股骨偏心距改變對(duì)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后功能影響

陳心星，張銀昌，馬濟(jì)民，賀華正，楊昕，王林，王強(qiáng)

(皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院骨科，安徽 蕪湖 241000)

在過去的幾十年中，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的短期并發(fā)癥和中期死亡率一直是人們關(guān)注的焦點(diǎn)，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的處理對(duì)臨床醫(yī)生是一個(gè)挑戰(zhàn)，但隨著內(nèi)固定的不斷優(yōu)化，手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)，術(shù)后并發(fā)癥及死亡率明顯下降?，F(xiàn)在隨著社會(huì)老齡化的加劇，不慎摔倒造成的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者越來越多，在降低術(shù)后并發(fā)癥及死亡率的同時(shí)，患者也期待術(shù)后下肢獲得良好的功能，提高其生活質(zhì)量。股骨偏心距為股骨頭旋轉(zhuǎn)中心至股骨干中軸線的最短距離，在髖關(guān)節(jié)置換中，股骨偏心距的重建十分重要，其影響外展肌力、行走步態(tài)、術(shù)后雙下肢不等長、聚乙烯內(nèi)襯的磨損、髖關(guān)節(jié)撞擊、術(shù)后假體脫位等[1-3]。然而，關(guān)于股骨偏心距對(duì)于股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)后功能方面的研究，國內(nèi)外鮮有文獻(xiàn)報(bào)道。為此本文回顧性研究2017年9月至2019年6月96例股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后的患者，探究股骨偏心距的增大或減小對(duì)術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛及功能方面的影響，為臨床醫(yī)師提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>60歲；(2)X線或CT診斷患者為一側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折；(3)受傷后7 d內(nèi)手術(shù)；(4)既往無髖關(guān)節(jié)手術(shù)史、雙側(cè)髖關(guān)節(jié)正常；(5)行Intertan內(nèi)固定；(6)有完整的影像學(xué)及隨訪資料，隨訪時(shí)間超過12個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)開放性骨折及病理性骨折；(2)隨訪不足1年者；(3)髖部神經(jīng)肌肉病變。

1.2 一般資料 本研究96例患者根據(jù)術(shù)后患側(cè)與健側(cè)偏心距的差值分為3組。減小組患者34例，男14例，女20例；平均年齡(77.47±8.12)歲；穩(wěn)定性骨折19例，不穩(wěn)定性骨折15例；ASA Ⅱ級(jí)9例，ASA Ⅲ級(jí)25例；平均傷后至手術(shù)時(shí)間為(4.79±1.10)d。正常組患者32例，男13例，女19位；平均年齡(80.09±7.17)歲；穩(wěn)定性骨折20例，不穩(wěn)定性骨折12例；ASA Ⅱ級(jí)8例，ASA Ⅲ級(jí)24例；平均傷后至手術(shù)時(shí)間為(5.16±0.85)d。增大組患者30例，男9例，女21例；平均年齡(81.00±7.63)歲；穩(wěn)定性骨折20例，不穩(wěn)定性骨折10例；ASA Ⅱ級(jí)6例，ASA Ⅲ級(jí)24例；平均傷后至手術(shù)時(shí)間為(4.63±1.13)d。所有患者的骨折受傷機(jī)制為被外力撞倒或自己不慎摔倒導(dǎo)致。三組患者的年齡、性別、骨折類型、ASA分級(jí)、術(shù)后血紅蛋白一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1 三組一般資料比較

1.3 手術(shù)方法 全麻或腰麻生效后，患者取平臥位，上骨科牽引床，透視見股骨轉(zhuǎn)子間骨折，調(diào)整牽引方向及力量，見骨折復(fù)位滿意，常規(guī)消毒鋪巾。取大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)上方約3 cm向上切口，長度約4 cm，依次切開皮膚淺深筋膜及闊筋膜，手摸大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，從大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)中上1/3處經(jīng)透視打入1枚導(dǎo)針，使用近端擴(kuò)髓，根據(jù)透視情況，選用合適的髓內(nèi)釘。安裝導(dǎo)航架后在股骨頭內(nèi)置入導(dǎo)針，透視下確認(rèn)其深度及前傾角，尖端到軟骨下骨5 mm以近。依次擰入合適的拉力螺釘及鎖定螺釘，近端骨折復(fù)位加壓后，遠(yuǎn)端再置入鎖定釘1枚，透視見骨折復(fù)位良好，沖洗，依次縫合切口。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后48 h常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染，術(shù)后2周拆線，口服抗凝藥預(yù)防血栓4周，鼓勵(lì)患者早期扶拐下床活動(dòng)。

