臨床案例教學(xué)法在心內(nèi)科教學(xué)中的應(yīng)用探討

初晨

龍口市人民醫(yī)院心內(nèi)科，山東龍口 265700

隨著心內(nèi)科醫(yī)學(xué)理論和診療方法的不斷完善，學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力、創(chuàng)新能力、實踐能力的培養(yǎng)成為心內(nèi)科教學(xué)的核心目標。但是現(xiàn)階段普遍存在心內(nèi)科專業(yè)的學(xué)生臨床經(jīng)驗不足，在學(xué)習(xí)心內(nèi)科專業(yè)知識時往往感到枯燥乏味，力不從心。 常規(guī)的講授式教學(xué)法是單向的知識傳授，學(xué)生處于被動接受狀態(tài)，學(xué)生難以真正理解和掌握知識。而基于臨床案例的教學(xué)方法中使用的教學(xué)素材都是真實的案例，可以讓學(xué)生結(jié)合具體的情境分析案例，解決問題，從而培養(yǎng)學(xué)生的問題分析和解決能力[1]。臨床案例教學(xué)模式中，教師起到引導(dǎo)作用，學(xué)生作為學(xué)習(xí)主體，將教育從單向灌輸轉(zhuǎn)變?yōu)殡p向互動，將抽象理論轉(zhuǎn)化為直觀案例，使學(xué)生更容易理解和掌握知識，實踐理論與實踐相結(jié)合。臨床案例教學(xué)法克服了傳統(tǒng)教學(xué)模式下學(xué)生缺乏臨床實踐鍛煉的問題[2]。 該次研究對象為該院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)兩個班級的學(xué)生，將學(xué)生隨機分為對照組（n=97）、實驗組（n=101）在2018 年9—12 月進行為期3 個月的教學(xué)實驗研究。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次研究對象為該院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)兩個班級的學(xué)生，將學(xué)生隨機分為對照組（n=97）、實驗組（n=101），包括64 名男生、134 名女生。 年齡小于18 的3 名，18～21歲的170 名，22 歲以上的25 名。 學(xué)生之前均未系統(tǒng)學(xué)習(xí)過心內(nèi)科專業(yè)基礎(chǔ)知識，并且對相關(guān)疾病和護理了解不多。全部學(xué)生的一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組由教師采用傳統(tǒng)帶教模式開展教學(xué)。①教師帶領(lǐng)學(xué)生進行臨床查房，帶教老師和學(xué)生每天早晨準時進入病房并參加床邊排班。 由學(xué)生組長負責(zé)實行交接班。 ②輪班后，帶教老師或?qū)W生組長組織并統(tǒng)計當日工作任務(wù)，安排其他學(xué)學(xué)生有計劃地完成工作任務(wù)。 教學(xué)中教師應(yīng)該刻意淡化老師、學(xué)生角色差異，放手讓學(xué)生去做，帶教老師密切關(guān)注學(xué)生并給予指導(dǎo)，以便學(xué)生有更多的實踐機會。 ③帶教老師可以根據(jù)實習(xí)大綱的要求組織學(xué)生開展小班授課。

實驗組由教師采用案例教學(xué)法開展教學(xué)，基本流程如下。

①典型案例的選擇。在運用臨床案例教學(xué)法開展心內(nèi)科專業(yè)教學(xué)的過程中，教師在案例選取時應(yīng)該確保案例具有代表性，然后結(jié)合案例的具體內(nèi)容制定合理的教學(xué)目標。在教學(xué)實踐中，教師應(yīng)該基于臨床診斷和治療的經(jīng)驗誤區(qū)，針對典型的臨床案例精心設(shè)計教學(xué)過程，以充分發(fā)揮臨床案例的教學(xué)作用。 例如，臨床中急性下壁心肌梗死容易被錯誤診斷成胃潰瘍，導(dǎo)致患者無法得到及時正確的治療而死亡。 這類案例具有代表性，結(jié)合案例可以讓學(xué)生更好地掌握其臨床診斷，以引導(dǎo)學(xué)生建立臨床診斷的全局觀，啟發(fā)學(xué)生進行多角度思考，以減少臨床誤診，從而提高心內(nèi)科專業(yè)教學(xué)效果。

