提升山區(qū)慢病管理水平的實(shí)踐與探索

周淑穎，路俊梅

1.北京市房山區(qū)佛子莊鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 102417；2.北京市房山區(qū)竇店鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 102433

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)不斷發(fā)展，高血壓、糖尿病、心腦血管病等慢性非傳染性疾病成為影響人民群眾健康的主要因素，且慢病的發(fā)病率在我國(guó)呈逐年上升的趨勢(shì)，已有研究表明[1-3]，困擾人類(lèi)的大部分慢性病都可以通過(guò)改變飲食、調(diào)整生活方式和改善外部環(huán)境進(jìn)行早期預(yù)防。 習(xí)近平總書(shū)記提出健康中國(guó)建設(shè)要立足全人群和全生命周期兩個(gè)著力點(diǎn)，為人民群眾提供公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的健康服務(wù)，實(shí)現(xiàn)更高水平的全民健康。 預(yù)防從個(gè)人層面來(lái)看，需不斷學(xué)習(xí)健康知識(shí)，養(yǎng)成健康生活方式；從政府層面來(lái)看，開(kāi)展愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，加強(qiáng)生態(tài)環(huán)境保護(hù)，完善食品藥品安全監(jiān)管等。 基于中國(guó)心血管健康指數(shù)研究，顯示[4]北京市高血壓、糖尿病和高脂血癥患病率分別35.5%，19.4%和36.7%，患病率高于上海市和全國(guó)水平。通過(guò)普及健康知識(shí)，增強(qiáng)預(yù)防疾病意識(shí)，培養(yǎng)人們健康生活方式，慢病防控力度不斷提升，但對(duì)在山區(qū)的百姓和醫(yī)療機(jī)構(gòu)，慢病管理還有一些問(wèn)題不可避免，主要表現(xiàn)為群眾對(duì)慢病認(rèn)知不足、自我管理能力不足、醫(yī)生診療規(guī)范性有待進(jìn)一步提高以滿足慢病管理需要。立足轄區(qū)實(shí)際，積極實(shí)踐和探索因地制宜的慢病管理模式顯得尤為重要。

1 北京市房山山區(qū)慢病管理特點(diǎn)

1.1 管理范圍廣

房山山區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)在區(qū)域面積上比城區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)要大，管理輻射面積相對(duì)要廣，以佛子莊鄉(xiāng)為例，轄區(qū)下轄18 個(gè)行政村，150.06 km2，相當(dāng)于3 個(gè)西城區(qū)的面積。 受地域影響居民居住分散，百姓出行相比城區(qū)更為不便，因此慢病管理覆蓋范圍要比城區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道要大得多。

1.2 醫(yī)療資源少

受經(jīng)濟(jì)水平和區(qū)域人口等多種因素影響，轄區(qū)一般只有1 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和下屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，承擔(dān)著基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)，對(duì)百姓而言醫(yī)療資源少，相應(yīng)的慢病管理渠道的選擇性不多，大部分依賴當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。

1.3 管理難度大

山區(qū)慢病患者病程長(zhǎng)，發(fā)病隱匿，病因復(fù)雜，多病共存現(xiàn)象顯著，生活方式不健康，飲食比較單一，愛(ài)吃咸，蔬菜水果吃得少，運(yùn)動(dòng)鍛煉空間及形式有限。 兒女不在身邊，生活照顧少，當(dāng)居民身體出現(xiàn)不適時(shí)不能引起重視，出現(xiàn)嚴(yán)重的疾病癥狀才去檢查就診。慢病治療、用藥依從性差，知信行模式改變不易。

2 慢病管理實(shí)踐和成效

山區(qū)慢病管理呈現(xiàn)的特點(diǎn)給慢病管理帶來(lái)不便，也對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供慢病服務(wù)提出更高要求。 多年來(lái)，北京市房山區(qū)佛子莊鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，針對(duì)慢病管理的規(guī)律和特點(diǎn)，積極探索“服務(wù)+項(xiàng)目+平臺(tái)”的管理模式，實(shí)現(xiàn)慢病的基礎(chǔ)管理、精準(zhǔn)管理和自我管理的有效結(jié)合，取得了較好成效。

