經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)在肺部實(shí)性占位性病變中的診斷價(jià)值

王瑩瑩，鄧明友，胡 蕾，藍(lán)保華，田福華，張 濤

1.重慶市九龍坡區(qū)人民醫(yī)院腫瘤科，重慶 400016；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤科，重慶 400016

肺癌是我國(guó)發(fā)病率最高、死亡人數(shù)最多的惡性腫瘤。2015年我國(guó)新發(fā)病例數(shù)73.33萬(wàn)例，居惡性腫瘤首位，年死亡病例61.02 萬(wàn)例，占惡性腫瘤死因的21.68%[1]。早發(fā)現(xiàn)、早診斷在肺癌診治中有重要意義。肺部實(shí)性占位性病變經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)后，病理診斷是確診的金標(biāo)準(zhǔn)。其中，痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查方便，但陽(yáng)性率低，價(jià)值有限；超聲引導(dǎo)下肺穿刺活檢因肺部氣體、肋骨等干擾影響成像，穿刺受限，成功率減低[1]；纖維支氣管鏡對(duì)中央型肺癌確診率達(dá)95.6%，但對(duì)周圍型肺癌的確診率僅為20%～70%，對(duì)肺尖及支氣管腔外腫物無(wú)法獲得病理組織，故對(duì)病變?cè)诜蔚南鄬?duì)部位要求較高[2]；胸腔鏡下活檢創(chuàng)傷較大，費(fèi)用高，患者依從性差。目前CT引導(dǎo)下經(jīng)肺穿刺活檢因創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、穿刺陽(yáng)性率高、并發(fā)癥少而被臨床廣泛應(yīng)用于肺癌的診斷，因該技術(shù)為有創(chuàng)操作，仍有發(fā)生咯血或氣胸等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重者可危及生命。為提高患者穿刺成功率和積極預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，本研究回顧性分析重慶市九龍坡區(qū)人民醫(yī)院腫瘤科2019年完成的125例肺穿刺活檢(均為病變部位纖維支氣管鏡難以達(dá)到或不耐受或檢查陰性)病例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集重慶市九龍坡區(qū)人民醫(yī)院腫瘤科2019年行CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢病例125例肺部實(shí)性占位性病變患者作為研究對(duì)象，其中男95例，女30例，年齡25～95 歲，中位年齡67.2歲。所有患者術(shù)前均行胸部CT檢查，術(shù)前完善血常規(guī)、凝血功能等檢查，無(wú)穿刺禁忌證并能配合手術(shù)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2穿刺方法 使用西門(mén)子16排螺旋CT、16G/18 G同軸穿刺活檢針、巴德活檢槍。術(shù)前依據(jù)胸部CT精確定位。常規(guī)消毒局部麻醉后，選擇16 G或18 G活檢針，在CT影像上確認(rèn)胸壁厚度，進(jìn)針深度按所測(cè)量角度、深度穿刺。在活檢針刺入皮下近胸膜腔后快速進(jìn)針，復(fù)查CT活檢取材。每例取材1～2條，用甲醛固定標(biāo)本。術(shù)后患者臥床吸氧2 h，對(duì)相關(guān)癥狀進(jìn)行對(duì)癥處理，密切觀察24 h。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1肺部實(shí)性占位性病變基本情況 病灶大小以CT影像長(zhǎng)徑測(cè)量為準(zhǔn)，最小直徑1.0 cm，最大直徑12.3 cm。長(zhǎng)徑<3 cm 38例，3～6 cm 56例，>6 cm 31例。病灶距離胸膜距離0.0～6.9 cm，平均1.8 cm。距胸膜距離<1 cm 47例，1～3 cm 49例，>3 cm 29例。右肺病變位于上葉35例，下葉27例，右中葉7例，肺門(mén)7例；左肺病變位于上葉23例，下葉22例，肺門(mén)4例。合并肺基礎(chǔ)疾病25例，合并病灶周圍炎29例。

