。本文將總結(jié)其專業(yè)課程全面質(zhì)量控制模式，以便于國內(nèi)其他住培基地在此基礎(chǔ)上進(jìn)行借鑒、改進(jìn)。

1 住培課程的重點(diǎn)及實(shí)施

住培教育是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要部分，促使醫(yī)學(xué)生到醫(yī)生的轉(zhuǎn)變[2]。有別于院校教育，住培教育的核心在于培養(yǎng)臨床診療能力，促進(jìn)知識(shí)轉(zhuǎn)化為技能[3]。因此住院醫(yī)師在培期間，多接受以崗位能力為主的課程教育。如入院教育時(shí)，部分培訓(xùn)基地多執(zhí)行與新職工崗前培訓(xùn)相一致的課程安排，將住培政策與醫(yī)療管理、院感管理、思政教育等相結(jié)合。部分高校附屬醫(yī)院在第一年設(shè)置并軌研究生的公共理論課程，其內(nèi)容覆蓋相關(guān)法律法規(guī)、基本醫(yī)學(xué)倫理和人文素養(yǎng)、基本醫(yī)患溝通和人際關(guān)系、重點(diǎn)傳染病防控和基礎(chǔ)科研思路等。部分培訓(xùn)基地也在探索建設(shè)與研究生教育接軌的公共理論課程體系，但其需要豐富的醫(yī)學(xué)教育資源、強(qiáng)大的師資隊(duì)伍要求，因此該項(xiàng)工作尚未得到普及[4]。

有別于以上公共理論課程，現(xiàn)階段住培課程的實(shí)施主體是各專業(yè)基地的指導(dǎo)醫(yī)師，課程多以專業(yè)基地實(shí)施為主。由于各專業(yè)基地對(duì)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)》[5]理解不一，文獻(xiàn)報(bào)道既往住培課程建設(shè)不成體系，課程師資、大綱、內(nèi)容、考核等較為散亂，缺乏統(tǒng)一的課程模式和考核方式[6]。歷年的國家評(píng)估通報(bào)也指出以下幾方面常見問題：(1)部分專業(yè)基地授課內(nèi)容和深度不符合住培培訓(xùn)要求，存在偏深或偏淺的情況；(2)帶教活動(dòng)不規(guī)范，對(duì)不同教學(xué)活動(dòng)的差異認(rèn)識(shí)不清，對(duì)教學(xué)查房與醫(yī)療查房、疑難病例討論與教學(xué)病例討論混淆，技能操作帶教欠規(guī)范、不能完全發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)師存在問題，病例討論平鋪直敘、重點(diǎn)不突出；(3)師資教學(xué)能力參差不齊，帶教技巧欠缺，忽視對(duì)臨床思維的培養(yǎng)。

2 中山三院住培課程實(shí)施的現(xiàn)狀和存在問題

中山三院自20世紀(jì)90年代開始進(jìn)行住院醫(yī)師培訓(xùn)試點(diǎn)，2014年成為國家第一批培訓(xùn)基地，2017和2019年分別接受國家住培評(píng)估檢查，均順利通過?，F(xiàn)有25個(gè)專業(yè)基地，在培住院醫(yī)師625人。醫(yī)院教學(xué)資源豐富，通科住培指導(dǎo)醫(yī)師702名，全科住培指導(dǎo)醫(yī)師52名。2019年完成住培課程3 631個(gè)，2020年完成住培課程2 260個(gè)。

自2016年起醫(yī)院全面啟動(dòng)院級(jí)督導(dǎo)工作，對(duì)專業(yè)基地的課程進(jìn)行全面質(zhì)量控制，發(fā)現(xiàn)2016-2017年專業(yè)基地課程實(shí)施中存在以下重點(diǎn)問題：(1)對(duì)住培教學(xué)活動(dòng)定義把握不準(zhǔn)確，以科室學(xué)習(xí)、開題報(bào)告代替住培教學(xué)活動(dòng)；(2)指導(dǎo)醫(yī)師對(duì)教學(xué)查房、教學(xué)病例討論、小講課和臨床技能帶教的本質(zhì)理解不透徹，對(duì)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)理解不到位，不能充分培養(yǎng)住院醫(yī)師臨床思維；(3)教學(xué)內(nèi)容深度偏深，對(duì)常見病、多發(fā)病的課程教育不充分；(4)學(xué)員投訴部分教學(xué)活動(dòng)不能準(zhǔn)時(shí)開始；(5)現(xiàn)有的督導(dǎo)方式以點(diǎn)為主，管理部門不能全面掌握全院教學(xué)活動(dòng)的整體質(zhì)量，因此不能全面篩選出帶教水平基礎(chǔ)較差的師資進(jìn)行針對(duì)性培訓(xùn)。