2.1 積極拓展服務(wù)渠道，夯實(shí)慢病管理服務(wù)網(wǎng)底

2.1.1 巡診醫(yī)療打通山區(qū)慢病管理最后一公里 巡診醫(yī)療是房山區(qū)為緩解山區(qū)居民就醫(yī)困難開(kāi)展的一項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)，具體做法是各山區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心分別組建巡回醫(yī)療隊(duì)伍，配備巡診車(chē)和相應(yīng)醫(yī)療設(shè)備，為居住在交通不便、 距離中心和社區(qū)站較遠(yuǎn)的村民送醫(yī)送藥。巡回醫(yī)療的特點(diǎn)在于“巡”，醫(yī)務(wù)人員走出醫(yī)院走進(jìn)鄉(xiāng)村，豐富了慢病管理途徑和手段，提升工作效率。自2008 年開(kāi)始，佛子莊鄉(xiāng)中心就始終堅(jiān)持這一服務(wù)模式，建立健全慢病人群管理臺(tái)賬，實(shí)現(xiàn)轄區(qū)慢病患者管理的全覆蓋。每周組織醫(yī)護(hù)人員，開(kāi)展基本診療、慢病復(fù)診，健康生活方式指導(dǎo)和干預(yù)等服務(wù)內(nèi)容，滿足轄區(qū)群眾診療、用藥等健康需求。 十余年以來(lái)，服務(wù)將近8 萬(wàn)人次。

2.1.2 醫(yī)聯(lián)體建設(shè)提升慢病診治與管理能力 2018 年衛(wèi)生服務(wù)中心和良鄉(xiāng)醫(yī)院建立遠(yuǎn)程心電會(huì)診系統(tǒng)，多次組織醫(yī)生參加電生理診斷會(huì)診培訓(xùn)，截至目前為就診患者在線出具心電圖報(bào)告300 余人次，提升了臨床醫(yī)生心電圖出具報(bào)告的準(zhǔn)確性和規(guī)范性，提高了全院識(shí)別、及時(shí)處理心律失常和冠心病心肌梗死等危重癥患者的能力和水平。

2.1.3 自助健康設(shè)備助力提升慢病干預(yù)能力 在門(mén)診診療區(qū)設(shè)置健康小屋，由專(zhuān)人負(fù)責(zé)引導(dǎo)、協(xié)助百姓采集血壓、血糖、體脂、心電檢測(cè)等健康數(shù)據(jù)，及時(shí)上傳至居民健康檔案系統(tǒng)，便于慢病管理；使用公共衛(wèi)生一體機(jī)開(kāi)展老年人體檢，為節(jié)省人力物力提供便利支撐，應(yīng)用智能管理模塊，準(zhǔn)確快速出具體檢報(bào)告，及時(shí)反饋百姓；向慢病患者提供智能血壓、快速血糖設(shè)備，居家監(jiān)測(cè)慢病指標(biāo)變化，為醫(yī)生調(diào)整治療方案、慢病隨訪達(dá)標(biāo)提供數(shù)據(jù)支撐。

2.1.4 多舉措拓展健康管理服務(wù) 落實(shí)老年人醫(yī)療服務(wù)優(yōu)待政策；充分利用身邊醫(yī)生APP、簽約百姓微信群等信息化方式，開(kāi)展線上家醫(yī)簽約宣傳。 充分利用中醫(yī)館設(shè)備，推廣中醫(yī)適宜技術(shù)，開(kāi)展針灸、推拿、中藥飲片機(jī)械代煎業(yè)務(wù)等服務(wù)，方便百姓就醫(yī)，得到百姓的歡迎和肯定；利用傳統(tǒng)手段結(jié)合微信、微博等新媒體，開(kāi)展慢病管理、家醫(yī)簽約服務(wù)等惠民政策、慢性病防治知識(shí)的普及。