2.2術(shù)后病理檢查結(jié)果 125例患者除1例穿刺結(jié)果為少許肺泡組織外，124例均活檢成功，穿刺成功率為99.2%。對(duì)標(biāo)本進(jìn)行病理診斷分析：99例惡性病例中腺癌56例(44.8%),鱗癌17例(13.6%),小細(xì)胞癌18例(14.4%)，以及腺鱗癌、非小細(xì)胞癌、腺樣囊腺癌、膽管細(xì)胞癌、肝轉(zhuǎn)移癌、大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌、癌、淋巴瘤各1例(0.8%)；26例良性病例中慢性炎癥14例(11.2%),纖維組織增生7例(5.6%),結(jié)核4例(3.2%),肉芽腫性炎1例(0.8%)。

2.3肺穿刺活檢的準(zhǔn)確率、假陰性及惡性結(jié)節(jié)穿刺陽(yáng)性率 所有患者最終診斷均根據(jù)手術(shù)或穿刺病理檢查證實(shí)或臨床綜合診斷獲得。125例患者中僅1例穿到肺泡組織，其余均成功獲得病變組織，其中121例穿刺結(jié)果符合臨床最終診斷，診斷準(zhǔn)確率為96.8%(121/125)；第1次穿刺病理診斷惡性99例，良性26例，良性中5例經(jīng)手術(shù)或二次病理活檢診斷為惡性。本研究肺部實(shí)性占位性病變穿刺陽(yáng)性診斷率為95.2%(99/104)，假陰性率為4.8%(5/104)，無(wú)假陽(yáng)性率。

2.4并發(fā)癥發(fā)生情況 術(shù)后27例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其中咯血10例，咯血量少，內(nèi)科止血后好轉(zhuǎn)。氣胸10例，8例少量積氣，予休息、吸氧等治療后，6例自行吸收，另2例癥狀較重行抽氣及胸腔閉式引流后恢復(fù)；2例中量氣胸，1例無(wú)癥狀，1例有明顯呼吸困難，行胸腔閉式引流后恢復(fù)。針道出血5例，無(wú)癥狀；發(fā)熱2例，對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。

2.5并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析 多因素分析顯示，基礎(chǔ)肺疾病史及病灶大小是發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的高危因素，有無(wú)基礎(chǔ)疾病及不同病灶直徑患者并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其他因素與術(shù)后并發(fā)癥無(wú)明顯相關(guān)。見(jiàn)表1。

表1 經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)后并發(fā)癥影響因素分析(n)

2.6術(shù)后氣胸、咯血的影響因素比較 多因素分析顯示,125例患者術(shù)后發(fā)生氣胸10例，發(fā)生率為8.0%，有基礎(chǔ)肺疾病25例，氣胸發(fā)生率為20.0%，明顯高于無(wú)基礎(chǔ)肺疾病的5.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.013)；咯血10例，發(fā)生率為8.0%，病灶直徑<3 cm的咯血發(fā)生率為21.1%，明顯高于直徑≥3 cm的2.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002)。其他因素對(duì)術(shù)后氣胸及咯血的發(fā)生無(wú)明顯相關(guān)，見(jiàn)表2。

表2 經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)后氣胸、咯血的影響因素(n)

