胸腔鏡輔助小切口手術(shù)與傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療多發(fā)性肋骨骨折合并肺撕裂傷的效果比較

郭小川 向 毅

四川省第四人民醫(yī)院胸外科，四川成都 610016

臨床上胸部外傷很容易造成肋骨骨折，其在胸部外傷病例中的比例超過50%。如果是多根多處肋骨骨折，就是較為嚴重的肋骨骨折類型，即多發(fā)性肋骨骨折，而多發(fā)性肋骨骨折患者常合并有肺撕裂傷，往往伴有呼吸及循環(huán)系統(tǒng)衰竭，危及患者的生命，需要急診手術(shù)治療[1-2]。既往對此類患者常采用傳統(tǒng)開胸手術(shù)行肋骨骨折內(nèi)固定及肺撕裂傷處修補術(shù)治療。這種術(shù)式創(chuàng)傷大，恢復慢，近年來，隨著微創(chuàng)理念深入人心，越來越多的醫(yī)師采用胸腔鏡進行手術(shù)治療，取得了較好的效果[3-7]。為探討不同術(shù)式對此病的治療效果，本研究選取61 例多發(fā)性肋骨骨折合并肺撕裂傷患者，分別采用胸腔鏡輔助小切口手術(shù)和傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療，比較這兩種術(shù)式的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2007年10月～2019年5月四川省第四人民醫(yī)院收治的61 例多發(fā)性肋骨骨折合并肺撕裂傷患者作為研究對象，按照手術(shù)方式分為胸腔鏡組（35 例）與傳統(tǒng)開胸組（26 例）。胸腔鏡組中，男25 例，女10 例；年齡17～55 歲，平均（31.5±9.34）歲；單側(cè)胸壁肋骨骨折28 例，雙側(cè)胸壁肋骨骨折7 例。傳統(tǒng)開胸組中，男19 例，女7 例；年齡22～46 歲，平均（30.8±6.45）歲；單側(cè)胸壁肋骨骨折23 例，雙側(cè)胸壁肋骨骨折3 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。納入標準：①術(shù)前行X 線攝片或胸部CT 檢查確診存在多發(fā)性肋骨骨折，術(shù)中證實合并有肺撕裂傷；②患者及家屬對手術(shù)知情同意，自愿選擇手術(shù)方式。排除標準：①存在氣管及支氣管斷裂或撕裂，心臟及大血管損傷患者；②合并需手術(shù)的顱腦損傷，腹部閉合性損傷，四肢軀干骨折患者；③存在大出血，失血性休克生命垂危的患者。本研究已經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

傳統(tǒng)開胸組采用傳統(tǒng)開胸手術(shù)方式。經(jīng)后胸外側(cè)或前外側(cè)切口入胸。進胸后探查，直視下將所見出血點處電凝或縫扎止血，肺撕裂傷處縫合修補。骨折斷端處使用鎳鈦記憶合金肋骨爪或可吸收肋骨釘固定。常規(guī)安置胸腔引流管及關(guān)胸。

胸腔鏡組采用電視胸腔鏡下行手術(shù)治療。一般選取腋中線第7 或第8 肋間切口（一般長約1 cm）作為觀察孔；切開皮膚，皮下組織，分離肋間肌肉，切開胸膜，置入冷光源攝像頭行胸腔探查。觀察胸腔內(nèi)出血及臟器受傷情況。一般取腋前線第4 肋間切口為操作孔，置入吸引器或操作鉗。清理血凝塊。活動性出血處用電凝或縫扎止血。對肺撕裂傷處的處理方法：胸腔鏡下用絲線縫合修補； 或用腔鏡直線切割縫合器處置。同時腔鏡下在胸腔內(nèi)觀察骨折的具體部位；觀察骨折斷端是否戳破胸膜進入胸腔，是否存在胸膜外血腫。一般在骨折片區(qū)的中間部位設(shè)計輔助小切口位置。選定位置后可在胸腔鏡觀察指導下，胸腔內(nèi)用卵圓鉗或吸引器頭于設(shè)計輔助小切口定點處向胸膜外戳。這樣在胸壁外可觀察到切口定位處。于切口定位處肋骨上緣，平行于肋骨，做一個4～6 cm 小切口。切開皮膚皮下組織，分離肋間肌肉，切開后顯露骨折斷端。將骨折斷端復位后，用鎳鈦記憶合金肋骨爪或可吸收肋骨釘行骨折內(nèi)固定術(shù)[8-9]。安置胸腔引流管，常規(guī)關(guān)胸。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組患者的術(shù)中情況、術(shù)后指標、并發(fā)癥發(fā)生情況和臨床療效。