3 住培專業(yè)課程全面質(zhì)量控制實(shí)踐

鑒于以上問題，醫(yī)院從2018年起開展住培專業(yè)課程全面質(zhì)量控制(以下簡(jiǎn)稱“全面質(zhì)控”)實(shí)踐。全面質(zhì)量控制起源于美國的工業(yè)生產(chǎn)，是組織全員參與為基礎(chǔ)的質(zhì)量管理形式[7]。其倡導(dǎo)在人、機(jī)、物、法、環(huán)等五個(gè)工業(yè)生產(chǎn)的核心環(huán)節(jié)實(shí)施作用。將專業(yè)課程質(zhì)量視為產(chǎn)品質(zhì)量，其作用的主要環(huán)節(jié)在于授課師資、課程組織、課程體系、課程標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量控制環(huán)境，本文即基于以上五個(gè)角度實(shí)施全面質(zhì)量控制實(shí)踐。

3.1 全面質(zhì)控的目標(biāo) 住培的最終培養(yǎng)目標(biāo)是具有良好職業(yè)素養(yǎng)與執(zhí)業(yè)能力，能為患者提供富有人道主義的醫(yī)療服務(wù)，成為能獨(dú)立、規(guī)范地承擔(dān)本專業(yè)常見多發(fā)疾病診療工作的臨床醫(yī)師。因此專業(yè)課程的全面質(zhì)控目標(biāo)是明確住培課程規(guī)范，強(qiáng)化規(guī)范理解，提高課程質(zhì)量，與臨床帶教和過程考核共同作用，重點(diǎn)提升住院醫(yī)師臨床診療能力，培養(yǎng)其探索、解決臨床實(shí)際問題的能力和使命感。

3.2 全面質(zhì)控的組織保障 為做好全面質(zhì)控工作，醫(yī)院組建了院級(jí)督導(dǎo)專家組，由教學(xué)副院長直接管理，住培管理職能部門副科長任專家組秘書，保證督導(dǎo)專家意見可第一時(shí)間與分管院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門進(jìn)行互通，行政、專業(yè)協(xié)同工作。專家組35名專家全部由副高及以上職稱、從事醫(yī)學(xué)教育5年及以上專家擔(dān)任，主要是各專業(yè)在職、在崗教學(xué)主任。

圖1 中山三院住培教學(xué)管理架構(gòu)圖

3.3 明確住培課程規(guī)范 督導(dǎo)專家組根據(jù)國家培訓(xùn)大綱，結(jié)合臨床實(shí)際情況，于2019年制定了《中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)課程規(guī)范定義專家共識(shí)》，細(xì)化了小講課、教學(xué)查房、教學(xué)閱片、病例討論、技能操作、公共課程的規(guī)范定義。特別是針對(duì)2019年基地評(píng)估指標(biāo)中修訂的病例討論，進(jìn)行了疑難病例討論和教學(xué)病例討論的定義和區(qū)別。從定位、病例選擇、組織人員等三個(gè)內(nèi)容上進(jìn)行了詳細(xì)區(qū)別。

2018—2020年以廣東省醫(yī)師協(xié)會(huì)畢業(yè)后教育工作委員會(huì)“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床教學(xué)實(shí)施指引”項(xiàng)目組為依托，開展臨床小講課、臨床教學(xué)查房、教學(xué)病例討論、指導(dǎo)臨床技能操作的專家共識(shí)、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)開發(fā)等工作，明確了四個(gè)核心教學(xué)活動(dòng)的規(guī)范,并在醫(yī)院教學(xué)督導(dǎo)中進(jìn)行試用。

