運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理模式在腦梗死偏癱患者中的應(yīng)用效果

陳 娟

江西省撫州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江西撫州 344000

腦梗死又名缺血性腦卒中，因腦組織缺血、缺氧所導(dǎo)致局限性腦組織壞死疾病，臨床采用溶栓治療及卒中單元治療為主，輕度患者預(yù)后較好，重癥患者可直接危及生命安全[1]。偏癱為腦梗死常見后遺癥，多因腦神經(jīng)功能障礙引起，患者喪失運(yùn)動(dòng)功能且肌力水平低下，致殘率極高。腦梗死偏癱患者治療周期長(zhǎng)，長(zhǎng)期臥床易導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮等不良事件發(fā)生，增加患者致殘風(fēng)險(xiǎn)[2]。該病早期可通過(guò)溶栓治療，實(shí)現(xiàn)血管再通并改善偏癱癥狀，后期可借助康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃促進(jìn)功能恢復(fù)。實(shí)踐表明開展早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練在一定程度改善患者肢體運(yùn)動(dòng)功能并降低致殘率[3]。本研究對(duì)腦梗死偏癱患者常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月～2020年4月江西省撫州市第一人民醫(yī)院收治的60 例腦梗死偏癱患者，按患者入院先后順序分為對(duì)照組和觀察組，每組各30 例。對(duì)照組中，男16 例，女14 例；年齡52～72 歲，平均（60.19±3.42）歲；肌力0 級(jí)12 例，Ⅰ級(jí)18 例；左側(cè)癱瘓11例，右側(cè)癱瘓19 例；其中合并高血壓12 例，合并糖尿病13 例，合并冠心病5 例。觀察組中，男17 例，女13例；年齡54～71 歲，平均（60.26±3.38）歲；肌力0 級(jí)10 例，Ⅰ級(jí)20 例；左側(cè)癱瘓12 例，右側(cè)癱瘓18 例；其中合并高血壓13 例，合并糖尿病14 例，合并冠心病3 例。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者經(jīng)影像學(xué)檢查確診，治療生命體征穩(wěn)定且意識(shí)清晰，肌力分級(jí)0～Ⅰ級(jí)；患者及家屬知情同意，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)椎：合并精神異?；颊?；凝血功能異常者；合并交流障礙；合并靜脈血栓并發(fā)癥患者[4]。

1.2 方法

對(duì)照組開展常規(guī)護(hù)理，研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理模式。對(duì)照組包含健康宣教、用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、心理護(hù)理等基礎(chǔ)護(hù)理內(nèi)容，通過(guò)早期肢體按摩積極預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬、靜脈血栓并發(fā)癥，鼓勵(lì)患者進(jìn)行功能恢復(fù)訓(xùn)練。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理模式，于患者生命體征平穩(wěn)后次日即引導(dǎo)、協(xié)助開展運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練。①早期被動(dòng)訓(xùn)練：遵循由近端至遠(yuǎn)端、由大關(guān)節(jié)至小關(guān)節(jié)順序進(jìn)行，依次進(jìn)行肩關(guān)節(jié)外、肘腕關(guān)節(jié)伸展、髖關(guān)節(jié)外展及內(nèi)旋訓(xùn)練，后開展膝關(guān)節(jié)伸展及足背屈及外翻訓(xùn)練，各動(dòng)作訓(xùn)練5～10 次，每日重復(fù)2 次。②翻身及體位訓(xùn)練：每日定時(shí)協(xié)助患者翻身，引導(dǎo)其向自主翻身過(guò)度，指導(dǎo)并協(xié)助患者掌握仰臥位、健側(cè)臥位及患側(cè)臥位方法。③肌力訓(xùn)練： 通過(guò)推拿及按摩手法進(jìn)行軀干及肌腱按摩，依照患者肌力水平重點(diǎn)進(jìn)行肌張力較差部位按摩，并選取曲池穴、足三里穴、合谷穴、環(huán)跳穴進(jìn)行針對(duì)性按摩，推拿手法采用掌心發(fā)力，通過(guò)肩關(guān)節(jié)帶動(dòng)手掌面環(huán)形摩擦。按摩手法采用小魚際及掌背著力，通過(guò)手背滾動(dòng)按壓，2 次/d，15～30 min/次。④橋式運(yùn)動(dòng)：患者仰臥位，下肢屈曲后保持雙足踏床，嘗試抬起臀部后，保持動(dòng)作形態(tài)2～3 min。雙橋運(yùn)動(dòng)完成后指導(dǎo)單橋運(yùn)動(dòng)，保持健側(cè)懸空及患肢屈曲，同法進(jìn)行上述訓(xùn)練，各動(dòng)作重復(fù)5～10 遍，2 次/d。⑤日常功能訓(xùn)練：于患者可獨(dú)立完成橋式運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)其坐臥位訓(xùn)練、站立訓(xùn)練、步行訓(xùn)練及平衡耐力訓(xùn)練，引導(dǎo)其獨(dú)立及進(jìn)行日常穿衣、進(jìn)食動(dòng)作訓(xùn)練，必要情況下予以協(xié)助。兩組均連續(xù)干預(yù)4 周后評(píng)定護(hù)理效果。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