1.5 股骨偏心距的測量方法及分組 術(shù)后常規(guī)拍攝雙髖關(guān)節(jié)正位X線片，因股骨旋轉(zhuǎn)使得測量的偏心距與實(shí)際偏心距產(chǎn)生誤差，故統(tǒng)一患者拍攝體位，雙下肢內(nèi)旋15°～20°兩腳尖相對(duì)，兩側(cè)閉孔對(duì)稱，攝片范圍包括雙側(cè)股骨中上1/3[4]。偏心距為股骨頭旋轉(zhuǎn)中心到股骨干中軸線的最短距離，運(yùn)用圖像存儲(chǔ)與傳輸系統(tǒng)(picture archiving and communications system，PACS)測量患側(cè)及健側(cè)偏心距。根據(jù)以往髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后偏心距改變對(duì)功能影響的分組方法將本研究對(duì)象分為3組，偏心距減小組：術(shù)后患側(cè)偏心距較健側(cè)小5 mm；偏心距正常組：術(shù)后患側(cè)偏心距與健側(cè)差值在-5～5 mm之間；偏心距增加組：術(shù)后患側(cè)偏心距較健側(cè)大5 mm(見圖1～4)。

圖1 患側(cè)偏心距(AB)，健側(cè)偏心距(CD)測量示意圖

圖2 偏心距減小組患側(cè)健側(cè)比較

圖3 偏心距正常組患側(cè)健側(cè)比較

圖4 偏心距增大組患側(cè)健側(cè)比較

1.6 觀測指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)患者的骨折類型，將A1.1～A2.1歸為穩(wěn)定性骨折，A2.2～A3.3視為不穩(wěn)定性骨折，記錄術(shù)后血紅蛋白、麻醉ASA分級(jí)，骨折愈合情況等。隨訪患者術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年Harris評(píng)分，Harris評(píng)分的主要內(nèi)容有疼痛、日?；顒?dòng)、步態(tài)、行走是否需要輔助、行走距離以及髖關(guān)節(jié)畸形。其中疼痛有六個(gè)等級(jí)：無、弱(偶有)、輕度(一般活動(dòng)不受影響)、中度(偶服比阿司匹林強(qiáng)的止痛劑)、劇烈(經(jīng)常服用比阿司匹林強(qiáng)的止痛劑)、病廢(因疼痛無法下床)。統(tǒng)計(jì)各組患者Harri評(píng)分以及疼痛情況。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后功能評(píng)分比較 所有患者均獲隨訪12～16個(gè)月，平均隨訪時(shí)間(14.11±1.43)個(gè)月，所有患者骨折均愈合。Harris評(píng)分結(jié)果顯示：術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月3組之間評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；減小組與正常組及增大組相比，評(píng)分明顯較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；正常組較增大組評(píng)分高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1年3組之間評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但正常組與減小組評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，正常組評(píng)分和減小組評(píng)分均較增大組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

表2 三組術(shù)后不同時(shí)間Harris評(píng)分比較分)

2.2 各組Harris評(píng)分疼痛情況 術(shù)后3個(gè)月，減小組有1例輕度疼痛的患者，正常組中有2例輕度疼痛的患者，增大組中有6例輕度疼痛的患者，他們偶爾需要口服止痛藥。術(shù)后6個(gè)月減小組與正常組均無疼痛患者，增大組中有5例輕微疼痛患者，1例輕度疼痛患者。隨訪到術(shù)后1年時(shí)，增大組中仍有3例輕微疼痛的患者。

