兩種不同方式引流術(shù)在腦室出血中的臨床效果對(duì)比

毛桂康

廣西壯族自治區(qū)防城港市中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西防城港 538000

作為神經(jīng)外科的常見疾病，腦室出血的患者往往起病急驟，病情進(jìn)展迅速，致殘率和死亡率常年居高不下[1]。據(jù)相關(guān)流行病學(xué)研究顯示，多數(shù)腦室出血患者在發(fā)病情有明顯誘因，以劇烈運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)為主，典型臨床表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高、去腦強(qiáng)直、呼吸急促、中樞性高熱以及意識(shí)障礙等[2]。這類患者內(nèi)科保守治療的死亡率極高，故外科傳統(tǒng)開顱顯微鏡/內(nèi)鏡手術(shù)是治療本病的主流方案，目的是盡早清除腦室血凝塊，減輕鑄型導(dǎo)致的占位和壓迫效應(yīng)，促進(jìn)腦脊液恢復(fù)正常循環(huán)，包括穿刺血腫吸除及引流術(shù)、開顱血腫清除術(shù)以及腦室穿刺腦脊液引流術(shù)等。但這些術(shù)式也有一定的局限性，例如創(chuàng)傷大、易感染等[3]。Ommaya儲(chǔ)液囊在腦室出血治療中的應(yīng)用近年來(lái)逐漸成為領(lǐng)域熱點(diǎn)，該裝置不與外界直接相通，留置時(shí)間長(zhǎng)，操作簡(jiǎn)便，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低[4]。本研究選取2018年2月至2020年2月防城港市中醫(yī)醫(yī)院（我院）神經(jīng)外科收治的腦室出血患者100例，旨在探尋Ommaya儲(chǔ)液囊用于腦室出血外科治療的臨床價(jià)值，為改善這類患者預(yù)后提供理論和臨床依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月至2020年2月我院神經(jīng)外科收治的腦室出血患者100例進(jìn)行前瞻性研究。所有患者術(shù)前均有不同程度的意識(shí)障礙以及嘔吐等顱內(nèi)高壓癥狀。入院時(shí)間均在發(fā)病24 h內(nèi)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有意識(shí)障礙、腦積水、中樞性高熱等腦室出血常見臨床癥狀；②經(jīng)我院影像科頭顱CT檢查，符合腦室出血的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，伴或不伴腦室鑄型；③家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有腦室出血病史；②合并顱腦其他器質(zhì)性病變，如腫瘤等；③合并凝血功能異常等循環(huán)系統(tǒng)疾??；④妊娠期或哺乳期婦女。采用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分為A組與B組，每組各50例。A組患者男31例，女19例，年齡42～74歲，平均（55.1±10.9）歲，根據(jù)格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow Coma Scale，GCS）[2]，3～5分者5例，6～8分者33例，9分及以上者12例。經(jīng)頭顱CT確診，出血量為27～62 ml，平均（50.1±7.1）ml，且破入腦室。原發(fā)性腦室出血9例，繼發(fā)性腦室出血41例。B組患者男30例，女20例，年齡41～74歲，平均（54.2±11.0）歲，GCS評(píng)分3～5分者6例，6～8分者31例，9分及以上者13例。出血量為28～63 ml，平均（51.2±6.1）ml，且破入腦室。原發(fā)性腦室出血10例，繼發(fā)性腦室出血40例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