②精心設(shè)計教學(xué)問題。臨床案例教學(xué)法的運用需要教師具備較強的專業(yè)能力。設(shè)計教學(xué)問題時，教師需要注重問題的層次性、啟發(fā)性，通過問題激活學(xué)生思維，培養(yǎng)他們的理性思維能力，拓展其知識面。例如，結(jié)合上述急性下壁心肌梗死的誤診案例，教師可以提出問題：“以上腹部疼痛為主要臨床癥狀，與之相關(guān)的臨床臟器有哪些？”組織學(xué)生討論問題，在學(xué)生得出結(jié)論后再向?qū)W生提問：“基于患者病史、臨床檢查和輔助檢查結(jié)果推斷患者患上的疾病最可能是什么?”等。 通過問題啟發(fā)學(xué)生思維，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效果。 在課堂教學(xué)中，教師扮演著關(guān)鍵角色，以課堂的組織者、教學(xué)的引導(dǎo)者、學(xué)生的鼓勵者等多種角色參與課堂教學(xué)。在運用臨床案例進行課堂教學(xué)時，教師需要靈活運用各種教學(xué)方法，讓學(xué)生更加積極地學(xué)習(xí)、討論。

③啟發(fā)式概括總結(jié)。 在課堂小結(jié)階段，教師可以進一步總結(jié)歸納臨床案例中的相關(guān)診斷重點、診斷難點以及與臨床案例有關(guān)的關(guān)鍵信息，以確保所有學(xué)生都了解案例內(nèi)容，從而大大提高整體教學(xué)效果。 為學(xué)生安排作業(yè)時，教師需要合理設(shè)計作業(yè)內(nèi)容，引導(dǎo)學(xué)生通過合作深入研究實踐以完成作業(yè)[3]。 教師需要有意識地為學(xué)生安排一些實踐性強的課后作業(yè)，以便學(xué)生可以根據(jù)課堂要求進行合作探究，使得課堂內(nèi)協(xié)作學(xué)習(xí)可以繼續(xù)拓展到課堂外，從而使“合作”成為學(xué)生完成課后作業(yè)中的重要形式。同時教師也要參與學(xué)生的課后作業(yè)完成過程，以更好地了解他們的知識結(jié)構(gòu)和思維習(xí)慣，激發(fā)興趣，獲得更多知識。

1.3 觀察指標及教學(xué)效果評價

①出科考核。在學(xué)生完成實習(xí)當日對其進行出科考核，考核總分為100 分，其中理論部分（40 分），實踐部分（30 分）、案例分析（30 分）。學(xué)生的試卷由2 名心內(nèi)科副教授進行盲審改卷。

②問卷調(diào)查?？己撕篑R上向?qū)W生分發(fā)教學(xué)效果調(diào)查表。調(diào)查表包括5 個方面：優(yōu)化臨床思維、學(xué)習(xí)積極性與熱情、資料查閱能力、問題分析解決能力、標準化的診斷和治療能力。根據(jù)李克特量表分層5 個等級，包括十分顯著（5 分），顯著（4 分），一般顯著（3 分），不顯著（2分），非常不顯著（1 分）[4]。

1.4 統(tǒng)計方法

使用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生考核成績

兩組學(xué)生的考核成績比較，實驗組學(xué)生成績明顯更好，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組學(xué)生考試成績比較[（±s），分]

表1 兩組學(xué)生考試成績比較[（±s），分]

組別理論部分實踐部分案例分析 總分實驗組（n=101）對照組（n=97）t 值P 值33.82±3.45 30.02±4.41 6.678 0.003 25.56±3.15 21.06±3.58 9.400 0.002 24.61±3.61 21.54±3.58 6.006 0.015 83.11±5.21 74.43±5.49 11.41<0.001

2.2 兩組學(xué)生問卷調(diào)查結(jié)果

在調(diào)查過程中，共向?qū)嶒瀸W(xué)生發(fā)放了101 份問卷，有效地收集了所有問卷，各方面均獲得高分，組間對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

