接種23價肺炎及流感疫苗在老年糖尿病患者中的效果及安全性評價①

李丹丹，楊亞蘭

(深圳市羅湖區(qū)中醫(yī)院內(nèi)科，廣東 深圳 518000)

流感病毒及肺炎球菌是引發(fā)呼吸道感染性疾病的主要病原體，人體感染后往往引發(fā)支氣管炎、肺炎甚至重癥肺炎，給患者身體健康、生命安全帶來極大的威脅[1,2]。老年人是流感病毒和肺炎球菌感染的高危人群，尤其對于老年糖尿病患者而言，由于機體代謝紊亂、免疫功能下降等原因，極易發(fā)生呼吸道感染等并發(fā)癥。有資料顯示[3]，糖尿病患者因流感或肺炎導(dǎo)致住院的發(fā)生率是健康人群的6倍，且感染后的死亡率是健康人群的3倍，且這一數(shù)值在老齡化社會的加速發(fā)展下逐年上升。針對于此，國內(nèi)外諸多研究指出[4,5]，在接種流感疫苗或肺炎球菌疫苗后糖尿病患者發(fā)生呼吸道感染的風(fēng)險明顯降低，普遍認為，疫苗接種是最具成本效益的預(yù)防糖尿病患者呼吸道感染的手段。但在實際臨床工作中，糖尿病患者接種流感疫苗和肺炎疫苗的人數(shù)較少，主要是因為對接種疫苗后的效果及可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)存在不確定性。為此，本研究以2018-07～2019-06納入的179例老年糖尿病患者為研究對象，探討了接種23價肺炎疫苗(PPV23)及流感疫苗的效果及安全性，為衛(wèi)生行政管理部門、醫(yī)療機構(gòu)和患者提供具有借鑒意義的參考依據(jù)。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018-07～2019-06深圳市羅湖轄區(qū)的179例老年糖尿病患者為研究對象，將單獨接種了流感疫苗或肺炎疫苗的104例患者設(shè)為單獨組，將聯(lián)合接種了流感疫苗和肺炎疫苗的75例患者設(shè)為聯(lián)合組，同期選取了80例未接種疫苗的老年糖尿病患者作為參照組。納入標準：(1)均符合2019年美國糖尿病協(xié)會(ADA)推薦的糖尿病診斷標準[6]；(2)年齡≥60歲；(3)男女不限；(4)家屬及患者對接種注意事項知情同意，自愿接種；(5)病史資料齊全。排除標準：(1)精神病或嚴重意識障礙癥的患者；(2)存在溝通、理解力障礙的患者；(3)近5年內(nèi)接種過流感疫苗或PPV23者；(4)存在全身性感染或免疫缺陷疾病者；(5)心臟、肝臟、血液、腦等重要器官或系統(tǒng)合并嚴重疾病者；(6)依從性差。單獨接種組中男61例，女43例；年齡60～75歲，平均(66.34±3.15)歲。聯(lián)合接種組中男42例，女33例；年齡61～77歲，平均(67.41±3.22)歲。參照組中男46例，女34例；年齡60～78歲，平均(67.53±3.37)歲。3組患者性別、年齡等基線資差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。本研究已獲得我院倫理委員會的審核批準。

1.2 方法

遵循知情同意、自愿的原則，單獨組的患者在本轄區(qū)預(yù)防接種點接種流感疫苗或者肺炎疫苗，聯(lián)合組患者在本轄區(qū)預(yù)防接種點接種流感疫苗和肺炎疫苗，參照組不接受任何疫苗的接種。接種方法：(1)PPV23接種：PPV23疫苗由默沙東生產(chǎn)，接種前評估患者健康情況，并測量體溫。將疫苗充分搖勻，對患者左上臂三角肌處進行常規(guī)消毒后，以一次性2mL無菌注射器進行肌肉注射0.5mL。(2)流感疫苗接種：流感疫苗由賽諾菲巴斯德生產(chǎn)，接種前評估患者健康情況，并測量體溫。將疫苗充分搖勻后，對患者右上臂三角肌處用酒精進行局部常規(guī)消毒，以預(yù)填充式注射器進行肌肉注射0.5mL。二者可同時接種，按照上述接種方式在不同部位注射即可，同時要求所有患者注射完后在接種點滯留30min，無不良反應(yīng)后可自行離去。