①術(shù)中情況。包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)中內(nèi)固定骨折數(shù)。②術(shù)后指標。包括術(shù)后呼吸機輔助時間、ICU 監(jiān)護時間、胸引管放置時間、住院時間、術(shù)后第1 天疼痛視覺模擬量表（VAS）評分。③并發(fā)癥發(fā)生情況。包括術(shù)后呼吸機輔助治療、肺部感染、切口愈合不佳等。④臨床療效。對兩組患者進行術(shù)后3 個月～1年的隨訪，評估手術(shù)療效，療效評判標準如下。優(yōu)：無明顯胸痛癥狀，無胸悶氣緊，復查胸片或CT 提示骨折處對位佳；一般：輕度胸痛癥狀，無胸悶氣緊；或復查胸片或CT 提示骨折處對位尚可，但部分肋骨骨折斷端對位不佳，肋骨骨折處移位＜3 mm；差：胸痛癥狀明顯，或復查胸片、胸部CT 提示存在胸廓塌陷，骨折處移位≥3 mm。術(shù)后效果優(yōu)良率=優(yōu)例數(shù)/總例數(shù)×100%[10]。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2或Fisher確切概率法檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中情況的比較

胸腔鏡組的手術(shù)時間短于傳統(tǒng)開胸組，術(shù)中出血量少于傳統(tǒng)開胸組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組的內(nèi)固定骨折數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者術(shù)中情況比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)中情況比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（mL）內(nèi)固定骨折數(shù)（處）胸腔鏡組傳統(tǒng)開胸組t 值P 值35 26 59.00±7.97 80.96±11.57 8.780＜0.001 178.29±53.05 234.62±77.32 3.375 0.001 3.31±0.96 3.65±1.04 1.338 0.186

2.2 兩組患者術(shù)后觀察指標的比較

胸腔鏡組的術(shù)后呼吸機輔助時間、ICU 監(jiān)護時間、胸引管放置時間、住院時間均短于傳統(tǒng)開胸組，術(shù)后第1 天VAS 評分低于傳統(tǒng)開胸組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者術(shù)后觀察指標的比較（±s）

表3 兩組患者術(shù)后觀察指標的比較（±s）

組別 例數(shù) 術(shù)后呼吸機輔助時間（d） ICU 監(jiān)護時間（d） 胸引管放置時間（d） 住院時間（d） 術(shù)后第1 天VAS 評分（分）胸腔鏡組傳統(tǒng)開胸組t 值P 值35 26 1.60±0.65 2.12±0.77 2.856 0.006 2.14±0.73 4.85±1.54 9.138＜0.001 2.77±0.88 4.42±1.03 6.733＜0.001 8.83±1.67 12.65±2.38 7.370＜0.001 5.20±1.08 7.04±1.08 6.580＜0.001

2.3 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組患者手術(shù)并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表4）。

表4 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況（n）

2.4 兩組患者術(shù)后效果優(yōu)良率的比較

胸腔鏡組的術(shù)后效果優(yōu)良率高于傳統(tǒng)開胸組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表5）。

表5 兩組患者術(shù)后效果優(yōu)良率的比較（n）

3 討論

臨床上外傷造成的多發(fā)肋骨骨折較為常見，多發(fā)肋骨骨折常合并血、氣胸或肺部撕裂傷。對于多發(fā)肋骨骨折合并肺撕裂傷，目前多建議及時進行手術(shù)探查、肋骨骨折內(nèi)固定手術(shù)[10-12]。盡快胸腔探查可以查明胸腔內(nèi)損傷情況，以便及時止血及對癥治療[3，9]。手術(shù)同時可減輕疼痛，促進康復，減少并發(fā)癥的發(fā)生。但常規(guī)剖胸手術(shù)的缺點較明顯，如手術(shù)切口長，創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，恢復慢[13-14]。目前臨床上已廣泛開展胸腔鏡下治療多發(fā)性肋骨骨折合并肺撕裂傷。多項研究表明胸腔鏡下手術(shù)具有微創(chuàng)，恢復快，并發(fā)癥少的優(yōu)點[3-6，9，11-16]。本研究系統(tǒng)性回顧兩種手術(shù)方式治療多發(fā)性肋骨骨折合并肺撕裂傷患者的臨床數(shù)據(jù)。結(jié)果表明胸腔鏡手術(shù)組手術(shù)時間、術(shù)后呼吸機輔助時間、ICU 監(jiān)護時間、胸引管放置時間以及住院時間均短于傳統(tǒng)開胸組，術(shù)中出血少于傳統(tǒng)開胸組（P＜0.05）。