干預(yù)4 周后，參照運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表（Fugl-Meyer）評(píng)定兩組的肢體運(yùn)動(dòng)功能，量表包含坐位上肢功能、仰臥位下肢功能評(píng)定，上肢功能評(píng)定包含10 項(xiàng)共計(jì)33 條因子評(píng)定，總分值66 分；下下肢功能評(píng)定包含7 項(xiàng)共計(jì)17 條因子的評(píng)定，總分值34 分，各項(xiàng)目因子賦分0～2 分，量表總評(píng)分100 分，分值同患者上下肢運(yùn)動(dòng)能力呈正相關(guān)[5]。

干預(yù)4 周后，參照巴氏（Barthel）指數(shù)評(píng)定兩組的日常生活活動(dòng)能力，包含進(jìn)食、穿衣、洗澡、修飾等共計(jì)10 項(xiàng)內(nèi)容評(píng)定，各項(xiàng)分值0～10 分，量表總分100分，同患者生活活動(dòng)能力呈正相關(guān)[6]。

肌力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：患者肌肉偏癱且無(wú)收縮力，判定0 級(jí)；有輕微肌肉收縮，但不能產(chǎn)生指令動(dòng)作，判定為Ⅰ級(jí)；肌肉可水平運(yùn)動(dòng)，但肢體無(wú)法抬高，判定Ⅱ級(jí)；可對(duì)抗引力并抬離床面，但不能對(duì)抗阻力，判定Ⅲ級(jí)；可對(duì)抗一般阻力，但明顯低于正常人水平，判定為Ⅳ級(jí)；肌力等同或接近于患病前水平，判定為Ⅴ級(jí)[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后Fugl-Meyer 評(píng)分、Barthel 指數(shù)的比較

兩組干預(yù)前的Fugl-Meyer 評(píng)分、Barthel 指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后兩組的Fugl-Meyer 評(píng)分、Barthel 指數(shù)高于干預(yù)前，且觀察組干預(yù)后的Fugl-Meyer 評(píng)分、Barthel 指數(shù)高于參照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組干預(yù)前后Fugl-Meyer 評(píng)分、Barthel 指數(shù)的比較（分，±s）

表1 兩組干預(yù)前后Fugl-Meyer 評(píng)分、Barthel 指數(shù)的比較（分，±s）

與本組干預(yù)前比較，*P＜0.05

組別 Fugl-Meyer 評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后Barthel 指數(shù)干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組（n=30）觀察組（n=30）t 值P 值22.53±3.46 22.47±3.51 0.067 0.474 33.76±4.18*41.89±5.04*6.801 0.000 30.68±7.85 30.56±7.91 0.038 0.485 52.06±9.14*63.87±10.32*4.692 0.000

2.2 兩組干預(yù)后肌力分級(jí)的比較

干預(yù)后觀察組的肌力分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組干預(yù)后肌力分級(jí)的比較[n（%）]