3.4 強(qiáng)化課程規(guī)范的理解和運(yùn)用 強(qiáng)化醫(yī)院指導(dǎo)醫(yī)師對(duì)課程規(guī)范的理解，離不開對(duì)課程規(guī)范的培訓(xùn)，但其培訓(xùn)過程必須注重成人教育的規(guī)律[8]，即成人教育的選擇性、理解性和可決斷性。指導(dǎo)醫(yī)師對(duì)課程規(guī)范的理解是基于原有的知識(shí)經(jīng)驗(yàn)生成意義、建構(gòu)理解的過程，這也符合建構(gòu)主義的思想[9]。因此，在強(qiáng)化規(guī)范理解上，中山三院以自學(xué)學(xué)習(xí)、理論授課、示范教學(xué)與實(shí)時(shí)反饋、引導(dǎo)性反饋和實(shí)踐指導(dǎo)相結(jié)合的方式進(jìn)行。

在每輪次院級(jí)、省級(jí)師資培訓(xùn)前，先發(fā)放臨床小講課、臨床教學(xué)查房、教學(xué)病例討論、指導(dǎo)臨床技能操作的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，要求課前自習(xí)。每個(gè)教學(xué)活動(dòng)進(jìn)行40 min左右的理論授課，初步明確教學(xué)活動(dòng)要求。在理論授課后，現(xiàn)場(chǎng)展示一個(gè)教學(xué)活動(dòng)或教學(xué)視頻，要求所有參與培訓(xùn)的指導(dǎo)醫(yī)師現(xiàn)場(chǎng)獨(dú)立打分。收集所有打分結(jié)果后，實(shí)時(shí)反饋參培指導(dǎo)醫(yī)師和授課專家的評(píng)分結(jié)果，授課專家根據(jù)示范的教學(xué)活動(dòng)簡(jiǎn)要評(píng)述評(píng)分依據(jù)。以具體教學(xué)活動(dòng)為案例，講解評(píng)分要點(diǎn)和要求。

2018和2019年以指導(dǎo)醫(yī)師的年度考核為抓手，開展面向全體指導(dǎo)醫(yī)師的教學(xué)能力評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)指導(dǎo)醫(yī)師對(duì)教學(xué)查房、技能操作帶教的規(guī)范理解[10]。評(píng)價(jià)工作以20人為一組，每組評(píng)價(jià)時(shí)長約3 h，2019年整個(gè)評(píng)價(jià)工作持續(xù)了3個(gè)月。每次評(píng)價(jià)以15 min的教學(xué)查房、臨床技能操作帶教的凝練小課開場(chǎng)，抽取一名指導(dǎo)醫(yī)師現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行教學(xué)查房/技能操作示范，其余指導(dǎo)醫(yī)師獨(dú)立打分。完成評(píng)分后，考評(píng)專家和指導(dǎo)醫(yī)師開展引導(dǎo)性反饋，對(duì)本次教學(xué)查房/技能操作的實(shí)施過程進(jìn)行復(fù)盤，對(duì)每個(gè)環(huán)節(jié)完成的情況、感受和評(píng)分結(jié)果進(jìn)行充分的討論和溝通，以形成本輪受訓(xùn)指導(dǎo)醫(yī)師的共識(shí)為終點(diǎn)，完成本輪反饋。第二輪，抽取第二名指導(dǎo)醫(yī)師開展第二輪教學(xué)活動(dòng)示范，其余指導(dǎo)醫(yī)師進(jìn)行第二輪打分。根據(jù)第二輪打分與考評(píng)專家的偏差度和示范指導(dǎo)醫(yī)師的表現(xiàn)等形成最終的考評(píng)結(jié)果，篩選出教學(xué)規(guī)范理解不到位的師資。兩年的考核后，共篩選出34名指導(dǎo)醫(yī)師(2018年30名，2019年4名)理解偏差較大，需要對(duì)其進(jìn)行單獨(dú)點(diǎn)對(duì)點(diǎn)的充分訓(xùn)練和跟蹤指導(dǎo)，直至其達(dá)到合格標(biāo)準(zhǔn)方開放其帶教資格。