A組患者接受Ommaya儲(chǔ)液囊埋植引流術(shù)治療，B組患者接受微創(chuàng)腦室外引流術(shù)治療。

A組患者在全身麻醉狀態(tài)下行常規(guī)側(cè)腦室額角穿刺（一般選擇出血相對(duì)較少的一側(cè)），以穿刺點(diǎn)為中心往后內(nèi)側(cè)方向作2 cm切口，將頭皮切開，進(jìn)行骨膜外剝離止血。使用顱鉆鉆孔后骨蠟止血。十字切開硬膜，將帶有導(dǎo)針的引流管進(jìn)行垂直穿刺，有突破感后可見血性腦脊液涌出。將腦室端引流管置入并固定。將切口周圍帽狀腱膜與骨膜間的疏松間隙進(jìn)行充分游離，埋植Ommaya儲(chǔ)液囊（Medtronic公司，批號(hào)H20190336），將引流管的另一端修剪至合適長(zhǎng)度后與儲(chǔ)液囊連接，縫合頭皮。對(duì)腦室內(nèi)鑄型患者可給與尿激酶（青州市鑫康生物科技有限公司，批號(hào)H2019020598）10 000 U的生理鹽水4 ml，2次/d。持續(xù)引流直至患者無(wú)顱內(nèi)高壓等異常反應(yīng)，期間通過(guò)加強(qiáng)護(hù)理確保引流管和儲(chǔ)液囊的無(wú)菌與通暢。

B組患者在全身麻醉狀態(tài)下，取眉間中點(diǎn)上10 cm，中線旁2.5 cm為穿刺點(diǎn)（一般選擇出血相對(duì)較少的一側(cè)，雙側(cè)腦室積血鑄型者選擇血腫相對(duì)較多的一側(cè)）。頭皮切開，進(jìn)行骨膜外剝離止血。使用顱鉆鉆孔后骨蠟止血。使用70 mm YL-1型穿刺針緩慢旋轉(zhuǎn)向下穿刺約5～7 cm，拔出塑料針芯，可見血性腦脊液涌出。將帽蓋蓋回穿刺針，同時(shí)緩慢將血腫液抽吸出。對(duì)腦室內(nèi)鑄型患者可給與尿激酶（青州市鑫康生物科技有限公司，批號(hào)H2019020598）10 000 U的生理鹽水4 ml，2次/d。連接引流瓶，術(shù)后患者穩(wěn)定后給與開放引流，持續(xù)引流直至患者無(wú)顱內(nèi)高壓等異常反應(yīng)。期間通過(guò)加強(qiáng)護(hù)理確保引流管的無(wú)菌與通暢。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)術(shù)前、術(shù)后3 d兩組患者血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）（正 常0～16 μg/L）與血清鐵蛋白（serum ferritin，SF）（正常15～400 μg/L）的水平，試劑盒購(gòu)自康凱生物科技有限公司，操作嚴(yán)格按照說(shuō)明書進(jìn)行。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[5]，術(shù)前、術(shù)后7 d使用GCS對(duì)臨床效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，分值為0～15分，分值大小與患者意識(shí)障礙嚴(yán)重程度成反比，通過(guò)公式（術(shù)后GCS-術(shù)前GCS）/術(shù)前GCS×100%計(jì)算評(píng)分降低程度，治療顯效為100%≥評(píng)分降低＞45%，治療有效為45%≥評(píng)分降低＞18%，治療無(wú)效為評(píng)分降低≤18%。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。術(shù)后3個(gè)月使用日常生活能力評(píng)分（activities of daily living score，ADL）對(duì)預(yù)后進(jìn)行評(píng)價(jià)[2]，評(píng)分100分為恢復(fù)良好，100分＞評(píng)分≥60分為日常生活基本自理，評(píng)分＜60分為日常生活不能自理。記錄、比較兩組患者術(shù)后的副反應(yīng)，包括顱內(nèi)感染、再出血和腦積水。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用PASW 18.0軟件包對(duì)以上數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。使用探索菜單驗(yàn)證數(shù)據(jù)正態(tài)分布性。年齡、分值等計(jì)量資料使用（）的形式表示，使用student t檢驗(yàn)方法進(jìn)行比較；性別、治療有效率等計(jì)數(shù)資料使用[n（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血清NSE、SF水平比較