2.1.5 人文關(guān)懷拉近醫(yī)患距離 調(diào)換舒適候診椅，加寬掛號(hào)窗口，對(duì)行動(dòng)不便的老年人安排導(dǎo)診；院內(nèi)增設(shè)防滑墊、扶手等措施，改善老年人就醫(yī)體驗(yàn)；中醫(yī)理療室加裝木質(zhì)屏風(fēng)，保護(hù)患者隱私；提供衛(wèi)生紙、洗手液及手烘干設(shè)備；開(kāi)通微信、支付寶等功能；發(fā)放“便民卡”、對(duì)行動(dòng)困難等重點(diǎn)人群開(kāi)展一系列人性化服務(wù)。

2.1.6 專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)為慢病患者保駕護(hù)航 中心組建涵蓋“醫(yī)護(hù)防藥”的7 支團(tuán)隊(duì)共計(jì)32 名，對(duì)老年人、慢病人群等12 類(lèi)人群分片包村，提供涵蓋基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生及約定的健康管理服務(wù)。 2018 年起將鄉(xiāng)醫(yī)納入團(tuán)隊(duì)管理，加強(qiáng)工作效果評(píng)價(jià)與考核。鄉(xiāng)醫(yī)與百姓關(guān)系融洽，提供基本醫(yī)療，開(kāi)展各項(xiàng)公共衛(wèi)生服務(wù)溝通順暢。

2.2 依托慢病管理項(xiàng)目，實(shí)現(xiàn)慢病管理“精耕細(xì)作”

①自2017 年中心依據(jù)轄區(qū)慢病管理特點(diǎn)，開(kāi)展“慢病管理星火計(jì)劃”，每年明確一個(gè)慢病管理主題，依托主題內(nèi)容，制定詳細(xì)工作方案，明確實(shí)施對(duì)象和任務(wù)清單，并與房山區(qū)急救中心、區(qū)精神衛(wèi)生保健院、北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬房山醫(yī)院積極溝通協(xié)調(diào)，提供診療、康復(fù)等系列服務(wù)。 比如2018 年和2019 年，連續(xù)2 年針對(duì)低收入人群、優(yōu)撫對(duì)象開(kāi)展“慢病管理紅色計(jì)劃”，包括為慢病患者入戶測(cè)量血壓、血糖，調(diào)整用藥，一對(duì)一指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)及飲食，開(kāi)展預(yù)防老年人跌倒、老年人心理健康講座；為轄區(qū)老年人及其家屬提供心肺復(fù)蘇培訓(xùn)，并請(qǐng)參與者進(jìn)行演練，基本能夠識(shí)別心跳驟停事件，采取規(guī)范的心肺復(fù)蘇操作。在北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬房山醫(yī)院康復(fù)科的指導(dǎo)下，連續(xù)2 年對(duì)骨關(guān)節(jié)病患者進(jìn)行居家康復(fù)治療和健康指導(dǎo)。

②中心醫(yī)院2019 年啟動(dòng)“健康蒲公英教育工程”，為百姓提供“點(diǎn)餐式”健康教育。每年年初由鄉(xiāng)政府組織計(jì)生專(zhuān)干召開(kāi)會(huì)議，匯總百姓最想聽(tīng)的健康科普知識(shí)，中心醫(yī)生按照百姓需求，結(jié)合高血壓、糖尿病等健康宣傳日，聯(lián)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村委會(huì)共同推進(jìn)健康教育活動(dòng)，動(dòng)員群眾積極參與健康管理， 倡導(dǎo)每個(gè)人都是自己健康的第一責(zé)任人。實(shí)踐證明，通過(guò)對(duì)專(zhuān)題項(xiàng)目的深耕細(xì)作，能夠有效提升醫(yī)院對(duì)慢病人群的健康管理能力，完善慢病管理機(jī)制。