3.5 常態(tài)化實(shí)施課程全面質(zhì)控 為持續(xù)關(guān)注專業(yè)課程質(zhì)量情況，2018年10月起醫(yī)院督導(dǎo)專家組啟動(dòng)了常態(tài)化課程全面質(zhì)控。每名督導(dǎo)專家每月督導(dǎo)2～4次住培課程，督導(dǎo)課程形式有小講課、教學(xué)查房、病例討論、技能操作、教學(xué)閱片、教學(xué)門診等。最終達(dá)到全年覆蓋全部專業(yè)基地、四大主要教學(xué)形式的目標(biāo)。督導(dǎo)評(píng)分90分及以上，該課程被定義為“金牌課程”；69～60分，該課程被定義為“黃牌課程”，扣除帶教教師該次教學(xué)活動(dòng)50%補(bǔ)貼，帶教師資需在30 d申請(qǐng)二次督導(dǎo)，如二次督導(dǎo)仍無法達(dá)到70分及以上，則暫停帶教資格；低于60分，該課程被定義為“紅牌課程”，扣除帶教教師該次教學(xué)活動(dòng)補(bǔ)貼，次月暫停帶教資格，重新培訓(xùn)后方可恢復(fù)。

為保障所有督導(dǎo)專家對(duì)指標(biāo)理解的一致性，醫(yī)院按照課程類型的不同，分組進(jìn)行了專家培訓(xùn)，培訓(xùn)以工作坊的形式開展。以督導(dǎo)專家組內(nèi)參加過國檢專家培訓(xùn)的督導(dǎo)組長、副組長為金標(biāo)準(zhǔn)，觀察每一位參與督導(dǎo)的評(píng)分結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)的差異，并由組長/副組長詳細(xì)講解每一點(diǎn)打分的理據(jù)。通過不斷地打分、對(duì)比、講解、再打分的循環(huán)，不斷縮小參與專家與金標(biāo)準(zhǔn)的差異，最終達(dá)到督導(dǎo)專家評(píng)價(jià)結(jié)果的一致性。

3.6 課程全面質(zhì)控的信息化保障 醫(yī)院建立了電子化的課程管理系統(tǒng)，并制定了貫穿全程的嚴(yán)格管理制度，包括課程發(fā)布、課程報(bào)名、電子簽到、學(xué)員評(píng)價(jià)、授課老師上傳課件、現(xiàn)場(chǎng)佐證材料等。在課程督導(dǎo)模塊，督導(dǎo)專家可根據(jù)自身情況，自主選擇需要督導(dǎo)的課程，無需行政部門、各專業(yè)基地介入，課程篩選結(jié)果匿名。課程開始前10 min，督導(dǎo)專家到場(chǎng)，督導(dǎo)課程是否準(zhǔn)時(shí)開始。課程開始后，督導(dǎo)專家督導(dǎo)課程質(zhì)量。課程結(jié)束后，專家在系統(tǒng)上直接進(jìn)行課程評(píng)分，口頭與授課醫(yī)師交流課程優(yōu)缺點(diǎn)，提供寶貴意見。一旦督導(dǎo)評(píng)分低于70分，或未準(zhǔn)時(shí)開課，督導(dǎo)組秘書可立即接到相關(guān)信息，從而啟動(dòng)相應(yīng)的調(diào)查和處置流程。

4 全面質(zhì)控的效果分析

4.1 專業(yè)基地的規(guī)范課程體系 經(jīng)過2018年至今的全面質(zhì)控實(shí)踐，專業(yè)基地逐步形成了符合專業(yè)特點(diǎn)、分層遞進(jìn)的專業(yè)課程體系。以麻醉科專業(yè)基地為例，對(duì)輪轉(zhuǎn)麻醉科的本專業(yè)和其他專業(yè)住院住院建設(shè)了分層課程體系，充分體現(xiàn)了專業(yè)特點(diǎn)，突出了麻醉專業(yè)是一門涉及面廣、整體性強(qiáng)的臨床平臺(tái)學(xué)科，與臨床各學(xué)科關(guān)系密切，臨床技能要求高。麻醉科專業(yè)基地課程見表1。