治療前，兩組患者血清NSE和SF水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。接受不同措施干預(yù)后，兩組患者血清NSE水平均較治療前降低，而SF水平則較治療前升高（P＜0.05）。治療后，A組患者NSE水平低于B組患者，SF水平高于B組患者（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者血清NSE、SF水平比較（xx± s，μg/L）

2.2 兩組患者臨床療效比較

A組患者術(shù)后7 d總有效率為94.00%，高于B組的76.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[n（%）]

2.3 兩組患者短期預(yù)后比較

截止術(shù)后3個(gè)月，A組患者有1例發(fā)生腦積水，另有1例因丘腦大面積再出血死亡，B組患者有2例發(fā)生腦積水，2例發(fā)生顱內(nèi)感染，另有3例死于再出血。A、B兩組副反應(yīng)發(fā)生率分別為4.00%和14.00%（χ2=3.301，P=0.069），A、B兩組死亡率分別為2.00%和6.00%（χ2=1.133，P=0.287），兩組副反應(yīng)發(fā)生率、死亡率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。通過(guò)ADL評(píng)分評(píng)價(jià)短期預(yù)后顯示，術(shù)后3個(gè)月A組患者中日常生活不能自理者比例低于B組患者（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者短期預(yù)后比較[n（%）]

3 討論

根據(jù)相關(guān)流行病學(xué)研究顯示，在所有自發(fā)性顱內(nèi)出血病例中，腦室出血的發(fā)生率約占20%～60%。腦室出血根據(jù)發(fā)生原因又可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，其中前者是由于腦室壁血管或脈絡(luò)叢出血導(dǎo)致，而后者則多由于丘腦或基底節(jié)出血破入腦室導(dǎo)致[6]。臨床上以后者更為常見，其致病因素包括腦血管畸形、高血壓、煙霧病等，患者往往起病急驟，病程進(jìn)展迅速，致使死亡率居高不下，甚至可高達(dá)50%[7]。根據(jù)積血波及側(cè)腦室范圍的不同，臨床上還可將腦室出血分為單側(cè)腦室鑄型和雙側(cè)腦室鑄型，并可合并有三腦室、四腦室或?qū)芊e血。在本研究中，筆者統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)單側(cè)腦室積血鑄型較為常見，占所有納入樣本的22.00%（22/100），而雙側(cè)腦室鑄型合并第三、四腦室和導(dǎo)水管積血的病例最少，為2例。

根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)，并結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為，腦室出血發(fā)病兇險(xiǎn)且死亡率高的原因主要有：①大量積血快速鑄型于腦室內(nèi)，致使患者腦脊液通道受阻，顱內(nèi)壓迅速升高，顱內(nèi)外血流壓力差驟降，入腦血流隨之減少，發(fā)生腦組織供血不足；②血凝塊中的凝血酶會(huì)破壞血腦屏障，導(dǎo)致臨近腦組織水腫，并產(chǎn)生細(xì)胞毒作用；③顱內(nèi)壓升高和血凝塊的刺激作用使丘腦、延髓呼吸中樞等重要組織發(fā)生相應(yīng)病理改變。上述因素的相互影響是導(dǎo)致患者出現(xiàn)快速進(jìn)展的高熱、抽搐、意識(shí)障礙、電解質(zhì)紊亂等臨床急癥的重要原因，嚴(yán)重者甚至發(fā)生腦疝，嚴(yán)重威脅生命安全[8]。