1.3 觀察指標

效果評價：隨訪3組患者1年時間，并記錄隨訪時間內(nèi)呼吸道感染率、感染病死率、感染癥狀持續(xù)時間、因感染發(fā)作住院次數(shù)以及住院時間。

安全性評價：記錄患者接種后30d內(nèi)不良反應(yīng)的發(fā)生情況，參考《實用疫苗學(xué)》[7]中的判斷方法及標準進行判定，主要包括急性過敏反應(yīng)、疼痛、局部紅腫、高熱、頭痛頭暈、皮疹、乏力、肌肉酸痛、消化道反應(yīng)等，對于存在不良反應(yīng)的患者應(yīng)當及時予以門診處理和隨訪，直至完全轉(zhuǎn)歸。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 3組患者感染情況及感染病死率比較

隨訪時間內(nèi)，參照組有49例患者發(fā)生呼吸道感染，感染率為61.3%。單獨組有41例患者發(fā)生呼吸道感染，感染率為39.4%，聯(lián)合組有15例患者發(fā)生呼吸道感染，感染率為20.0%，3組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。參照組、單獨組、聯(lián)合組患者感染病死率分別為6.3%(5/80)、4.8%(5/104)、1.3%(1/75)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組患者感染情況及感染病死率比較[n(%)]

2.2 3組呼吸道感染患者癥狀持續(xù)時間、住院次數(shù)、住院時間比較

聯(lián)合組呼吸道感染患者癥狀持續(xù)時間、住院次數(shù)、住院時間均低于單獨組和參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組呼吸道感染患者癥狀持續(xù)時間、住院次數(shù)、住院時間比較

2.3 患者接種后30d內(nèi)不良反應(yīng)的發(fā)生情況比較

聯(lián)合組患者接種和30d內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生率為13.3%(10/75)，高于單獨組患者接種后30d內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生率10.6%(11/104)，但二者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且兩組發(fā)生不良反應(yīng)的患者在后續(xù)隨訪過程中均得到完全轉(zhuǎn)歸，對接種疫苗未產(chǎn)生明顯的影響。見表3。

表3 患者接種后30d內(nèi)不良反應(yīng)的發(fā)生情況

3 討論

新世紀以來，我國已逐漸全面進入老齡化社會，因人口老齡化帶來的疾患負擔(dān)也越來越嚴重。呼吸系統(tǒng)疾病是老年糖尿病患者常見的并發(fā)癥及致死因素之一，有學(xué)者指出[8]，由于吸煙、空氣污染、老年人群呼吸道防御功能下降等原因?qū)е潞粑到y(tǒng)疾病的臨床發(fā)病率及死亡率一直高于不下，尤其是該疾病治愈效率低，容易反復(fù)發(fā)作，嚴重影響老年糖尿病患者的日常生活質(zhì)量和生命安全。糖尿病是一種由于胰島素不足或胰島素的細胞代謝缺陷而引發(fā)的葡萄糖、脂質(zhì)代謝紊亂的綜合征，這類患者往往由于身體免疫力大幅下降而極易感染肺炎球菌及流感病毒，從而導(dǎo)致病情進一步惡化[9,10]。目前，關(guān)于呼吸系統(tǒng)疾病的臨床治療方法以抗感染、止咳平喘等對癥治療為主，但療效欠佳、復(fù)發(fā)率高，特別是隨著肺炎球菌的耐藥性在世界范圍內(nèi)越來越廣泛，在一定程度上增加了治療難度，影響患者預(yù)后。因此，如何采取更好的方式預(yù)防老年糖尿病患者發(fā)生呼吸系統(tǒng)疾病是社會各領(lǐng)域需要關(guān)注的重點問題。