臨床案例教學(xué)法基于理論、實踐相結(jié)合的原則，結(jié)合具體的教學(xué)目標，教學(xué)要求，以真實的臨床案例為教學(xué)資源，引導(dǎo)學(xué)生實踐操作，結(jié)合具體的情境通過師生互動、生生互動，構(gòu)建平等對話和討論的學(xué)習(xí)氛圍，有助于提高學(xué)生的臨床實踐能力和邏輯推理能力，最終實現(xiàn)認知學(xué)習(xí)目標。臨床案例教學(xué)法不同于單向的傳統(tǒng)教學(xué)方法，其教學(xué)重點放在培養(yǎng)學(xué)生提出問題、分析問題和解決問題的能力上，在教學(xué)理論知識的基礎(chǔ)上更重視學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力、實踐能力的培養(yǎng)，以便他們能夠在反復(fù)的探索中持續(xù)進行知識構(gòu)建[2]。 這特別適用于心內(nèi)科專業(yè)教學(xué)。

表2 兩組學(xué)生問卷調(diào)查結(jié)果比較[（±s），分]

表2 兩組學(xué)生問卷調(diào)查結(jié)果比較[（±s），分]

指標實驗組（n=101）對照組（n=97）t 值 P 值優(yōu)化臨床思維資料查閱能力問題分析解決能力標準化診斷和治療能力學(xué)習(xí)熱情4.25±0.36 4.58±0.48 4.79±0.51 4.86±0.63 4.13±0.64 2.81±0.92 2.75±0.77 2.92±0.89 2.78±0.85 2.84±0.91 14.61 20.15 18.23 19.62 11.57<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

3.1 提升學(xué)生的學(xué)生熱情和綜合素質(zhì)

在傳統(tǒng)的心內(nèi)科教學(xué)模式中，教師占據(jù)絕對主導(dǎo)地位，而學(xué)生往往是被動接受教師的灌輸。這種教育模式不利于學(xué)生學(xué)習(xí)熱情的提升和綜合素養(yǎng)的發(fā)展。在運用臨床案例教學(xué)法之后，教師遵循以學(xué)生為主體的教育理念，構(gòu)建新的心內(nèi)科專業(yè)教學(xué)模式，可以有效培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，發(fā)展學(xué)生的綜合素養(yǎng)，這是對傳統(tǒng)教學(xué)模式的創(chuàng)新。 臨床案例教學(xué)方法的實施應(yīng)著重于引導(dǎo)學(xué)生仔細觀察，深入體會和詳細分析，幫助他們將感知思維提升為理性思維。在案例分析、討論、總結(jié)和指導(dǎo)的過程中，學(xué)生不僅提高了邏輯思維能力，而且還提高了推理和判斷能力，將深入體會到案例分析帶來的成就感，并會在未來的學(xué)習(xí)中更加積極地采取行動，養(yǎng)成良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣[5]。

3.2 教學(xué)相長，提高教師的教學(xué)能力

對于心內(nèi)科專業(yè)學(xué)生來說，在學(xué)習(xí)過程中需要根據(jù)具體臨床案例開展自主學(xué)習(xí)、合作學(xué)習(xí)，在老師的指導(dǎo)下分析設(shè)計多個知識點的的病例，找出其中的問題，制定有效的診斷和治療方案并進行實踐操作，學(xué)生在掌握相關(guān)理論知識的同時也提高了自己的臨床實踐能力，還能有效培養(yǎng)學(xué)生的團隊合作能力，提高學(xué)生的整體素質(zhì)，為他們將來走上工作崗位奠定堅實基礎(chǔ)[6]。 而對于教師來說，運用臨床案例教學(xué)不僅需要教師熟悉本專業(yè)的內(nèi)容，而且還需要掌握包括選擇和匯編適當?shù)呐R床案例，專業(yè)的科學(xué)分析，設(shè)計并提出問題的方法，才能有效激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，使學(xué)生要積極主動地參與案例分析和討論，這對于促進教師自身教學(xué)能力來說具有非常重要的作用[7]。 該次研究中，實驗組教師事先接受1 d 的臨床案例教學(xué)方法培訓(xùn)，并開展模擬練習(xí)，教學(xué)效果理想。 由此可見，臨床案例教學(xué)法的應(yīng)用過程是一個教學(xué)相長的過程，是一個不斷提高老師自身專業(yè)素質(zhì)的過程，對于教師今后的專業(yè)發(fā)展來說意義重大。

