二氧化碳激光鼓膜造孔術(shù)在成人分泌性中耳炎中的療效分析

曾 薇 陳美珍 傅敏儀 葉 飛 陳 嶸

中山大學(xué)附屬中山醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，廣東中山 528403

分泌性中耳炎（otitis media with effusion，OME）是指不伴有中耳急性感染癥狀和體征的中耳積液，為常見(jiàn)的引起聽(tīng)力下降原因之一。分泌性中耳炎治療方法多樣，包括觀察等待、藥物治療，或外科手術(shù)，其中最經(jīng)典的手術(shù)方法是鼓膜置管術(shù)。有研究證實(shí)，二氧化碳（carbon dioxide，CO2）激光鼓膜造孔術(shù)是可以替代鼓膜置管術(shù)的一種安全、有效、簡(jiǎn)便的術(shù)式[1-3]，值得臨床推廣應(yīng)用，但其療效具有爭(zhēng)議，存在較高的復(fù)發(fā)率[3-5]。為探討CO2激光鼓膜造孔術(shù)在成人分泌性中耳炎中的應(yīng)用價(jià)值，本研究選擇中山大學(xué)附屬中山醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（我科）采用CO2激光鼓膜造孔術(shù)對(duì)成人分泌性中耳炎患者進(jìn)行治療，并用鼓膜置管術(shù)進(jìn)行對(duì)照分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月至2019年10月在我科治療的成人分泌性中耳炎患者85例。均為單耳發(fā)病，按治療方法分為激光組（CO2激光鼓膜造孔術(shù)，n=42）和置管組（鼓膜置管術(shù)，n=43）。激光組中11例為鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）放療后，7例合并慢性鼻-鼻竇炎，3例合并中耳乳突炎；置管組中有19例為NPC放療后，5例合并慢性鼻-鼻竇炎，2例合并中耳乳突炎。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡≥18歲，有聽(tīng)力下降、耳悶、耳堵或耳鳴病史，經(jīng)藥物或穿刺抽液治療效果差；②查體見(jiàn)鼓膜渾濁、內(nèi)陷或膨隆，呈乳白、淡黃或橘黃色，光錐變形或消失，可有氣泡、液平等鼓室積液征；③聲導(dǎo)抗為平坦型（B型）或負(fù)壓型（C型），純音測(cè)聽(tīng)為傳導(dǎo)性聾或混合性聾。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他引起鼓室積液的疾病，如自發(fā)或繼發(fā)性腦脊液耳漏、外淋巴漏、外傷性鼓室積液等；②中耳占位性疾病，如頸靜脈球體瘤、中耳膽脂瘤等；③精神異常或不能耐受表面麻醉手術(shù)患者；④未定期復(fù)診失訪患者。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

1.2 治療方法

患者取仰臥位，患耳朝上，常規(guī)消毒、鋪巾，予1%丁卡因行外耳道、鼓膜表面麻醉。激光組：將科醫(yī)人AcuPulse 30 CO2激光治療機(jī)（科醫(yī)人有限公司）與OPMI VARO S88 ZEISS顯微鏡（卡爾·蔡司股份公司）用適配器相耦合，顯微鏡下選取鼓膜緊張部前下或后下方，用CO2激光進(jìn)行照射打孔（CW模式下治療功率為10～15 W，曝光時(shí)間約0.2 s），形成約2 mm直徑大小的小孔，經(jīng)小孔吸干凈鼓室積液。置管組：在耳內(nèi)鏡直視下用鼓膜切開(kāi)刀于鼓膜緊張部前下方做長(zhǎng)約2 mm切口，經(jīng)切口吸干凈鼓室積液，將T型硅膠通風(fēng)管（美國(guó)美敦力施美德股份有限公司，國(guó)械注進(jìn)20163661468）通過(guò)專業(yè)置管器置入鼓膜切口內(nèi)。術(shù)后兩組患者常規(guī)口服廣譜抗生素1 周，并保持術(shù)耳干燥以避免感染。

1.3 療效評(píng)定

所有患者手術(shù)前均常規(guī)行電耳鏡、聲導(dǎo)抗、純音測(cè)聽(tīng)檢查，記錄語(yǔ)言頻率（0.5、1、2 KHz）聽(tīng)閾及氣骨導(dǎo)差，術(shù)后定期隨訪至少1 年，以觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥率。術(shù)后6個(gè)月分別進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[6]，治愈：患者癥狀消失，鼓膜標(biāo)志清楚，語(yǔ)言頻率氣骨導(dǎo)差＜10 dBHL，聲導(dǎo)抗A型；好轉(zhuǎn)：患者癥狀減輕，鼓膜標(biāo)志大致正常，語(yǔ)言頻率氣骨導(dǎo)差≥10 dBHL或聲導(dǎo)抗A型或C型；無(wú)效：患者癥狀無(wú)改善，鼓膜內(nèi)陷或標(biāo)志欠清，語(yǔ)言頻率氣骨導(dǎo)差≥10 dBHL或聲導(dǎo)抗B型或C型。總有效率=（治愈+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料（）表示，計(jì)量資料以[n（%）]表示，根據(jù)數(shù)據(jù)類型應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、Mann-Whitney U檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較