3 討 論

肺癌是目前全世界發(fā)病率和病死率最高的惡性腫瘤[3]，早診斷對(duì)改善預(yù)后有重要作用。目前肺部實(shí)性占位性病變的確診依賴于組織病理學(xué)診斷。傳統(tǒng)的痰脫落細(xì)胞檢查陽(yáng)性率較低；纖維支氣管鏡對(duì)中央型占位檢出率高，對(duì)肺中外帶病變活檢困難；超聲引導(dǎo)下穿刺活檢因肺氣體干擾影響成像穿刺受限，成功率較低；胸腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者難以接受。相對(duì)于上述檢查，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)精準(zhǔn)安全，在肺部實(shí)性占位性病變?cè)\斷中起重要作用。但作為有創(chuàng)操作，其并發(fā)癥無(wú)法完全避免，在既往報(bào)道中，常見(jiàn)并發(fā)癥為咯血和氣胸，少見(jiàn)針道出血、針道種植、疼痛、血胸、發(fā)熱、空氣栓塞等，各種并發(fā)癥發(fā)生率及原因在不同研究中存在差異[4]。近年來(lái)報(bào)道空氣栓塞發(fā)生率有所增加，有的報(bào)道可達(dá)3.8%[5]。

3.1經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)的成功率與準(zhǔn)確率 國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道，胸部CT、纖維支氣管鏡和痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查診斷準(zhǔn)確率分別為 87.5%、91.7%和 40.8%[2]。王亞洲等[6]報(bào)道肺穿刺活檢準(zhǔn)確率為89.5%，國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道行穿刺活檢1 108例肺結(jié)節(jié)病例，穿刺成功率達(dá)99.6%[7]。本研究125例行CT引導(dǎo)下經(jīng)肺穿刺活檢病例僅1例穿到肺泡組織，穿刺成功率為99.2%。125例患者中121例穿刺結(jié)果符合臨床最終診斷，診斷準(zhǔn)確率為96.8%；第1次穿刺病理為惡性99例，良性26例，良性結(jié)果中有5例經(jīng)手術(shù)或二次穿刺病理診斷為惡性，穿刺陽(yáng)性診斷率為95.2%，假陰性率為4.8%。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，本組穿刺成功率、準(zhǔn)確率與國(guó)外報(bào)道結(jié)果一致[7]。

3.2經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)后咯血的危險(xiǎn)因素及原因分析 本組病例經(jīng)多因素分析顯示，病灶大小是術(shù)后咯血的高危因素，病灶越小，特別是直徑<3 cm，術(shù)后咯血的概率明顯增高。本組125例中術(shù)后咯血10例，發(fā)生率為8.0%，直徑<3 cm，術(shù)后咯血發(fā)生率為21.1%，明顯高于直徑≥3 cm的2.3%，差異有統(tǒng)計(jì)意義(P=0.002)，提示病灶越小咯血風(fēng)險(xiǎn)越大，與文獻(xiàn)[8]報(bào)道的發(fā)生率(5.0%～35.0%) 相符合。

術(shù)后咯血因穿刺針切割損傷腫瘤或瘤周血管所致。若出血與氣管不相通為針道出血，若與氣管相通(原發(fā)相通或穿刺時(shí)同時(shí)損傷氣管)則為咯血?？┭l(fā)生的原因有以下5點(diǎn)。(1)小病灶：更易穿透病灶，不易避開(kāi)血管，直接切割損傷穿行滋養(yǎng)血管或病灶外周滋養(yǎng)血管；(2)呼吸運(yùn)動(dòng)：影響定位，增加穿刺次數(shù)及針在病灶中停留的時(shí)間；(3)距離胸膜距離：距胸膜距離越大，進(jìn)針深且調(diào)針困難，反復(fù)穿刺加重?fù)p傷[9]；(4)病灶位置：下肺病灶呼吸動(dòng)度大，穿刺及調(diào)針次數(shù)增加；(5)合并病灶周圍炎：伴有炎性滲出、血管擴(kuò)張、供血豐富，穿刺后血管的損傷程度更重。另有報(bào)道穿刺針粗細(xì)與咯血存在相關(guān)性，考慮粗針對(duì)血管的損傷更大[10]。另外，咯血與患者凝血功能有關(guān)，因?yàn)楸狙芯烤鶠槟；颊撸饰催M(jìn)行統(tǒng)計(jì)。10例咯血病例中9例為小咯血，采用常規(guī)藥物止血；1例為大咯血，加用垂體后葉素止血，未危及生命?？┭欠未┐袒顧z中較嚴(yán)重的并發(fā)癥，致死率高于氣胸，減少其發(fā)生率及降低發(fā)生后的病死率，才能提高穿刺安全性。