3.3 幫助學(xué)生通過分析案例掌握知識點

在教師的指導(dǎo)下，學(xué)生對各種臨床案例進行分析，討論，從而體會到心內(nèi)科專業(yè)知識的復(fù)雜性，深入思考在不同的情況下如何實現(xiàn)快速準確診斷和有效治療[8]。例如，120 醫(yī)生如何評估胸痛的安全風(fēng)險， 該轉(zhuǎn)移到什么級別的醫(yī)院？在急診室對患者進行診斷時應(yīng)該采取怎樣的檢車防范，如何進一步確認？ 如何與患者及其家人高效交流溝通，如何贏得患者及其患者家人的信任，如何有效減少FMC2B 時間。 在每個案例的相關(guān)實際問題中都包含了不少心血管疾病知識點。在案例構(gòu)建的具體情境中，學(xué)生的學(xué)習(xí)和學(xué)習(xí)意愿得到顯著提升，他們的代入感得到增強，不同臨床學(xué)科的知識點也得到了整合，臨床思維得到拓展，標準化的診斷和治療能力得到提高。

3.4 促進基礎(chǔ)理論與臨床教育的融合

在教學(xué)實踐中，很多醫(yī)科學(xué)院的心內(nèi)科課程設(shè)置不合理，與臨床實踐脫節(jié)，導(dǎo)致學(xué)生往往理論知識掌握的較好，但臨床實踐能力較差，對臨床了解甚少[9]。 而臨床案例教學(xué)可以有效解決這個問題，可以實現(xiàn)基礎(chǔ)知識和臨床技能的深度融合。在指導(dǎo)學(xué)生開展基礎(chǔ)知識的學(xué)習(xí)時，教師可以合理選取臨床案例，利用案例提高心內(nèi)科教學(xué)的主動性，充分激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，在臨床案例實踐教學(xué)中融入基礎(chǔ)理論知識的講解，使學(xué)生更加深入地理解基礎(chǔ)知識，同時使臨床案例診斷和治療更加合理，理論依據(jù)更加充分，從而提高學(xué)生進行臨床診斷治療的準確性，加深他們對相關(guān)疾病的了解。

3.5 強化心內(nèi)科學(xué)生的職業(yè)素養(yǎng)

實踐是心內(nèi)科學(xué)生從課堂過渡到臨床實踐的關(guān)鍵。臨床案例教學(xué)法的應(yīng)用可以將學(xué)生掌握的理論知識轉(zhuǎn)化為臨床實踐能力。臨床案例教學(xué)法中用到的案例都來自真實的臨床病例，需要學(xué)生結(jié)合具體的患者臨床表現(xiàn)，逐步深入分析，綜合解剖學(xué)、病理學(xué)等理論知識，并運用相應(yīng)的診斷方法進行初步診斷，然后為患者提供相應(yīng)的治療方案[10]。 因此，通過臨床案例教學(xué)可以提高學(xué)生的綜合分析能力，全面強化他們的職業(yè)素養(yǎng)，發(fā)展其邏輯推理思維，從而提高學(xué)生的職業(yè)勝任力。

3.6 可提高學(xué)生的成績和教學(xué)滿意度

該次研究結(jié)果表明，運用臨床案例教學(xué)法的實驗組學(xué)生理論、實踐、案例分析方面的得分均明顯高于對照組，同時實驗組學(xué)生對于教學(xué)模式的評價也明顯更高。大部分實驗組學(xué)生認為臨床案例教學(xué)法對于自己的臨床思維能力、資料查閱能力、問題分析解決能力、標準化診斷和治療能力以及學(xué)生積極性等均有較大的提升作用?？梢?，臨床案例教學(xué)法的實施能夠給學(xué)生未來的臨床工作打下堅實的基礎(chǔ)， 而且對提升心內(nèi)科臨床教學(xué)效果，促進心內(nèi)科教學(xué)改革具有非常重要的意義。

綜上所述，臨床案例教學(xué)法在心內(nèi)科教學(xué)中的應(yīng)用具有多種優(yōu)勢，可以很好地激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，提高學(xué)生分析和解決問題的能力，在臨床案例教學(xué)過程中可以有效發(fā)揮教師的引導(dǎo)作用和學(xué)生的學(xué)習(xí)主體作用，提升學(xué)生的理論聯(lián)系實際，解決實際問題的能力。 在應(yīng)用臨床案例教學(xué)法開展心內(nèi)科教學(xué)的過程中，教師需要精心選擇臨床案例，對案例進行合理表述，設(shè)計相應(yīng)的問題并及時提出問題，才能使得案例教學(xué)方法在心內(nèi)科教學(xué)中發(fā)揮更大的作用。