術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，激光組總有效率為64.29%，置管組總有效率為86.05%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者療效比較[n（%）]

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

術(shù)后兩組耳漏發(fā)生率、復(fù)發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），激光組的耳漏發(fā)生率低于置管組，其復(fù)發(fā)率高于置管組，且兩組耳漏均發(fā)生于NPC放療后患者，而兩組的鼓膜穿孔、鼓膜瘢痕發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 激光組與置管組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

兒童與成人OME的病因、發(fā)病機(jī)制及治療效果不盡相同。通常成人OME的病因更為復(fù)雜，病情遷延，易反復(fù)，治療效果也不如兒童理想。對(duì)于藥物保守治療失敗的OME，鼓膜置管術(shù)是最為有效的手術(shù)方式，通過(guò)手術(shù)可以促進(jìn)積液排出、恢復(fù)中耳通氣引流，且因通風(fēng)管的置入使中耳的通氣引流維持足夠長(zhǎng)時(shí)間，從而避免OME復(fù)發(fā)。然而，鼓膜置管術(shù)的并發(fā)癥率也不容忽視，如持續(xù)性耳漏、永久性穿孔、萎縮性瘢痕、脫管、膽脂瘤、鼓室硬化等，都與通風(fēng)管插入有關(guān)[7]。

1982年，Goode[8]首次應(yīng)用CO2激光鼓膜造孔術(shù)治療OME，獲得了較好的效果，提出其可以替代鼓膜置管術(shù)治療OME。該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)是激光束為可控光束，可以精準(zhǔn)定位穿孔的部位和大小，確保手術(shù)的準(zhǔn)確性；激光照射的熱效應(yīng)可減少造孔周圍血供，減少術(shù)中出血及術(shù)后感染，減少對(duì)周圍健康組織的附加傷害[5]，術(shù)后并發(fā)癥少，確保手術(shù)安全性；激光照射可氣化凝固造孔邊緣組織，延遲造孔愈合[6]，可在不置管的情況下提供長(zhǎng)約2～4 周的通氣引流時(shí)間[9]，確保了手術(shù)的有效性。但隨著此研究的深入，各研究報(bào)道的有效率差異較大，復(fù)發(fā)率較高[3-5]。Zong等[5]在一項(xiàng)系統(tǒng)回顧分析中指出CO2激光鼓膜造孔術(shù)的有效性較低，復(fù)發(fā)率高，并隨著時(shí)間的推移，成功率降低。本研究應(yīng)用CO2激光鼓膜造孔術(shù)對(duì)42例成人OME進(jìn)行治療，其術(shù)后6個(gè)月的有效率為64.29%，低于鼓膜置管術(shù)的86.05%（P＜0.05），并且在隨訪觀察中發(fā)現(xiàn)，激光組38.10%出現(xiàn)復(fù)發(fā)，明顯低于置管組的9.30%（P＜0.05），本研究結(jié)果提示成人OME的治療中CO2激光鼓膜造孔的有效率不及鼓膜置管術(shù)，且復(fù)發(fā)率更高。

造成兩種手術(shù)方法有效率及復(fù)發(fā)率差異較大的原因在于OME的病因及兩組手術(shù)方法的作用原理上。本研究85例病例中有47例同時(shí)并發(fā)其他疾病，包括NPC放療后、慢性鼻-鼻竇炎及中耳乳突炎。據(jù)統(tǒng)計(jì)，NPC患者放療后患OME達(dá)50.0～78.3%[10]。廣東省中山市是NPC高發(fā)地區(qū)，因NPC引起的成人OME比例要高得多。NPC造成OME的發(fā)病機(jī)制是多方面的。首先電離輻射難免損傷位于照射靶區(qū)內(nèi)的咽鼓管、中耳、鼻竇等正常結(jié)構(gòu)，造成區(qū)域內(nèi)腺體分泌減少，黏液纖毛運(yùn)輸系統(tǒng)障礙，局部免疫力下降；破壞咽鼓管軟骨及黏膜，繼發(fā)咽鼓管狹窄、閉鎖；破壞咽鼓管及其周圍肌群運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致咽鼓管主動(dòng)開(kāi)放功能障礙[11]。這些病理機(jī)制導(dǎo)致了NPC放療后咽鼓管功能不可逆損傷，OME反復(fù)、遷延發(fā)作。而慢性鼻-鼻竇炎也是OME復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素[12]。這可能因?yàn)槁员?鼻竇炎中反復(fù)炎癥刺激造成咽鼓管咽口黏膜水腫，黏液纖毛運(yùn)輸系統(tǒng)清除障礙，咽鼓管引流不通暢，另外鼻咽、鼻竇分泌物中的病原菌也可逆行至中耳，引起OME的反復(fù)發(fā)作。最后，中耳乳突炎與成人OME的復(fù)發(fā)也有顯著相關(guān)性[12-13]。中耳氣體除了經(jīng)咽鼓管與外界交換，還可以通過(guò)擴(kuò)散作用與中耳-乳突黏膜微血管進(jìn)行氣體交換，當(dāng)中耳乳突發(fā)生炎癥時(shí)，黏膜毛細(xì)血管網(wǎng)減少，中耳氣體的交換功能下降，從而中耳壓力下降，若再發(fā)生咽鼓管功能障礙，中耳氣體得不到有效交換補(bǔ)充，中耳腔更易形成負(fù)壓，導(dǎo)致OME[12-13]。如上所述，造成成人OME的病因是復(fù)雜而頑固的，往往短期內(nèi)難以解決。CO2激光鼓膜造孔及置管都是通過(guò)在鼓膜上開(kāi)放引流口達(dá)到緩解癥狀的目的，但兩者維持通氣引流的時(shí)間不同，前者約2～4 周[9]，后者3個(gè)月甚至更持久，隨著鼓膜引流口的愈合，經(jīng)鼓膜造孔通氣引流的途徑終止，若此時(shí)間內(nèi)導(dǎo)致咽鼓管功能障礙的病因未能解除，持續(xù)存在，OME遷延不愈。所以，對(duì)于有復(fù)雜病因的成人分泌性中耳炎，其咽鼓管功能障礙的解決缺乏有效的手段，相比于鼓膜置管，CO2激光鼓膜造孔有效率更低，復(fù)發(fā)率更高。CO2激光鼓膜造孔僅是一種短期通氣的有效途徑[14]，需要長(zhǎng)期通氣的OME，鼓膜置管術(shù)仍是最有效的術(shù)式。