分析原因為傳統(tǒng)開胸手術(shù)是術(shù)者根據(jù)術(shù)前CT 及胸片檢查，依據(jù)經(jīng)驗選擇一條較長的切口入胸，存在切口位置不合適增加手術(shù)困難度的可能。而且常規(guī)手術(shù)切口長，創(chuàng)傷大，對胸腔內(nèi)肺組織功能影響較大，所以其術(shù)后并發(fā)癥往往較多[13]；尤其術(shù)后出現(xiàn)肺不張、肺部感染、胸腔積液等并發(fā)癥會延長住院時間，增加患者痛苦，甚至危及生命[17]；同時住院治療費用也會大幅度增加。而胸腔鏡手術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，胸腔鏡下能準確定位骨折斷端處，觀察骨折斷端處情況，評估骨折程度[5,16,18]；方便下一步選擇手術(shù)切口部位和選擇內(nèi)固定材料。在胸腔鏡下指導選擇的輔助切口小并且定位精確，能選擇最佳固定部位；選擇的切口上下片區(qū)骨折處均可固定，切口利用率高[2,12,16]。同時胸腔鏡觀察鏡頭可以提供清晰的術(shù)野、可以觀察到常規(guī)手術(shù)無法看到的盲區(qū)[5,14,16]。相對于傳統(tǒng)開胸手術(shù)，胸腔鏡手術(shù)切口很小，切口內(nèi)一般置入保護套，不使用開胸器，避免了傷口處擠壓，所以對骨折處軟組織、肌肉、神經(jīng)、肋間血管及胸膜損傷很小[3,5-6,10]，有利于病員快速康復。由于微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小，對胸腔內(nèi)組織功能影響小，所以術(shù)后疼痛感減輕。這樣有利于術(shù)后咳嗽及咳痰，更加促進術(shù)后肺功能的康復。而肺呼吸功能的早日恢復可以減少胸水的形成，減少并發(fā)癥的發(fā)生。故胸腔鏡下手術(shù)較常規(guī)開胸手術(shù)，恢復更快而并發(fā)癥更少。由于兩種手術(shù)方式選擇的骨折內(nèi)固定物都是鎳鈦記憶合金肋骨爪或可吸收肋骨釘[9]，而且骨折斷端處內(nèi)固定方法基本相同。所以胸腔鏡下骨折內(nèi)手術(shù)能達到常規(guī)開胸手術(shù)的效果，兩種方式的手術(shù)術(shù)后效果均佳。

選擇內(nèi)固定材料時，如果骨折斷面垂直整齊；或骨折斷面雖然為斜形，但是長度＜1.5 cm 可以用可吸收肋骨釘。但是如果患者肋骨骨折斷端切面內(nèi)徑偏小，無法置入可吸收肋骨釘?shù)模换蛘吖钦蹟喽饲忻娌灰?guī)則；或者肋骨骨折為粉碎性骨折；或肋骨骨折斜行斷端長度≥1.5 cm，就使用鎳鈦記憶合金肋骨爪[15,19]。臨床醫(yī)師可以根據(jù)實際情況，靈活掌握使用原則。取長補短，將二者結(jié)合使用，其內(nèi)固定效果滿意[8]。另外，在胸腔鏡下手術(shù)，要根據(jù)實際情況及時做出判斷。一旦發(fā)現(xiàn)存在大出血，氣管支氣管斷裂、心臟或大血管損傷等危重情況，應立即中轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)[5,9]。

本次研究仍然存在一定局限性。由于臨床樣本量偏少，手術(shù)方式的選擇由患者及家屬意愿選擇，受其知情同意的限制。同時由于部分患者沒有行血氣分析檢查，無法對術(shù)后肺功能恢復情況進行比較研究。故其研究結(jié)果尚需進一步深入探討。

綜合上述，胸腔鏡技術(shù)在治療肋骨骨折合并肺撕裂傷較傳統(tǒng)開胸手術(shù)，具有創(chuàng)傷小，恢復快的優(yōu)勢，術(shù)后效果更好，值得臨床推廣。