有報道指出[11,12]，接種肺炎疫苗對肺炎球菌感染性疾病如肺炎、腦膜炎、菌血癥等具有明顯的預(yù)防作用，且預(yù)防糖尿病患者發(fā)生呼吸道感染的效果高達84%。另外，曾雪紅等[13]學(xué)者認為，由于流感病毒感染后也可能引發(fā)繼發(fā)性肺炎，因此建議糖尿病患者在接種肺炎疫苗的同時也接種流感疫苗，以降低呼吸道感染幾率。但是，老年糖尿病患者接種流感和肺炎疫苗的意愿受感知疫苗接種的有效性、安全性、并發(fā)癥、年齡等因素的影響，導(dǎo)致自愿接種率不高。在2018年6～9月，本研究團隊對深圳市羅湖區(qū)225例老年糖尿病患者流感和肺炎疫苗接種意愿調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，其中僅有152例表示愿意免費接種流感和肺炎疫苗，占比僅為67.6%[14]。根據(jù)調(diào)查結(jié)果，筆者認為，除了通過流感和肺炎球菌疫苗接種宣傳工作提高老年糖尿病患者的認知能力以外，更應(yīng)該以客觀、科學(xué)的數(shù)據(jù)證實接種流感和肺炎球菌疫苗的效果以及安全性。

在本項研究中，單獨組老年糖尿病患者僅接種肺炎疫苗PPV23或流感疫苗，聯(lián)合組老年糖尿病患者同時接種肺炎疫苗PPV23和流感疫苗，參照組老年糖尿病患者不接種疫苗，通過隨訪3組患者1年時間發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組患者呼吸道感染率低于單獨組和參照組(P<0.05)，且聯(lián)合組呼吸道感染患者癥狀持續(xù)時間、住院次數(shù)、住院時間均低于單獨組和參照組(P<0.05)，證實了流感疫苗和肺炎疫苗聯(lián)合接種不僅可顯著降低呼吸道感染發(fā)生率，同時對于已感染的患者有利于提高治療效率，減少住院次數(shù)和住院時間，這與鐘榮秋等[15]和胡正榮等[16]研究結(jié)果相似。分析其原因可能在于：PPV23中含有23種高純度、高侵入性的費用鏈球菌莢膜多糖，接種后可在機體內(nèi)產(chǎn)生免疫應(yīng)答，產(chǎn)生抗體的抗體可達5年，同時注射流感疫苗后產(chǎn)生的抗體可維持1年左右，二者聯(lián)合接種可發(fā)揮疊加保護作用，通過聯(lián)合抵抗流感病毒及肺炎球菌的入侵降低呼吸道感染風(fēng)險。自2016年起，深圳市開始為60歲以上的老年人群體免費接種流感及肺炎球菌疫苗，但對于糖尿病老年患者以及家屬而言，對接種流感和肺炎疫苗仍然心存芥蒂，擔(dān)心引發(fā)嚴重的不良反應(yīng)。本研究結(jié)果表3顯示，單獨接種和聯(lián)合接種后30d內(nèi)發(fā)生的不良反應(yīng)分別為10.6%和13.3%(P>0.05)，且所有不良反應(yīng)患者在隨訪中得到完全轉(zhuǎn)歸，提示不管是單獨接種或是二者聯(lián)合接種，均具有良好的安全性。在國內(nèi)的一項針對流感疫苗和PPV23肺炎疫苗接種的安全性評價研究中，何奔等[17]學(xué)者通過觀察454例受試者在接種后30d內(nèi)的表現(xiàn)指出，不同性別、不同年齡、無論是否合并慢性疾病在單獨或聯(lián)合接種流感疫苗、PPV23肺炎疫苗中均是安全的、可耐受的。

綜上所述，對老年糖尿病患者聯(lián)合接種流感疫苗和肺炎疫苗可有效降低呼吸道感染風(fēng)險，減少住院次數(shù)及住院時間，且接種安全性良好，建議在本轄區(qū)進行推廣實踐應(yīng)用。