硬膜外腔嗎啡對髖關(guān)節(jié)手術(shù)圍術(shù)期D-二聚體的影響

朱懷郡 梁銳枝 羅紹金 鄧略初

廣東省中山市黃圃人民醫(yī)院麻醉科，廣東中山 528429

髖關(guān)節(jié)骨折是目前臨床上較為常見的骨折類型，不僅會對患者的身體健康產(chǎn)生影響，還會對其行為能力造成影響，嚴(yán)重時會影響患者的心理狀態(tài)，使其生活品質(zhì)和生活質(zhì)量大大下降。臨床上對于髖關(guān)節(jié)骨折的治療，往往采用手術(shù)方式，而術(shù)中的麻醉效果是關(guān)乎手術(shù)成功與否的重要因素之一。髖關(guān)節(jié)手術(shù)圍術(shù)期患者機(jī)體處于高凝狀態(tài)時極易引發(fā)血管栓塞。如未及時采取預(yù)防措施，患者術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓的幾率較高，隨病情進(jìn)展，甚至可形成致命性肺栓塞，嚴(yán)重威脅髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者健康安全及生存質(zhì)量[1]。據(jù)此，本研究對髖關(guān)節(jié)手術(shù)治療效果以及圍術(shù)期D-二聚體的影響展開探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取中山市黃圃人民醫(yī)院2018年3月至2020年3月接受全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療患者68例，根據(jù)不同麻醉藥物及方法的不同分為嗎啡組（n=34）與對照組（n=34）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級I～Ⅱ級的患者[2]；②自愿簽署同意書并報經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)執(zhí)行。排除標(biāo)準(zhǔn)：①長時間服用解熱鎮(zhèn)痛藥治療；②術(shù)前凝血功能異常者；③有血液系統(tǒng)疾病或栓塞病史；④近期行抗凝治療者。對照組中男21例，女13例，年齡58 ～ 72歲，平 均（65.56±13.15）歲，病 程5 h至42 d，平 均（26.11±1.15） d；嗎啡組中男23例，女11例，年齡60～74歲，平均（66.48±13.06）歲，病程5 h至41 d，平均（26.42±1.53） d。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組均采用腰椎間隙穿刺，脊椎麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉進(jìn)行阻滯治療。脊椎麻醉選取1%鹽酸羅哌卡因2.0 ml，麻醉水平控制不超過T8，硬膜外腔不給予局部麻醉藥。術(shù)中補(bǔ)液晶體與膠體根據(jù)3∶1比例設(shè)置，選取4%琥珀酰明膠。術(shù)中及術(shù)后均未施以止血藥物治療。術(shù)前15 min，嗎啡組患者予以硬膜外腔嗎啡2 mg+0.9%生理鹽水10 ml注射，對照組采用0.9%生理鹽水10 ml注射。術(shù)后，觀察組與對照組均施行硬膜外導(dǎo)管鎮(zhèn)痛。嗎啡組給予嗎啡8 mg，持續(xù)48 h；對照組給予0.15%羅哌卡因2.0 ml/h，持續(xù)48 h，觀察并記錄兩組手術(shù)時間、手術(shù)開始至術(shù)后48 h的總出血量等相關(guān)臨床指標(biāo)。分別于麻醉前5 min、術(shù)畢、術(shù)后24 h、48 h進(jìn)行靜脈采血。血漿白細(xì)胞介素-6（interleukin，IL-6）水平及D-二聚體含量分別采用酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法、乳膠凝集法進(jìn)行測定。同時對兩組患者的凝血酶原時間進(jìn)行測定。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者的圍術(shù)期凝血酶原時間以及出血量指標(biāo)。凝血酶原時間正常值為12～14 s。②比較兩組患者的不同時間點(diǎn)IL-6、D-二聚體含量。IL-6正常值為56.37～150.33 pg/ml，D-二聚體含量為＜200 μg/L。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期凝血酶原時間以及出血量比較

兩組患者圍術(shù)期凝血酶原時間和出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者IL-6、D-二聚體含量比較

兩組術(shù)后各時間點(diǎn)的IL-6、D-二聚體含量高于麻醉前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；嗎啡組患者手術(shù)結(jié)束時及術(shù)后各時間點(diǎn)IL-6、D-二聚體含量低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