本研究中兩種手術(shù)方法的并發(fā)癥率比較，激光組的耳漏發(fā)生率明顯更低（P＜0.05），雖然兩組鼓膜穿孔、鼓膜瘢痕的發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但激光組的鼓膜穿孔及鼓膜瘢痕發(fā)生率低于置管組。提示激光手術(shù)在減少術(shù)后耳漏、鼓膜穿孔或瘢痕等并發(fā)癥方面更有優(yōu)勢(shì)。本研究中出現(xiàn)耳漏的患者均見(jiàn)于NPC放療后患者，可見(jiàn)耳漏的發(fā)生與NPC放療有密切關(guān)系。NPC放療后患者機(jī)體抵抗力低下，加上放療損傷鼻腔、鼻竇黏膜上皮，易發(fā)生引流障礙，導(dǎo)致分泌物儲(chǔ)留，若一旦發(fā)生上呼吸道感染，則更易于細(xì)菌繁殖，且細(xì)菌經(jīng)咽鼓管逆行感染中耳，引起中耳黏膜的慢性炎癥，導(dǎo)致耳漏發(fā)生，另外由于置管組的鼓膜開(kāi)放時(shí)間更長(zhǎng)，更易被外界的病原菌經(jīng)外耳道-中耳感染，因而置管組的耳漏發(fā)生率更高。已有研究[15-17]證實(shí)鼓膜置管可增加NPC放療后OME患者術(shù)后感染的可能性。Young等[18]經(jīng)過(guò)10年的追蹤觀察后發(fā)現(xiàn)鼓膜置管的持續(xù)性耳漏和聽(tīng)力損失高于單純鼓膜切開(kāi)術(shù)，因而對(duì)放療后OME不首先推薦鼓膜置通氣管術(shù)。相比之下，CO2激光鼓膜造孔的低耳漏率更為吸引，可以對(duì)此類患者進(jìn)行重復(fù)的激光手術(shù)以減少中耳感染率[6]，這值得筆者進(jìn)一步研究探討。

本研究存在一定的不足：一是本研究為回顧性分析，且樣本量有限，結(jié)果不可避免存在一定的偏倚，二是受樣本量限制，未能將不具合并疾病的單純成人OME與具有合并疾病的復(fù)雜成人OME進(jìn)行兩種手術(shù)方法的療效比較，從而推斷出兩種手術(shù)方法的適用范圍，并進(jìn)一步論證兩種方法的有效率、復(fù)發(fā)率跟OME的病因有密切關(guān)系。

綜上所述，由于成人OME的病因及致病機(jī)制復(fù)雜，短時(shí)間的中耳通氣不能從根源上解決咽鼓管功能障礙問(wèn)題，因而能提供短效通氣的CO2激光鼓膜造孔有效率不及鼓膜置管術(shù)，且復(fù)發(fā)率更高，不能替代鼓膜置管術(shù)，但鼓膜置管術(shù)的并發(fā)癥率更高，兩種方法各有利弊，需結(jié)合患者的病因具體分析并選擇，考慮到鼓膜置管術(shù)遠(yuǎn)期并發(fā)癥帶來(lái)的麻煩，以及CO2激光鼓膜造孔術(shù)操作簡(jiǎn)單、損傷少、安全，不妨為此類病因復(fù)雜的OME患者進(jìn)行重復(fù)的CO2激光鼓膜造孔術(shù)，未來(lái)筆者需在此方面作出更深入的研究。