3 討 論

對(duì)于髖關(guān)節(jié)置換，偏心距的重建是關(guān)節(jié)功能康復(fù)的重要因素，術(shù)后保留的偏心距不足會(huì)使外展肌力臂短縮，軟組織張力不平衡。術(shù)后偏心距增加能明顯提高患肢的關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量[5-6]。本研究得出偏心距減小對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者早期關(guān)節(jié)功能有益，為何會(huì)出現(xiàn)與髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能相反的結(jié)果，筆者認(rèn)為股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后偏心距雖然減小，使得股骨向內(nèi)接近骨盆，人體重力作用于髖關(guān)節(jié)上的力增加，但這種應(yīng)力向下傳導(dǎo)可能會(huì)促進(jìn)骨折斷端愈合，相比較術(shù)后偏心距增大的患者，可看作是一種動(dòng)力加壓作用，伴隨Intertan聯(lián)合交鎖釘可使骨折斷端更加穩(wěn)定，這種穩(wěn)定作用可能抵消了偏心距對(duì)外展肌力的影響，并降低了移植物失效及切出的風(fēng)險(xiǎn)，在下床活動(dòng)時(shí)減輕了患者的疼痛，加快了患者早期康復(fù)，這可能是這些患者早期Harris評(píng)分較高的原因。Buecking等[7]對(duì)108例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者研究結(jié)果與本文類似，術(shù)后患側(cè)偏心距的縮短可以使患者有更好的髖關(guān)節(jié)功能，提高其生活水平。Boukebous等[8]研究發(fā)現(xiàn)股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)中解剖重建偏心距和頸干角可以明顯降低內(nèi)植物失效、切出風(fēng)險(xiǎn)。本研究還表明術(shù)后3個(gè)月偏心距增大的患者Harris評(píng)分較低，隨著時(shí)間的推移，術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后1年Harris評(píng)分仍較正常組和減小組低，股骨轉(zhuǎn)子間骨折患側(cè)偏心距增大不能加快患者早期的康復(fù)，影響了患者的生活質(zhì)量。Liebs等[9]對(duì)362例行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后西大略湖麥克馬斯特大學(xué)(the Western Ontario and McMaster Universities，WOMAC)疼痛評(píng)分與偏心距增大呈正相關(guān)，這可能是本研究中增大組術(shù)后3個(gè)月輕度疼痛人數(shù)較多及術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后1年仍有疼痛患者的原因，這些患者早期不愿下床活動(dòng)及功能鍛煉，影響了康復(fù)。

隨著內(nèi)植物設(shè)計(jì)的不斷優(yōu)化，股骨轉(zhuǎn)子間骨折固定方式選擇較多，但股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)治療的核心原則依然是穩(wěn)定股骨近端，使患者術(shù)后能早期下床活動(dòng)，盡量減少手術(shù)造成的創(chuàng)傷及術(shù)中失血量，并將術(shù)后內(nèi)植物失效、切出風(fēng)險(xiǎn)降至最低。Intertan作為新一代髓內(nèi)固定裝置，當(dāng)近端2枚螺釘聯(lián)合交鎖時(shí)，可對(duì)骨折塊產(chǎn)生加壓作用，理論上克服了“Z”效應(yīng)、穩(wěn)定頭頸骨折塊的旋轉(zhuǎn)。與PFNA相比，Intertan在固定股骨頭方面更有效地抵抗縱向及垂直位移，具有獨(dú)特的生物力學(xué)優(yōu)勢[11]，術(shù)后疼痛評(píng)分和內(nèi)植物失效的風(fēng)險(xiǎn)也較PFNA低[11]。故本研究對(duì)象均為使用Intertan固定的患者，控制了混雜因素。在髖關(guān)節(jié)置換中，影響偏心距的因素有髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心、頸干角和假體頭頸長[12]。然而國內(nèi)外對(duì)于影響股骨轉(zhuǎn)子間骨折偏心距的因素研究較少，它是否與螺釘?shù)拈L度、主釘進(jìn)釘點(diǎn)的位置、復(fù)位后的頸干角有關(guān)，還需要更多的研究來探討。

綜上所述，股骨偏心距影響股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的術(shù)后功能。術(shù)后偏心距減小可以促進(jìn)股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的早期康復(fù)，減輕疼痛，改善生活質(zhì)量。術(shù)后偏心距增大會(huì)延緩患者的康復(fù)，術(shù)后關(guān)節(jié)功能評(píng)分較低。