3.3經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)后氣胸的危險(xiǎn)因素及原因分析 本組病例經(jīng)多因素分析顯示，125例患者中術(shù)后發(fā)生氣胸10例，發(fā)生率為8.0%，有基礎(chǔ)肺疾病25例，氣胸發(fā)生率為20.0%，明顯高于無(wú)基礎(chǔ)肺疾病的5.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.013)，與文獻(xiàn)[11]報(bào)道的氣胸發(fā)生率 (5%～20%)相符合。術(shù)后氣胸與是否合并基礎(chǔ)肺疾病史有明顯相關(guān)性，特別是合并慢性阻塞性肺疾病、肺氣腫、肺大泡者，與其他因素?zé)o明顯相關(guān)性。

穿刺所致的氣胸為穿刺針穿破肺表面進(jìn)入肺內(nèi)，肺內(nèi)氣體由穿刺破口進(jìn)入胸膜腔導(dǎo)致肺壓縮。氣胸發(fā)生的可能原因有以下6點(diǎn)。(1)慢性肺疾病：特別是合并肺氣腫、肺大泡，因肺過(guò)度膨脹，肺泡壁薄融合，彈力纖維網(wǎng)慢性破壞，肺彈性減低，穿刺后肺回縮能力下降，不能自行封閉穿刺針道；(2)反復(fù)穿過(guò)胸膜次數(shù)：≥3次，氣胸概率明顯增加[12]；(3)呼吸運(yùn)動(dòng)：壁層胸膜相對(duì)固定，臟層胸膜隨肺呼吸運(yùn)動(dòng)位移較大，致穿刺針對(duì)臟層胸膜和肺穿刺表面產(chǎn)生牽拉切割，損傷漏氣；(4)距離胸壁距離：距離越大，路徑越長(zhǎng)，精準(zhǔn)度越低，損傷越大；(5)病灶部位及穿刺針?lè)蝺?nèi)停留時(shí)間：下葉氣胸概率高于上葉，針在肺內(nèi)停留時(shí)間延長(zhǎng)，損傷加大。(6)病灶大?。褐睆皆叫?，難度越大，穿刺次數(shù)增多[13]。 在10例氣胸患者中，有8例為少量氣胸，其中有2例因基礎(chǔ)肺功能差，有明顯呼吸困難癥狀，1例行胸腔閉式引流，1例行穿刺抽氣治療后恢復(fù)；2例為中量氣胸，其中1例基礎(chǔ)肺功能較好，未行胸腔閉式引流，1例胸腔穿刺抽氣后恢復(fù)，均無(wú)嚴(yán)重后果。氣胸是穿刺術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，作為操作醫(yī)生，應(yīng)盡可能減少氣胸發(fā)生率，做好發(fā)生后的應(yīng)對(duì)措施，保障穿刺安全。

綜上所述，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)相對(duì)于痰脫落細(xì)胞、超聲引導(dǎo)、纖維支氣管鏡、胸腔鏡活檢等檢查具有對(duì)腫塊部位要求較低，定位精準(zhǔn)，穿刺準(zhǔn)確性高，誤診漏診率低，并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，是明確肺部實(shí)性占位性病變性質(zhì)的重要微創(chuàng)檢查手段，已廣泛應(yīng)用于臨床，有極高的臨床診斷價(jià)值，其并發(fā)癥主要為氣胸及咯血，發(fā)生原因與是否合并基礎(chǔ)肺疾病和病變大小相關(guān)。臨床醫(yī)生可通過(guò)術(shù)前充分準(zhǔn)備、預(yù)判，術(shù)后有效干預(yù)減少、減輕并發(fā)癥，盡最大可能保障患者安全。