3 討論

全髓關(guān)節(jié)置換手術(shù)是目前臨床上采用較為廣泛的手術(shù)方式，雖然臨床效果顯著，但是其會對組織、外周神經(jīng)造成損傷，從而導(dǎo)致炎癥細(xì)胞因子大量釋放，而炎癥細(xì)胞因子又使患者處于高凝狀態(tài)，從而影響患者的血流等。目前臨床上促凝的方式較多，如炎癥細(xì)胞因子促使中性粒細(xì)胞產(chǎn)生血小板活化因子的方式，IL-6等炎癥細(xì)胞因子能誘導(dǎo)組織因子的合成，從而對常血管內(nèi)皮細(xì)胞的外源性凝血進(jìn)行啟動，再如炎癥細(xì)胞因子抑制蛋白C-蛋白S-血栓調(diào)節(jié)蛋白系統(tǒng)。不管何種方式，臨床的原則為安全且有效。

表1 兩組患者圍術(shù)期凝血酶原時間以及出血量比較（±s）

表1 兩組患者圍術(shù)期凝血酶原時間以及出血量比較（±s）

注：*表示與同組麻醉前比較，P＜0.05

組別 n 凝血酶原時間（s） 出血量（ml）麻醉前 術(shù)畢 術(shù)后48 h t值 P值嗎啡組 34 13.8±2.2 12.9±2.7* 12.9±1.7* 4.678 0.001 479±162對照組 34 13.6±1.9 13.4±1.3 12.6±2.5* 5.653 0.001 501±214 t值 0.401 0.972 0.578 0.477 P值 0.689 0.334 0.564 0.634

相關(guān)研究[3]表明，在高凝狀態(tài)的發(fā)生、發(fā)展期間炎癥細(xì)胞因子具有至關(guān)重要的作用，其通過不同途徑發(fā)揮促凝作用。同時，可有效抑制纖溶[4-5]。長期臨床實(shí)踐研究表明，阿片類藥物椎管內(nèi)注射對圍術(shù)期釋放炎癥細(xì)胞因子可起到有效抑制作用[6-7]。D-二聚體被認(rèn)為是體內(nèi)纖溶酶激活以及纖維蛋白形成的主要評定指標(biāo)，具有高敏感性、特異性等特點(diǎn)。高值時可對高凝狀態(tài)進(jìn)行評估[8-9]。機(jī)體血漿D-二聚體濃度超出500 g/L時則表明其存在較大的深靜脈血栓的風(fēng)險[10]。本研究顯示，術(shù)后患者血漿D-二聚體濃度相較手術(shù)前取得明顯提升，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于500 g/L。該髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者術(shù)后深靜脈血栓并發(fā)率較高與此密切相關(guān)。嗎啡可通過外周和中樞對炎癥細(xì)胞因子的合成進(jìn)行有效抑制[11-13]。此外，神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)時可促使炎癥細(xì)胞因子的釋放量明顯增加[14]。嗎啡可通過膠質(zhì)細(xì)胞表面的阿片受體來抑制炎癥細(xì)胞因子[15]。本研究結(jié)果顯示，硬膜外腔持續(xù)給予嗎啡常規(guī)鎮(zhèn)痛，術(shù)畢及術(shù)各階段血漿IL-6、D-二聚體水平均降至500 ml以下，促使術(shù)后48 h內(nèi)IL-6等炎癥介質(zhì)生成得以有效抑制，同時對凝血酶原時間以及失血量無明顯影響[16]。

表2 兩組患者IL-6、D-二聚體含量比較（±s）

表2 兩組患者IL-6、D-二聚體含量比較（±s）

注：*表示與同組麻醉前比較，P＜0.05

組別 指標(biāo) 麻醉前 手術(shù)結(jié)束時 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h F值 P值嗎啡組 IL-6（pg/ml） 8.2±3.5 88.5±28.5* 62.9±20.8* 20.3±14.9* 4.878 0.001對照組 7.1±2.2 167.9±32.2* 92.3±34.6* 72.3±15.7* 6.153 0.001 t值 1.551 10.766 4.246 14.008 P值 0.125 0.000 0.000 0.000嗎啡組 D-二聚體（μg/L） 240.3±26.8 1133.1±109.1* 432.7±116.4* 414.3±81.5* 5.586 0.001對照組 234.5±38.3 1758.6±303.5* 682.4±124.6* 573.8±138.3* 6.111 0.001 t值 0.867 11.308 8.538 5.793 P值 0.388 0.000 0.000 0.000

綜上，在髖關(guān)節(jié)手術(shù)期間采取硬膜外腔注射嗎啡麻醉方式，抗炎作用顯著，不僅可防止凝血系統(tǒng)的過度激活，而且可有效緩解患者術(shù)后的高凝狀態(tài)。