稅林輝 何慧鑫 彭 賽 鄧超文 滕永杰 雷華娟 李子奎
1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科,湖南長(zhǎng)沙 410007;2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科,湖南長(zhǎng)沙 410007
分娩疼痛不僅增加軀體疼痛,而且會(huì)加重患者心理負(fù)擔(dān)和增加產(chǎn)后抑郁的風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛(包括連續(xù)硬膜外麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉)已經(jīng)作為治療分娩疼痛的首要選擇[3-4],但目前其仍然存在鎮(zhèn)痛不全、影響子宮收縮力、延長(zhǎng)產(chǎn)程,甚至由此改變生產(chǎn)方式等問(wèn)題[5-8]。針刺作為我國(guó)古老的治療手段,能否彌補(bǔ)椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的不足,是否影響產(chǎn)程進(jìn)展及其潛在不良反應(yīng)仍不明確。因此本研究進(jìn)行meta分析評(píng)估針刺聯(lián)合椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛治療分娩疼痛的安全和有效性,以期為實(shí)施針刺聯(lián)合椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛提供循證依據(jù)。
納入標(biāo)準(zhǔn):①研究類(lèi)型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial,RCT)的中英文文獻(xiàn)。②研究對(duì)象為要求分娩鎮(zhèn)痛、擬實(shí)施椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦。③干預(yù)措施為試驗(yàn)組實(shí)施針刺聯(lián)合椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛,對(duì)照組實(shí)施單純的椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛治療。④結(jié)局指標(biāo)為陰道分娩轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血量、宮口開(kāi)全時(shí)視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)、第一產(chǎn)程活躍期時(shí)長(zhǎng)及椎管內(nèi)用藥量。
排除標(biāo)準(zhǔn):碩博士學(xué)位論文、重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。
計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、CBM和維普網(wǎng)中相關(guān)文獻(xiàn),檢索時(shí)限均為建庫(kù)至2020年8月。中文檢索詞包括:“針刺”“體針”“新針療法”“耳針”“電針”“分娩”“鎮(zhèn)痛”“無(wú)痛”。英文檢索詞包括:“Acupuncture”“auriculotherapy”“point,acupuncture”“electroacupuncture”“Labor,Obstetric”“l(fā)abor”“obstetric labor”“pregnancy”“gestation”“parturition”“accouchement”“analgesias”“analgesia”。
兩名研究者各自進(jìn)行文獻(xiàn)篩查、提取數(shù)據(jù)并互相核查。當(dāng)意見(jiàn)不能一致時(shí),必須與第三方共同協(xié)商后共同決定。資料提取內(nèi)容包括:納入研究的基本信息和研究對(duì)象的基線特征、干預(yù)措施和結(jié)局指標(biāo)等數(shù)據(jù)。
按Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)干預(yù)類(lèi)研究對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),具體內(nèi)容包括選擇、實(shí)施、測(cè)量、隨訪偏倚、報(bào)告和其他偏倚。
采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)差(mean difference,MD),二分類(lèi)變量資料采用比值比(odds ratio,OR)為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量,選用95%可信區(qū)間,采用I2判斷納入研究間異質(zhì)性大小。使用固定效應(yīng)模型(P >0.05,I2<50%)或隨機(jī)效應(yīng)模型(P ≤0.05,I2≥50%)進(jìn)行meta分析,當(dāng)某項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)的納入研究數(shù)≥10個(gè)時(shí),則需要使用漏斗圖進(jìn)行發(fā)表偏倚分析。
初檢共獲取了750篇文獻(xiàn),逐層篩選后最終納入了10篇文獻(xiàn)[9-18]。見(jiàn)圖1。
圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖
納入了10篇文獻(xiàn)[9-18],共包括872例患者,其中試驗(yàn)組439例,對(duì)照組433例。見(jiàn)表1。
表1 納入文獻(xiàn)基本特征
納入的10篇文獻(xiàn)[9-18]中,5篇文獻(xiàn)[9-10,12,17-18]報(bào)告了隨機(jī)方法,評(píng)定為“低風(fēng)險(xiǎn)”,其余評(píng)定為“未知風(fēng)險(xiǎn)”。所有納入文獻(xiàn)均未提及使用分配隱藏,評(píng)定為“未知風(fēng)險(xiǎn)”。1篇文獻(xiàn)[17]提到了盲法,評(píng)定為“低風(fēng)險(xiǎn)”。所有文獻(xiàn)結(jié)局指標(biāo)完整,失訪與脫落評(píng)定為“低風(fēng)險(xiǎn)”。所有文獻(xiàn)選擇性報(bào)告評(píng)定為“低風(fēng)險(xiǎn)”,評(píng)定其他偏倚風(fēng)險(xiǎn)為“未知風(fēng)險(xiǎn)”。見(jiàn)圖2。
圖2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)
2.4.1 陰道分娩轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率 共7篇文獻(xiàn)[9,11-12,14-15,17-18]報(bào)道了陰道分娩轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率,包含了658例病例。選用固定效應(yīng)模型meta分析,結(jié)果顯示,異質(zhì)性檢驗(yàn)χ2=6.37,P=0.38,I2=6%。試驗(yàn)組陰道轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率明顯低于對(duì)照組[OR=0.45,95%CI(0.26,0.77),P=0.003]。見(jiàn)圖3。
