腰叢-坐骨神經(jīng)及L1～L2椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻在老年股骨粗隆間骨折手術(shù)患者中的麻醉效果及對認知功能的影響

羅 蘋 陳愛芳 項余華

浙江省衢州市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，浙江衢州 324002

老年人骨質(zhì)較為疏松，當下肢出現(xiàn)突發(fā)性扭轉(zhuǎn)、跌倒或外力撞擊時易造成股骨粗隆部位強力內(nèi)收或外展，引起股骨粗隆間骨折[1]。股骨粗隆間骨折后會有明顯的局部疼痛、腫脹感，患肢活動受限，無法站立及行走。股骨粗隆間骨折的首選方法是手術(shù)治療，但老年人大多身體功能較差，合并基礎(chǔ)疾病較多，對麻醉及手術(shù)的耐受性較低[2]。常規(guī)氣管插管、喉罩全麻容易出現(xiàn)阻滯不完全、認知功能受影響等問題[3-4]。近年有研究提示，復(fù)合腰叢神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、椎旁神經(jīng)阻滯，可在老年下肢骨折手術(shù)中獲得較好的麻醉效果[5]。本研究比較了腰叢-坐骨神經(jīng)及L1～L2椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻與單純喉罩全麻的麻醉效果及其對認知功能的影響，旨在探尋更為科學(xué)的麻醉方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2018年1月—2019年12月于浙江省衢州市中醫(yī)醫(yī)院（以下簡稱“我院”）接受股骨粗隆間骨折手術(shù)的老年患者80例為研究對象。納入標準：①均為首次行股骨粗隆間骨折手術(shù)[6]；②年齡≥60歲；③本人對本研究知情，簽署知情同意書。排除標準：①重大器官損傷；②合并腫瘤、認知功能障礙、精神疾病、凝血功能障礙；③麻醉藥物過敏。依據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為觀察組與對照組，每組各40例。觀察組男22例，女18例；年齡61～84歲，平均（70.03±5.24）歲。對照組男19例，女21例；年齡63～82歲，平均（71.14±5.46）歲。兩組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 方法

觀察組給予腰叢-坐骨神經(jīng)及L1～L2椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻，具體方法如下：①做好術(shù)前準備后，給予0.03 mg/kg咪達唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號：20171223）鎮(zhèn)靜。②在超聲引導(dǎo)下確定目標神經(jīng)的穿刺點，回抽確認無血、腦脊液后，注射0.33%鹽酸羅哌卡因注射液（河北一品制藥股份有限公司，生產(chǎn)批號：20171106），用藥劑量為腰大肌間隙注射20～30 mL，坐骨神經(jīng)注射20 mL，L1～L2椎旁神經(jīng)注射5～10 mL。③神經(jīng)阻滯起效后，靜注舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，生產(chǎn)批號：20180215）50 μg/kg、順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，生產(chǎn)批號：20180121）0.15～0.20 mg/kg、依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號：20171229）0.2～0.3 mg/kg。④置入喉罩后行機械通氣，術(shù)中給予丙泊酚（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號：20180216）2 ng/mL、瑞芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號：20180114）4 ng/mL泵入。⑤術(shù)后使用患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）泵鎮(zhèn)痛。

對照組給予喉罩全麻，具體方法如下：①給予舒芬太尼0.25～0.50 μg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg及依托咪酯0.30 mg/kg靜注行麻醉誘導(dǎo)；②經(jīng)面罩吸氧后置入喉罩，行機械通氣；③術(shù)中給予丙泊酚2 ng/mL、瑞芬太尼4 ng/mL泵入。④術(shù)后使用PCA泵鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標

①觀察兩組麻醉誘導(dǎo)前（T0）、切皮時（T2）、手術(shù)0.5 h（T2）、手術(shù)結(jié)束時（T3）、術(shù)畢1 h（T4）的平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）。②比較兩組的麻醉成效?！皟?yōu)”指無疼痛感；“良”指輕微疼痛，可給予少量藥物鎮(zhèn)痛；“差”指劇烈疼痛，需較多劑量的藥物[7]。③比較術(shù)前和術(shù)后3 d的簡易智力狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination，MMES）評分，評分標準：分值范圍為0～30分，分值越低認知功能越差[8]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，各時間點間計量資料比較采用重復(fù)測量方差分析。計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各時間點MAP與HR比較

整體分析發(fā)現(xiàn)：兩組時間、組間、交互作用比較差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。進一步兩兩比較，組內(nèi)比較：觀察組T1～T4的MAP和HR與T0比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；對照組T1、T2、T4的MAP明顯高于T0，T1～T3的HR明顯高于T0，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05）。組間比較：觀察組T1～T2的MAP、T1～T3的HR均低于同一時間點的對照組（均P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組各時間點MAP與HR比較（）