2.3 發(fā)揮家醫(yī)簽約等各類(lèi)平臺(tái)資源優(yōu)勢(shì)，慢病管理人人參與

2.3.1 把慢病患者培養(yǎng)成“行家” 充分利用家庭簽約服務(wù)優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)對(duì)慢病有效管理。簽約醫(yī)生通知百姓參加健康大講堂、慢病自我管理活動(dòng)、開(kāi)展慢病體檢及報(bào)告反饋等，全科醫(yī)生及時(shí)進(jìn)行心理調(diào)節(jié)，提高患者的自我健康意識(shí)，促使人們自覺(jué)地采納有益于健康的行為和生活方式，保證慢性病防治工作的良好進(jìn)行。

2.3.2 做慢病患者的“管家” 以家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)為單位，實(shí)施績(jī)效考核，充分發(fā)揮家醫(yī)團(tuán)隊(duì)成員主觀能動(dòng)性，摸清慢病人群底數(shù)，臺(tái)賬管理，制定個(gè)性化家庭醫(yī)生簽約基礎(chǔ)包和升級(jí)包，以中醫(yī)適宜技術(shù)為依托，開(kāi)展居家康復(fù)和居家護(hù)理等貼近百姓的技術(shù)服務(wù)。結(jié)合門(mén)診診療等日常工作，將高血壓及糖尿病患者隨訪、管理做實(shí)做細(xì)。 2020 年高血壓規(guī)范管理率74.94%，達(dá)標(biāo)率91.65%；糖尿病規(guī)范管理率72.9%，血糖達(dá)標(biāo)率59.3%。

2.3.3 培養(yǎng)慢病管理的“專(zhuān)家” 以開(kāi)展“優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行”活動(dòng)作為人才隊(duì)伍建設(shè)的有力抓手，細(xì)化醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，拓寬培訓(xùn)內(nèi)容，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全；針對(duì)社區(qū)常見(jiàn)病、多發(fā)病診療處置進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)模擬演練，使醫(yī)務(wù)人員熟練掌握慢性病的診療、護(hù)理和防治基本知識(shí)和基本技能；堅(jiān)持“請(qǐng)進(jìn)來(lái)”與“走出去”的工作思路，不斷提升慢病管理能力和水平。

——請(qǐng)進(jìn)來(lái)。 邀請(qǐng)北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬東方醫(yī)院、北京市良鄉(xiāng)醫(yī)院等醫(yī)院專(zhuān)家開(kāi)展實(shí)地幫扶，讓轄區(qū)百姓免于奔波就能享有三級(jí)醫(yī)院的診療資源。 截至目前，各出診專(zhuān)家已累計(jì)接診慢病患者1 000 余人次，有效提高慢病綜合診療能力，受到轄區(qū)百姓的熱烈歡迎。

——走出去。選派團(tuán)隊(duì)骨干參加房山區(qū)衛(wèi)生健康委組織的“基層人才培養(yǎng)計(jì)劃”“旭日工程”提升高血壓及糖尿病診療水平；參加北京中醫(yī)藥大學(xué)房山醫(yī)院牽頭開(kāi)展的“春苗計(jì)劃”“西學(xué)中”培訓(xùn)班，提升中醫(yī)診療水平和開(kāi)展中醫(yī)適宜技術(shù)能力；參加急診和院前急救培訓(xùn)，提升醫(yī)務(wù)人員急診、急救能力。

3 未來(lái)展望與探索

3.1 互聯(lián)網(wǎng)+慢病管理模式

充分利用互聯(lián)網(wǎng)資源優(yōu)勢(shì)，探索慢病管理新模式，比如慢病復(fù)診患者可通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)、微信、APP 等多種途徑進(jìn)行預(yù)約掛號(hào)，為居民復(fù)診提供在線常見(jiàn)病、慢病處方，線上支付，送藥上門(mén)，智能提示用藥時(shí)間、服用禁忌、剩余藥量等智能服藥系統(tǒng)[5]。利用信息化手段把大醫(yī)院、專(zhuān)科醫(yī)院優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源和醫(yī)生智力資源賦予家庭醫(yī)生，多學(xué)科遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程心電、影像、檢驗(yàn)等輔助診斷服務(wù)，提升社區(qū)醫(yī)生綜合素質(zhì)和能力，解決基層全科醫(yī)生數(shù)量與能力不足的問(wèn)題，尤其是配置到人口眾多地區(qū)和偏遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)，幫助老百姓在家門(mén)口及時(shí)享受優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)[6]。