圖3 兩組陰道分娩轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率比較
2.4.2 產(chǎn)后出血量 共4篇文獻(xiàn)[9,12,13,16]報(bào)道該指標(biāo),包含了374例病例。異質(zhì)性檢驗(yàn)χ2=47.95,P <0.000 01,I2=94%。選用隨機(jī)效應(yīng)模型meta分析,結(jié)果顯示,試驗(yàn)組產(chǎn)后出血量明顯低于對(duì)照組[MD=-45.14,95%CI(-85.32,-4.96),P=0.03]。見(jiàn)圖4。
圖4 兩組產(chǎn)后出血量比較
2.4.3 椎管內(nèi)用藥量 共5篇文獻(xiàn)[10,11,13,15,16]報(bào)道該指標(biāo),包含了398例病例。異質(zhì)性檢驗(yàn)χ2=8.37,P=0.08,I2=52%。隨機(jī)效應(yīng)模型meta分析,結(jié)果顯示,試驗(yàn)組椎管內(nèi)用藥量明顯低于對(duì)照組 [MD=-4.35,95%CI(-5.97,-2.74),P <0.000 01]。見(jiàn)圖5。
圖5 兩組椎管內(nèi)用藥量比較
2.4.4 宮口開(kāi)全時(shí)VAS共7篇文獻(xiàn)[10,11,13-17]報(bào)道該指標(biāo),包含了536例病例。異質(zhì)性檢驗(yàn)χ2=4.83,P=0.44,I2=0%。選用固定效應(yīng)模型meta分析,結(jié)果顯示,兩組宮口開(kāi)全時(shí)VAS比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.19,95%CI(-0.45,0.07),P=0.15]。見(jiàn)圖6。
圖6 兩組宮口開(kāi)全時(shí)視覺(jué)模擬評(píng)分比較
2.4.5 第一產(chǎn)程活躍期時(shí)長(zhǎng) 共5篇文獻(xiàn)[9,11,13,16,17]報(bào)道該指標(biāo),包含了332例病例。異質(zhì)性檢驗(yàn)χ2=8.78,P=0.06,I2=55%。選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析,結(jié)果顯示,兩組第一產(chǎn)程活躍期時(shí)長(zhǎng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-15.79,95%CI(-32.83,1.24),P=0.07]。見(jiàn)圖7。
圖7 兩組第一產(chǎn)程活躍期時(shí)長(zhǎng)比較
由于納入文獻(xiàn)數(shù)未超過(guò)10篇,因此本研究未對(duì)發(fā)表偏倚進(jìn)行檢驗(yàn)。
分娩疼痛因其劇烈程度且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)被認(rèn)為是最難承受的疼痛之一[19]。當(dāng)前麻醉醫(yī)師參與下的椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛仍然是國(guó)內(nèi)外分娩鎮(zhèn)痛的首選鎮(zhèn)痛方式[4]。雖然能緩解大部分產(chǎn)科疼痛,但該技術(shù)仍存在鎮(zhèn)痛不全、延長(zhǎng)產(chǎn)程等潛在不良影響[5,8,20-21]。本研究顯示針刺聯(lián)合椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛能減少椎管內(nèi)藥物用量、降低陰道分娩轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率、減少產(chǎn)后出血量。但針刺聯(lián)合椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛與單純椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛比較,二者在第一產(chǎn)程活躍期時(shí)長(zhǎng)、宮口開(kāi)全時(shí)VAS方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05)。
針刺作為祖國(guó)醫(yī)學(xué)的特色之一,已經(jīng)被大量研究證實(shí)可用于圍術(shù)期抗焦慮、加強(qiáng)鎮(zhèn)痛、圍術(shù)期器官保護(hù)、促進(jìn)術(shù)后器官功能恢復(fù),加速患者康復(fù)[22-25]。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,疼痛的產(chǎn)生氣與血及七情密切相關(guān)。故疼痛病機(jī)有不榮則痛(虛痛)、不通則痛(實(shí)痛)、神志異常(情志)三方面。《黃帝內(nèi)經(jīng)》有言:“用針之要,在于知調(diào)氣?!薄胺泊讨姹乇居谏??!贬槾替?zhèn)痛的機(jī)制主要是調(diào)氣血與治神[26]?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究中,針刺鎮(zhèn)痛的原理涉及炎癥因子、傳導(dǎo)通路和神經(jīng)遞質(zhì)等方面,包括中樞情志調(diào)節(jié)、嘌呤信號(hào)通路及刺激腦內(nèi)阿片肽及外周生物活性物質(zhì)等[27]。本研究顯示兩組椎管內(nèi)用藥量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,便間接提示了針刺的鎮(zhèn)痛作用。陰道分娩轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率的降低也提示了針刺聯(lián)合椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛時(shí)不會(huì)減弱子宮收縮。本研究提示了針刺聯(lián)合椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛比單純椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛減少了產(chǎn)后出血量,可能是由于減少了椎管內(nèi)用藥。如何在滿(mǎn)足產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛需求的前提下將椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)力的影響降至最低,針刺在這個(gè)平衡點(diǎn)上體現(xiàn)了其獨(dú)特優(yōu)勢(shì),并且為圍術(shù)期醫(yī)學(xué)提倡的多學(xué)科協(xié)作、多模式鎮(zhèn)痛理念注入了新的元素。然而本研究也存在一定局限性:比如納入的研究樣本量不大,研究質(zhì)量不高,同時(shí)也未有文獻(xiàn)報(bào)道研究過(guò)程中是否存在尿潴留、惡心嘔吐等不良反應(yīng)。故還需更多高質(zhì)量研究對(duì)結(jié)果加以驗(yàn)證。
中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)2021年10期