可視化靜脈穿刺技術(shù)在新型冠狀病毒肺炎患者外周靜脈穿刺中的應(yīng)用

臧麗麗，吳冬冬，宗 晶，宗 瑞

2020 年2 月19 日國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公廳下發(fā)的《關(guān)于新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》中提出，新型冠狀病毒感染作為急性呼吸道傳染病已納入 《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理。 筆者所在醫(yī)院新型冠狀病毒肺炎（簡(jiǎn)稱新冠肺炎）住院患者靜脈輸液占比為32.1%。 住院患者靜脈輸液占比雖然不高， 遠(yuǎn)低于文獻(xiàn)報(bào)道中普通住院患者輸液率60.92%［1］。 但是由于醫(yī)護(hù)人員層層防護(hù)以及所處的特殊工作環(huán)境，靜脈輸液的成功率受到影響。 血管可視化技術(shù)是借助血管成像儀，讓人體皮下血管清晰可見，使護(hù)士在疑難靜脈穿刺前選擇血管有更直觀的視覺［2］，是改變傳統(tǒng)盲穿靜脈穿刺法主要依靠護(hù)士的經(jīng)驗(yàn)和觸覺的一項(xiàng)靜脈穿刺技術(shù)。 該研究將可視化靜脈穿刺技術(shù)應(yīng)用于提高新冠肺炎患者靜脈輸液穿刺成功率取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020-02-18—2020-03-02 入住泰康同濟(jì)新冠肺炎?？漆t(yī)院的新冠肺炎患者80例作為研究對(duì)象。 按照隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組和對(duì)照組各40 例。 觀察組患者因死亡出現(xiàn)脫落病例1例，最終入組觀察組39 例，年齡（65.13±10.37）歲；對(duì)照組40 例，年齡（64.23±9.33）歲。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》關(guān)于新冠肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡18～80 歲的成年人；（3）血管評(píng)估等級(jí)［3］在Ⅰ級(jí)以上。具體分級(jí)如下：0 級(jí)，成人常見表淺血管；明顯固定的血管；能摸到的粗血管；小兒手足清晰血管。 Ⅰ級(jí)，手足淺表一般小血管；滑動(dòng)的中血管；能摸到的中小血管，小兒頭皮較明顯血管。 Ⅱ級(jí)，手足小血管，不清晰；滑動(dòng)小血管，指尖小細(xì)血管；肥胖患者血管，能觸摸到。 Ⅲ級(jí)，休克、大出血、脫水等血管不清晰；長(zhǎng)期輸液血管硬化不清；不明顯、觸摸不清血管，反復(fù)穿刺硬化血管；小兒頭皮無(wú)明顯血管。 （4）預(yù)計(jì)靜脈輸液時(shí)間≥1 周；（5）住院后開始接受靜脈輸液治療患者；（6） 患者知情同意且自愿參與該研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）住院以前居家或者在外院已經(jīng)接受過(guò)靜脈輸液治療的患者；（2）認(rèn)知障礙不能配合的患者。 觀察組和對(duì)照組2 組患者的年齡、血管分級(jí)、操作護(hù)士的年資、技術(shù)水平等一般資料具有可比性。