3.2 推廣慢病自我管理模式

基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是慢病管理的主戰(zhàn)場(chǎng)，慢病防控不僅僅要從醫(yī)療方面上入手，更需要以強(qiáng)有力的科技手段作為支撐，最終以實(shí)現(xiàn)慢病的有效管理。 在已開(kāi)展高血壓、糖尿病患者自我管理工作的實(shí)踐基礎(chǔ)上，繼續(xù)探索慢病患者同伴支持管理模式，將慢病患者依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)組成不同的小組、團(tuán)體模式，團(tuán)體成員可以通過(guò)交流實(shí)現(xiàn)資源共享，通過(guò)特定的慢病管理醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)、醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)程序以及信息系統(tǒng)的介入對(duì)慢病患者團(tuán)體成員進(jìn)行專(zhuān)業(yè)的輔助支持，從而使得患者可實(shí)現(xiàn)科學(xué)有效的慢病防控[7-8]。

3.3 構(gòu)建完善的慢病防控體系

慢病不僅是衛(wèi)生問(wèn)題，也是社會(huì)問(wèn)題。 習(xí)近平總書(shū)記講過(guò)預(yù)防是最經(jīng)濟(jì)有效的健康策略。要健全公共衛(wèi)生服務(wù)體系，推動(dòng)公共衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)高效協(xié)同，健全防治結(jié)合、聯(lián)防聯(lián)控工作機(jī)制。 慢病的防控需要社會(huì)各界人士的參與，首先需要政府的大力支持，要不斷完善慢病管理防控策略、政策和規(guī)劃；其次需要社會(huì)各界努力呼吁慢性病防控和健康促進(jìn)相結(jié)合；建立以政府主導(dǎo)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)參與、村街與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)作的慢病綜合防控體系，加強(qiáng)各方溝通，招募第三方工作人員從事慢病管理等力所能及的工作，使醫(yī)務(wù)人員有更多的時(shí)間和精力提升診療服務(wù)能力[9-10]。 居民可根據(jù)疾病情況在信息數(shù)據(jù)平臺(tái)發(fā)出就醫(yī)需求或其他醫(yī)療服務(wù)，探索與社會(huì)機(jī)構(gòu)協(xié)作，提供適合專(zhuān)業(yè)人力資源，根據(jù)居民簽約屬地網(wǎng)格化管理，遵循就近、及時(shí)原則，解決部分百姓醫(yī)療就診不便、建立家庭病床、上門(mén)入戶特需醫(yī)療服務(wù)的問(wèn)題。

3.4 發(fā)揮中醫(yī)中藥在慢病管理的優(yōu)勢(shì)

合理設(shè)置中醫(yī)科室、配備中醫(yī)藥設(shè)施設(shè)備，更好地營(yíng)造中醫(yī)藥服務(wù)氛圍，加強(qiáng)中醫(yī)人才隊(duì)伍的建設(shè)，讓百姓擁有更加溫馨舒適的就醫(yī)環(huán)境，享受到更加專(zhuān)業(yè)優(yōu)質(zhì)的中醫(yī)中藥服務(wù)。針對(duì)社區(qū)常見(jiàn)慢病，運(yùn)用傳統(tǒng)的中醫(yī)理論結(jié)合現(xiàn)代的診療手段，開(kāi)展中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)，冬病夏治穴位貼敷，制定個(gè)性化中醫(yī)藥保健方案，推行中藥代茶飲、推拿等，逐步形成中醫(yī)特色明顯、技術(shù)適宜、形式多樣、服務(wù)規(guī)范的中醫(yī)藥慢病診療體系，為轄區(qū)百姓進(jìn)行疾病預(yù)防、慢病治療和全面調(diào)理。