3 討論

腦梗死后偏癱因中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷所致，患者伴有不同程度認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言及心理等多綜合性功能障礙。臨床數(shù)據(jù)顯示腦梗死在所有類型腦卒中發(fā)生率占80%，且伴隨當(dāng)前糖尿病、肥胖、高血壓、高血脂基礎(chǔ)性疾病患者數(shù)量的增加，腦梗死發(fā)病率逐年升高。偏癱為腦梗死后常見后遺癥，腦梗死后偏癱分為短期偏癱及永久性偏癱，前者多因局部腦組織水腫壓迫造成，而早期損傷后受損組織功能有可重塑性，經(jīng)由康復(fù)訓(xùn)練完全可恢復(fù)受損組織功能[7]。報(bào)道稱腦梗死偏癱患者康復(fù)關(guān)鍵在于受損腦組織修復(fù)及側(cè)支循環(huán)建立，通過(guò)運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練可促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)[8]。開展運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練后，通過(guò)肌肉組織及肢體功能訓(xùn)練方法，可刺激運(yùn)動(dòng)中樞神經(jīng)細(xì)胞產(chǎn)生功能代償效果[9]。另有多項(xiàng)研究表明，運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練開展時(shí)間越早，患者肢體功能恢復(fù)效果越好[10]。本研究為確保患者安全性，于患者生命體征平穩(wěn)后次日即開展運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，確保早期訓(xùn)練效果。另有報(bào)道，早期開展功能康復(fù)性訓(xùn)練可加速受損腦組織功能的可塑性發(fā)展，在刺激運(yùn)動(dòng)通路神經(jīng)的加快實(shí)質(zhì)性恢復(fù)[11]。

康復(fù)訓(xùn)練在腦梗死后偏癱護(hù)理機(jī)制是通過(guò)向中樞神經(jīng)傳入感覺刺激，以此誘發(fā)傳出神經(jīng)沖動(dòng)的釋放，潛伏的神經(jīng)通路啟用后同步實(shí)現(xiàn)對(duì)病灶周圍神經(jīng)和健側(cè)神經(jīng)細(xì)胞功能代償。本研究觀察組的早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，遵循循序漸進(jìn)原則，分步驟進(jìn)行早期被動(dòng)訓(xùn)練、翻身及體位訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、橋式運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練及日常功能訓(xùn)練。結(jié)果顯示觀察組干預(yù)后的Fugl-Meyer評(píng)分、Barthel 指數(shù)高于對(duì)照組，且干預(yù)后觀察組的肌力分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。相關(guān)研究表明，早期被動(dòng)訓(xùn)練開展，對(duì)降低偏癱臥床患者關(guān)節(jié)僵硬及肌肉萎縮有重要作用，可為后期功能恢復(fù)訓(xùn)練開展創(chuàng)造有利條件[12]。通過(guò)翻身及體位訓(xùn)練，利于避免長(zhǎng)期單一體位對(duì)肢體的壓迫，亦可有效促進(jìn)局部血液循環(huán)狀態(tài)[13]。在肌力訓(xùn)練階段，通過(guò)推拿、按摩進(jìn)行各關(guān)節(jié)及特點(diǎn)穴位按壓，可起到松弛關(guān)節(jié)及局部肌肉組織的效果，同時(shí)增加了患者運(yùn)動(dòng)感覺刺激[14]。另有研究表明局部按摩推拿可有效緩解患者的肌張力，并借助神經(jīng)系統(tǒng)反身性調(diào)節(jié)作用促進(jìn)患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[15]。通過(guò)雙橋式運(yùn)動(dòng)向單橋式運(yùn)動(dòng)過(guò)渡訓(xùn)練，為后期坐位及步行訓(xùn)練打下基礎(chǔ)，最后指導(dǎo)穿衣、進(jìn)食等日常生活內(nèi)容訓(xùn)練，對(duì)提升患者生理自理能力有重要作用。本研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理后的上下肢運(yùn)動(dòng)能力、日常生活活動(dòng)能力及肌力水平優(yōu)于參照組（P＜0.05），是運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練改善腦梗死偏癱患者預(yù)后的客觀證據(jù)。但在實(shí)施早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理中，需注意對(duì)患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練應(yīng)因人而異制訂，遵循患者年齡、體質(zhì)、耐受情況、病情嚴(yán)重程度及功能損害情況制訂符合患者實(shí)際的康復(fù)護(hù)理方案?；謴?fù)性訓(xùn)練時(shí)同樣應(yīng)依照由易至難、由簡(jiǎn)至繁原則，避免初期運(yùn)動(dòng)難度過(guò)大或強(qiáng)度過(guò)高對(duì)患者依從性造成不良影響。

綜上所述，對(duì)腦梗死后偏癱患者開展運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理的效果顯著，可同步提升患者肢體運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)能力及肌力水平。