1.2 方法 2 組患者均使用同一型號(hào)同一廠家生產(chǎn)的安全型留置針。 參與課題的操作護(hù)士均接受統(tǒng)一的培訓(xùn)，掌握兩種靜脈穿刺方法，并由考核組進(jìn)行考核優(yōu)秀（≥95 分）。參與該課題的護(hù)士采用隨機(jī)原則分為6 組，護(hù)士輪流值班，由8～12 班次進(jìn)行輸液。 每名輸液結(jié)束后統(tǒng)計(jì)該患者的一次穿刺成功率、穿刺時(shí)間、描述患者的疼痛評(píng)分，同時(shí)記錄穿刺護(hù)士的年資和考核成績(jī)。 2 組患者靜脈穿刺時(shí)護(hù)士均在三級(jí)防護(hù)下，即穿防護(hù)服、隔離衣、戴三層醫(yī)用乳膠手套、戴放護(hù)目鏡和面屏。 對(duì)照組采用傳統(tǒng)盲穿靜脈輸液方法。 在穿刺點(diǎn)上方扎一次性止血帶，通過(guò)用眼睛觀察、 用手觸摸方法評(píng)估血管條件，選擇血管后進(jìn)行靜脈穿刺。 觀察組采用可視靜脈穿刺技術(shù)，該研究使用博聯(lián)眾科生產(chǎn)的VS400 血管成像儀進(jìn)行可視下靜脈穿刺。 具體操作方法如下：（1）打開開關(guān)，調(diào)整儀器位置，找到最佳使用距離，一般儀器距離穿刺血管上方為20 cm；（2）根據(jù)操作要求選擇儀器尺寸，一共有全尺寸、2/3 尺寸，1/2 尺寸三種尺寸。 選擇模式：普通模式和增強(qiáng)模式、深度模式。增強(qiáng)模式可以用于查找外周較深、較細(xì)的血管。 深度模式可以顯示血管的深度；（3）選擇穿刺血管；（4）穿刺點(diǎn)上方扎一次性止血帶；（5）按照靜脈輸液操作流程穿刺。 2 組患者靜脈輸液操作流程均參照泰康同濟(jì)肺炎?？漆t(yī)院下發(fā)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。 2 組患者研究數(shù)據(jù)錄入由2 名研究者進(jìn)行質(zhì)控。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 2 組患者一針穿刺成功率 具體計(jì)算方法為：護(hù)士手持留置針進(jìn)針到血管后見回血或者未見回血針在血管內(nèi)再嘗試一次見回血，留置針妥善固定后2 min 無(wú)外滲［4］。

1.3.2 2 組患者完成靜脈輸液所需時(shí)間 具體計(jì)算方法：2 組患者均以扎上止血帶選擇血管開始計(jì)時(shí)，到留置針妥善固定后計(jì)時(shí)結(jié)束。

1.3.3 2 組患者對(duì)靜脈輸液的疼痛評(píng)分 2 組患者使用疼痛視覺模擬評(píng)分法 （visual analogue score，VAS）評(píng)估［5］，使用一條長(zhǎng)約 10cm 的游動(dòng)標(biāo)尺，一面標(biāo)有10 個(gè)刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0 分表示無(wú)痛，10 分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，分值越高代表越疼痛。 采用患者主觀評(píng)價(jià)法，即讓患者自己根據(jù)自己對(duì)該次靜脈穿刺疼痛的主觀感受進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16．0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 2 組患者一般資料比較 見表1。

2.2 2 組患者一針穿刺成功率、 靜脈穿刺時(shí)間、疼痛評(píng)分比較 見表2。

表1 2 組患者基本資料比較（±s）

表1 2 組患者基本資料比較（±s）

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表2 2 組患者靜脈穿刺一針成功率、穿刺時(shí)間、視覺模擬評(píng)分（VAS）比較