表1 兩組各時間點MAP與HR比較（）

注：與本組T0比較，*P ＜0.05；與對照組同一時間點比較，#P ＜0.05。MAP：平均動脈壓；HR：心率。1 mmHg=0.133 kPa

2.2 兩組麻醉成效比較

觀察組麻醉優(yōu)良率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組麻醉成效比較[例（%）]

2.3 兩組手術(shù)前后MMSE評分比較

術(shù)前，兩組MMSE評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。兩組術(shù)后3 d MMSE評分均低于術(shù)前，但觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后MMSE評分比較（分，）

表3 兩組手術(shù)前后MMSE評分比較（分，）

注：與本組術(shù)前比較，*P ＜0.05。MMSE：簡易智力狀態(tài)檢查量表

3 討論

麻醉是股骨粗隆間骨折手術(shù)中的關(guān)鍵一環(huán)，其效果直接關(guān)系到手術(shù)的有效性、安全性。老年人是股骨粗隆間骨折手術(shù)的主要人群。由于老年人常合并有高血壓病、糖尿病、心肺功能相關(guān)疾病，導(dǎo)致患者本人對手術(shù)及麻醉的耐受性下降，使得臨床選擇麻醉方式受到一定的限制[9-11]。臨床發(fā)現(xiàn)，老年患者在行全麻手術(shù)時，血流動力學(xué)指標波動幅度大，術(shù)后蘇醒較為緩慢，且容易出現(xiàn)認知功能障等并發(fā)癥[12]。

近年，腰叢-坐骨神經(jīng)、椎旁神經(jīng)等神經(jīng)阻滯在老年骨折手術(shù)中的應(yīng)用越來越多。神經(jīng)阻滯通過將麻醉藥物直接注射于目標神經(jīng)叢，暫時性地麻痹周圍神經(jīng)的傳導(dǎo)功能，達到鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的效果。由于神經(jīng)阻滯只需作用于局部，對患者全身交感神經(jīng)、肝腎功能、呼吸循環(huán)功能、胃腸道功能、血流動力學(xué)指標影響小，因此適用于低血容量患者、心血管疾病患者、高齡患者等[13-15]。腰叢神經(jīng)阻滯是指將麻醉藥物注射在腰椎椎管延伸出的神經(jīng)叢周圍，阻滯其支配區(qū)域的感覺、運動功能，適用于多種下肢手術(shù)[16-19]。坐骨神經(jīng)起于腰骶部，經(jīng)盆骨、臀部抵達足部。坐骨神經(jīng)阻滯適用于下肢手術(shù)麻醉，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果良好。椎旁神經(jīng)阻滯是將麻醉藥物注射至椎旁間隙脊神經(jīng)來阻斷痛覺神經(jīng)、交感神經(jīng)的傳導(dǎo)[20]。選擇腰叢-坐骨神經(jīng)及L1～L2椎旁神經(jīng)聯(lián)合阻滯結(jié)合了這3組神經(jīng)阻滯的特點，可確保下肢得到全面麻醉，適用于大多數(shù)下肢骨科手術(shù)的需求。

有學(xué)者提出將腰叢-坐骨神經(jīng)及L1～L2椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻用于行股骨粗隆間骨折手術(shù)的老年患者[21-22]。本研究中，采用腰叢-坐骨神經(jīng)及L1～L2椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻的觀察組T1～T4的MAP、HR與T0比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），且麻醉優(yōu)良率高于對照組（P ＜0.05）。由于腰叢-坐骨神經(jīng)及L1～L2椎旁神經(jīng)阻滯屬于局部麻醉，對呼吸、循環(huán)、血流動力學(xué)的影響小[23]，結(jié)合喉罩全麻又有效彌補了阻滯不全的弊端，因此可獲得良好的麻醉效果。對于行股骨粗隆間骨折手術(shù)的老年患者，麻醉方式的選擇不僅要考慮麻醉效果，還要盡可能降低麻醉對患者認知功能的影響，引發(fā)老年術(shù)后認知功能障礙的因素包括應(yīng)激反應(yīng)、炎癥反應(yīng)、基質(zhì)金屬蛋白酶等[24-28]。本研究中，觀察組術(shù)后3 d MMSE評分明顯高于對照組，提示復(fù)合麻醉對認知功能的影響更小。復(fù)合麻醉方法穩(wěn)定了血流動力學(xué)，確保了患者大腦血供，減輕了氧化應(yīng)激反應(yīng)及炎癥反應(yīng)，因此患者術(shù)后MMSE評分更高。

綜上所述，腰叢-坐骨神經(jīng)及L1～L2椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻用于老年股骨粗隆間骨折手術(shù)的麻醉成效較好，且對認知功能影響較小。