針對(duì)上述因素，目前臨床上治療腦室出血的原則是盡快清除積血，改善因腦室鑄型導(dǎo)致的腦脊液循環(huán)系統(tǒng)梗阻，預(yù)防或逆轉(zhuǎn)梗阻性腦積水的發(fā)生，從而降低顱內(nèi)壓，減輕重要腦組織所受壓迫及發(fā)生病理改變[9]。內(nèi)科保守治療的死亡率極高，故外科傳統(tǒng)開顱顯微鏡/內(nèi)鏡手術(shù)是治療本病的主流方案。傳統(tǒng)手術(shù)治療能夠確保術(shù)者在直視下清除血腫，止血效果確切，清除積血徹底，但同時(shí)，也受到創(chuàng)傷大、易感染、術(shù)后恢復(fù)久等短板的局限[10]。本研究中，A組患者選取Ommaya儲(chǔ)液囊埋植引流方式干預(yù)，該裝置由一根插入腦室的引流管和一個(gè)埋在頭皮下的扁平儲(chǔ)液器相連構(gòu)成，能夠在引流的同時(shí)達(dá)到向腦室直接注藥的目的，此外，該裝置還可以長(zhǎng)時(shí)間留置，重復(fù)多次穿刺，不易感染[11]。而B組患者則采取微創(chuàng)腦室外引流聯(lián)合尿激酶灌注方式干預(yù)，操作中使用的YL-1型顱內(nèi)血腫穿刺針能夠在電鉆帶動(dòng)下穿透患者顱骨，之后更換為塑料針芯能夠繼續(xù)沿鉆孔方向向腦室穿刺，并憑借針體與顱骨的緊密結(jié)合達(dá)到固定的作用，整個(gè)過(guò)程簡(jiǎn)便易行，改穿刺針還集抽吸、沖洗、引流和血腫粉碎功能于一體，對(duì)患者的手術(shù)創(chuàng)傷遠(yuǎn)小于傳統(tǒng)術(shù)式[12]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者的治療有效率分別為94.00%和76.00%，提示兩種方法在治療腦室出血中均有較好的療效。盡管兩組患者副反應(yīng)發(fā)生率和死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但A組患者治療總有效率更高，且短期ADL評(píng)分更優(yōu)，提示與微創(chuàng)腦室外引流聯(lián)合尿激酶灌注方式相比，Ommaya儲(chǔ)液囊埋植引流在治療腦室出血中更具優(yōu)勢(shì)，這可能與其裝置的特點(diǎn)有關(guān)：Ommaya管并不與外界直接相通，且留置時(shí)間長(zhǎng)，能夠顯著縮短腦室開放時(shí)間，降低感染機(jī)會(huì)，同時(shí)定期間斷引流腦脊液還能有效廓清高蛋白腦脊液或血性腦脊液，能有有效改善蛛網(wǎng)膜下腔粘連情況和腦脊液循環(huán)。

SF作為神經(jīng)膠質(zhì)受損的標(biāo)志蛋白之一，可在腦室出血患者中被大量分泌和釋放，具有作為判斷病情嚴(yán)重程度的價(jià)值[13]。NSE則是一種不與肌動(dòng)蛋白結(jié)合的糖酵解烯醇化酶，在血腦屏障受損時(shí)進(jìn)入血液。大量文獻(xiàn)顯示，腦室出血患者血性腦脊液中的血液成分能夠刺激并產(chǎn)生大量血管活性物質(zhì)，嚴(yán)重影響患者預(yù)后，并通過(guò)不同途徑影響血清SF和NSE的水平，故筆者將上述兩項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)作為判斷病情的輔助指標(biāo)[14-15]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后兩項(xiàng)指標(biāo)均較治療前改善，而治療后A組患者指標(biāo)優(yōu)于B組患者，再次證實(shí)了Ommaya管對(duì)于廓清血清腦脊液的效果顯著。但本文仍有一定局限性，主要體現(xiàn)在納入研究對(duì)象較少，有待于多中心大樣本隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)相關(guān)結(jié)論。

綜上所述，與微創(chuàng)腦室外引流術(shù)相比，Ommaya儲(chǔ)液囊埋植引流術(shù)治療腦室出血患者能夠更為有效地清除出血，對(duì)SF、NSE等腦損傷指標(biāo)的改善效果也更加明顯，綜合治療效果更好，且具有相當(dāng)?shù)陌踩浴Ｗ鳛橐环N療效確切、操作簡(jiǎn)便的引流術(shù)式，具有一定臨床價(jià)值。