3 討 論

3.1 血管可視化技術(shù)可以提高一針穿刺成功率新型冠狀病毒肺炎主要累及肺部， 典型表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、干咳、呼吸困難等癥狀，伴或不伴鼻塞、流涕等上呼吸道癥狀［6］，重癥患者可以出現(xiàn)促炎癥因子的顯著升高的一類肺炎，簡(jiǎn)稱新冠肺炎。 這種肺炎存在人傳人的現(xiàn)象，可以通過(guò)飛沫、受污染的手、皮膚黏膜、眼表和氣溶膠傳播［7］，密切接觸確診患者需要進(jìn)行嚴(yán)密防護(hù)。 臨床一線護(hù)士在隔離病區(qū)為患者做治療時(shí)屬于高風(fēng)險(xiǎn)暴露需要進(jìn)行三級(jí)防護(hù)［8］，護(hù)士需要戴三層醫(yī)用外科手套，戴醫(yī)學(xué)防護(hù)目鏡和面屏。 常規(guī)的盲穿靜脈穿刺方法分為：目視法、觸摸法、解剖位置定位法，這些方法主要是依據(jù)護(hù)士的個(gè)人技術(shù)水平和臨床經(jīng)驗(yàn)等［9］。 三級(jí)防護(hù)下護(hù)士靜脈輸液盲穿時(shí)手感不及平時(shí)靜脈穿刺，再加上防護(hù)鏡、面屏起霧等原因影響一針穿刺成功率。 血管可視化技術(shù)是借助醫(yī)療設(shè)備或者耗材，讓人體皮下淺靜脈血管清晰可見，使護(hù)士在疑難靜脈穿刺前選擇血管變?yōu)楦庇^的視覺，對(duì)血管走形實(shí)現(xiàn)可視化［10］。該研究中可視化技術(shù)選用的是博聯(lián)眾科VS400 血管成像儀，這是基于血紅蛋白對(duì)紅外光強(qiáng)吸收的原理而設(shè)計(jì)，血紅蛋白相對(duì)于其他皮膚組織對(duì)紅外光的吸收能力較強(qiáng)［11］。 通過(guò)向皮膚投射特定波長(zhǎng)的紅外光，由光敏元件采集皮膚紅外圖像，感知反射的紅外光強(qiáng)弱后，經(jīng)過(guò)一系列數(shù)字圖像處理以及高分辨超聲進(jìn)行精準(zhǔn)深度定位， 形成血管分布輪廓圖，再經(jīng)投影儀將圖像清晰地投射在人的皮膚表面以還原血管的分布［12］。 有研究［13］顯示：使用紅外血管成像儀一針穿刺成功率可以達(dá)到96%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于盲穿法。 該研究中將血管成像儀應(yīng)用于新型冠狀病毒感染患者一針穿刺成功率可以達(dá)到90%，這個(gè)數(shù)據(jù)低于既往研究的數(shù)據(jù)。 分析原因主要是：（1）穿刺操作護(hù)士雖然是可視下操作，但是由于操作者戴多層手套影響到穿刺技術(shù)的靈活性。 （2）穿刺操作者的護(hù)目鏡在操作過(guò)程中由于各種原因起霧也影響到顯示器的視野，從而影響操作者對(duì)血管的判斷。 （3）穿刺操作者由于面對(duì)的是新冠肺炎患者，操作時(shí)密切接觸會(huì)產(chǎn)生恐懼焦慮心理，也會(huì)影響到一針穿刺的成功率。（4）參加該研究的護(hù)士都是來(lái)自于不同單位的援鄂醫(yī)療隊(duì)成員， 雖然培訓(xùn)合格但是對(duì)儀器設(shè)備不熟悉也會(huì)影響到一針穿刺成功率。 但是該研究結(jié)果顯示，可視化技術(shù)一針穿刺成功率（90.0%）明顯高于同等條件下的盲穿一針穿刺成功率（56.4%）。

3.2 血管可視化技術(shù)可以縮短靜脈穿刺成功時(shí)間和與患者密切接觸時(shí)間 新型冠狀病毒屬于β 屬冠狀病毒， 目前研究顯示新型冠狀病毒與蝙蝠SARS 樣冠狀病毒 （bat-SL-CoVZC45） 同源性達(dá)85%以上［14］。 新型冠狀病毒肺炎患者治療目前沒有特效藥物，對(duì)新冠肺炎患者的輸液治療主要包括利巴韋林、瑞德西韋、激素、營(yíng)養(yǎng)支持以及中成藥等藥物治療［15］，這些藥物治療不但會(huì)對(duì)患者肝功能產(chǎn)生影響需要定時(shí)靜脈采血監(jiān)測(cè)肝功能，同時(shí)也會(huì)刺激并破壞患者的外周靜脈血管。 隔離區(qū)收治需要輸液治療的患者中有一大部分是老年患者，合并多種基礎(chǔ)疾病，血管條件差。 有些重癥患者雖然可以進(jìn)行深靜脈穿刺置管，但是由于深靜脈置管屬于高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療操作，所以大多數(shù)普通住院患者還是以外周靜脈穿刺為主。 一線醫(yī)護(hù)人員層層防護(hù)減弱了對(duì)患者進(jìn)行靜脈穿刺的盲穿的手感，增加了靜脈穿刺的難度。 該研究顯示護(hù)士在隔離病區(qū)盲穿法靜脈輸液的平均時(shí)間為（7.15±0.25）分，而護(hù)士使用可視化靜脈穿刺技術(shù)完成靜脈輸液的平均時(shí)間為 （5.28±0.21）分，結(jié)果顯示可視化靜脈穿刺技術(shù)可以明顯縮短靜脈輸液操作時(shí)間。 《診療方案》中明確指出新冠冠狀病毒經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播是主要的傳播途徑， 所以醫(yī)務(wù)人員在做好三級(jí)防護(hù)的同時(shí)應(yīng)盡可能減少接觸可能會(huì)受到病原體傳播威脅的患者和病原攜帶者［16］。 護(hù)士采用可視化靜脈穿刺技術(shù)可以清晰地看到患者皮下8～12 mm 的所有血管，進(jìn)行精準(zhǔn)定位并選擇最佳血管進(jìn)行穿刺，節(jié)約了靜脈穿刺時(shí)間，減少靜脈穿刺時(shí)與患者密切接觸的時(shí)間。