表1 麻醉科專業(yè)基地課程列表

4.2 課程督導(dǎo)的結(jié)果分析 見表2。課程全面質(zhì)量控制管理后，督導(dǎo)團(tuán)隊(duì)的督導(dǎo)評(píng)分結(jié)果顯示課程質(zhì)量有了一定程度的提升，特別是臨床小講課。2019年臨床小講課的評(píng)分得分為84.29，2020年的評(píng)分結(jié)果上升為86.44(t=-2.87，P=0.005)。教學(xué)查房、教學(xué)病例討論和指導(dǎo)技能操作結(jié)果也有一定提升。年度評(píng)分結(jié)果由82.77上升至83.45，說明整體課程質(zhì)量有提升。

表2 2019—2020年課程督導(dǎo)評(píng)分結(jié)果

金牌課程占比從15.26%上升為20.48%，紅牌課程比例從2.45%下降為0.95%，可見高質(zhì)量的課程在增加，低質(zhì)量的課程占比在下降。但黃牌課程占比從1.36%上升為5.24%(2=7.442,P=0.006)，說明勉強(qiáng)合格、但質(zhì)量不高的課程仍有較大比例(11個(gè)，占比5.24%)，且正在增加。經(jīng)過梳理該11個(gè)課程主要是教學(xué)查房(5個(gè))、教學(xué)病例討論(5個(gè))和小講課(1個(gè))。分析教學(xué)查房、教學(xué)病例討論兩個(gè)教學(xué)活動(dòng)對(duì)帶教技巧要求較高，特別是教學(xué)活動(dòng)組織、教學(xué)目標(biāo)設(shè)定、引導(dǎo)和反饋等綜合教學(xué)能力要求，因此這類技巧的提高仍有一定的時(shí)間要求，需持續(xù)關(guān)注和改進(jìn)。

4.3 住院醫(yī)師考核成績的變化 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)組織的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)年度業(yè)務(wù)水平測(cè)試，是全國所有培訓(xùn)基地的三年級(jí)住院醫(yī)師均需參加的理論考核，是衡量各培訓(xùn)基地培訓(xùn)質(zhì)量的重要參考指標(biāo)之一。經(jīng)過3年的課程質(zhì)量控制，中山三院住院醫(yī)師的考核成績有了明顯提升。2020年(72.04%)、2019年(65.95%)和2018年(59.07%)的年度水平全國百分位數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=9.99，P=0.000)，其中2020年水平測(cè)試的全國成績百分位數(shù)高于2018年(P<0.05)。隨著全面質(zhì)控的推進(jìn)，高于全國成績80%的占比持續(xù)提升，低于全國成績60%的占比持續(xù)下降。見表3。

表3 2018—2020年年度水平測(cè)試結(jié)果

5 結(jié)論

住培課程的質(zhì)量控制涉及指導(dǎo)醫(yī)師、課程組織、課程體系、課程標(biāo)準(zhǔn)、課程的質(zhì)量控制環(huán)境等多個(gè)因素，特別是指導(dǎo)醫(yī)師的教學(xué)能力和常態(tài)化課程督導(dǎo)是一項(xiàng)長期而艱巨的工作。培訓(xùn)基地不僅應(yīng)培訓(xùn)指導(dǎo)醫(yī)師的專業(yè)技能，更應(yīng)綜合運(yùn)用理論授課、案例教學(xué)、引導(dǎo)性反饋等多種培訓(xùn)方式，培訓(xùn)各專業(yè)住培培訓(xùn)內(nèi)容和要求、教學(xué)技巧和技能、教學(xué)科研能力。中山三院的專業(yè)課程全面質(zhì)量控制模式在3年內(nèi)起到了一定的質(zhì)量提升作用，但與其多年的教學(xué)醫(yī)院底蘊(yùn)、強(qiáng)大的師資資源有密不可分的作用，其他高校附屬醫(yī)院可考慮在此基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)整，根據(jù)本基地實(shí)際情況進(jìn)行針對(duì)性質(zhì)量控制，向課程質(zhì)量高質(zhì)量、同質(zhì)化方向邁進(jìn)。