3.3 血管可視化技術(shù)可以降低靜脈穿刺時(shí)疼痛靜脈穿刺時(shí)患者的疼痛來(lái)源于穿刺操作，藥物刺激和患者出現(xiàn)的緊張情緒。 由于人體上皮組織含有豐富的游離神經(jīng)末梢，感覺非常敏感。 個(gè)體的感覺強(qiáng)度不僅決定于刺激的強(qiáng)度， 而且與刺激的變化、速率、作用時(shí)間及作用面積有關(guān)。 相關(guān)研究顯示：增加靜脈穿刺時(shí)進(jìn)針角度可以降低靜脈穿刺時(shí)的疼痛。王兵等［17］研究顯示：增加進(jìn)針角度至20～45°可以降低患者的疼痛。 陳澤芳等［18］研究采用空杯狀手法和40°進(jìn)針可縮短進(jìn)針時(shí)間，從而減輕疼痛。 該研究中觀察組患者主管疼痛評(píng)分（VAS）與對(duì)照組相比明顯降低，結(jié)果顯示，可視靜脈穿刺技術(shù)可以降低患者的疼痛。 觀察組中使用的血管成像儀具有高分辨超聲特點(diǎn)，進(jìn)行精準(zhǔn)深度定位，清晰分辨血管走形，避開靜脈瓣。 在穿刺過(guò)程中通過(guò)可視技術(shù)精準(zhǔn)調(diào)整進(jìn)針角度，減少針頭在皮下走形的距離，減少穿刺針頭對(duì)伴行的神經(jīng)纖維的刺激， 從而降低患者的疼痛。 而該研究中使用的盲穿穿刺方法，操作護(hù)士對(duì)血管的彈性，充盈度以及血管走形的判斷更多是靠自己的臨床經(jīng)驗(yàn)和觸摸后對(duì)血管的粗略判斷。 而在給新冠肺炎患者進(jìn)行靜脈穿刺時(shí)護(hù)士要進(jìn)行三級(jí)防護(hù)， 這樣更大大降低了護(hù)士對(duì)血管的評(píng)估效果。雖然在2 組患者都采用增加進(jìn)針角度降低患者的疼痛， 但是盲穿法一針穿刺成功率低于可視法，有時(shí)穿刺不成功時(shí)操作護(hù)士需要在皮下反復(fù)穿行尋找血管， 這都增加了穿刺針頭對(duì)皮下組織的刺激，增加患者的疼痛。 同時(shí)穿刺不成功和穿刺時(shí)間延長(zhǎng)也增加了患者的緊張情緒，增加患者的疼痛。

新冠肺炎患者具有高度傳染性，護(hù)士進(jìn)行靜脈穿刺時(shí)要進(jìn)行三級(jí)防護(hù)，三級(jí)防護(hù)給護(hù)士靜脈穿刺增加了難度。 該研究結(jié)果顯示，使用血管成像儀的血管可視技術(shù)可以提高新冠肺炎靜脈穿刺的一次成功率，縮短靜脈穿刺時(shí)間，降低患者的疼痛。