腦卒中后中度吞咽障礙患者康復(fù)訓(xùn)練及飲食護(hù)理干預(yù)的應(yīng)用效果

于 紅 崔 紅 王小溪

1.大連港醫(yī)院康復(fù)科，遼寧大連 116000；2.大連港醫(yī)院急診科，遼寧大連 116000；3.沈陽醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科，遼寧沈陽 110002

腦卒中是典型的腦血管疾病，是由于腦部缺血或出血等因素造成神經(jīng)細(xì)胞死亡，神經(jīng)功能受損進(jìn)而影響其支配的相關(guān)肢體組織和肌肉，發(fā)生相應(yīng)的功能障礙性疾病[1]。腦卒中患者的癥狀具有多樣性，不同區(qū)域的神經(jīng)細(xì)胞損傷會(huì)造成不同的疾病癥狀，且在腦卒中后往往還會(huì)誘發(fā)諸多并發(fā)癥，其中吞咽障礙最為多見[2]。而吞咽障礙使得患者進(jìn)食不便，延長(zhǎng)進(jìn)餐用時(shí)，影響營(yíng)養(yǎng)吸收，還可導(dǎo)致食物誤吸，增加肺部感染或者窒息的幾率，對(duì)于患者的生活質(zhì)量及生命安全均有不良影響[3]。為了避免患者長(zhǎng)期攝食不便，營(yíng)養(yǎng)不良，不利于患者疾病預(yù)后，臨床往往采用鼻飼場(chǎng)內(nèi)喂養(yǎng)的方式進(jìn)行維持必要的營(yíng)養(yǎng)支持，但腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并不能改善患者的吞咽障礙癥狀[4-5]。因此針對(duì)腦卒中后中度吞咽障礙患者，需要尋求有效的護(hù)理干預(yù)，以改善患者的癥狀。有研究顯示包括吞咽訓(xùn)練、進(jìn)食訓(xùn)練在內(nèi)的康復(fù)訓(xùn)練有助于患者吞咽功能的恢復(fù)，而飲食護(hù)理能在患者的攝食效果和安全性方面也能起到一定的保障效果[6]。本研究擬探討康復(fù)訓(xùn)練及飲食護(hù)理對(duì)腦卒中后中度吞咽障礙患者的干預(yù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取大連港醫(yī)院2018年5月～2020年5月收治的腦卒中后中度吞咽障礙患者94 例作為研究對(duì)象，按隨機(jī)抽簽法將其分為參照組（47 例）和實(shí)驗(yàn)組（47例）。參照組中，男26 例，女21 例；年齡46～83 歲，平均（59.2±6.1）歲；病程3～20 d，平均（9.2±3.5）d；缺血性腦卒中28 例，出血性腦卒中19 例。實(shí)驗(yàn)組中，男27例，女20例；年齡47～84 歲，平均（59.7±6.4）歲；病程3～21 d，平均（9.5±3.7）d；缺血性腦卒中29 例，出血性腦卒中18例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診腦卒中；②存在中度吞咽障礙癥狀；③意識(shí)清楚；④自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有其他原因造成的吞咽困難；②合并其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；③交流不暢；④嚴(yán)重臟器功能不全者。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

參照組患者予以腦卒中對(duì)癥康復(fù)治療、病程監(jiān)測(cè)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)以及飲食用藥的簡(jiǎn)單宣教。

實(shí)驗(yàn)組患者在此基礎(chǔ)上加以康復(fù)訓(xùn)練及飲食護(hù)理干預(yù)。具體措施如下。（1）康復(fù)訓(xùn)練。①咽反射訓(xùn)練：將無菌棉棒經(jīng)冰箱冰4 h 后取出，用其輕按刺激患者的舌根及咽喉，與此同時(shí)，患者配合以空吞咽動(dòng)作，反復(fù)多次刺激重建咽反射，持續(xù)10 min 左右，3 次/d；②吸吮訓(xùn)練：清潔雙手后，將右手食指指頭加以無菌紗布進(jìn)行包裹，然后放進(jìn)口腔，患者通過吸吮指頭訓(xùn)練吸吮的動(dòng)作，改善咽部肌肉的張力，2 min/次，3 次/d；③下顎部訓(xùn)練：患者通過練習(xí)微笑、鼓腮、撅嘴、吐氣、咬合等相關(guān)表情動(dòng)作進(jìn)行訓(xùn)練下顎部，改善下顎無力；④舌部及喉部訓(xùn)練：患者自主將舌頭向前后上下等不同的方位進(jìn)行移動(dòng)，每個(gè)方位訓(xùn)練10 下。將食指清潔后，放在口內(nèi)的甲狀軟骨上面，保持輕微施力，與此同時(shí)進(jìn)行吞咽動(dòng)作，20 下/次，3 次/d； ⑤攝食訓(xùn)練：對(duì)于吞咽障礙程度相對(duì)較輕的患者，鼓勵(lì)患者盡早進(jìn)行自主攝食。進(jìn)食時(shí)，教會(huì)患者利用舌部的力量將食物送至咽部，每次吞咽食物后進(jìn)行1 次空吞咽動(dòng)作，減少食物的殘留，當(dāng)吞咽受阻時(shí)，可適當(dāng)前屈頸部，做類似于點(diǎn)頭的動(dòng)作或者通過交互飲水的方式進(jìn)行協(xié)助吞咽[7]。（2）飲食護(hù)理。①食物的篩選：當(dāng)患者能嘗試自主攝食時(shí)，應(yīng)篩選食物的類型，初始時(shí)，以容易吞咽的糊狀半流食食物，注意控制食物的黏性，不宜過于松散，后期可更換為剁碎的食物加濃液，最后逐漸過渡為普食。為了保障營(yíng)養(yǎng)全面，應(yīng)合理搭配食物的種類，保障熱量、蛋白及纖維素的攝入量；②進(jìn)食體位的選擇：為了便于患者進(jìn)食，可盡量協(xié)助患者采取半坐臥位或坐位，無法坐起的患者則選健側(cè)臥位，將床頭的高度抬高30°～40°左右，頭部稍向前傾，借助重力的作用促進(jìn)食物下咽。在吃完飯后，患者應(yīng)保持進(jìn)食體位20～30 min 再恢復(fù)仰臥位，避免食管反流；③進(jìn)食速度的控制：患者在剛練習(xí)進(jìn)食時(shí)，速度不宜過快，避免患者吞咽不及發(fā)生誤吸。在一口食物進(jìn)入口腔后，可先用勺子按壓下舌頭，刺激舌頭，促進(jìn)吞咽。待患者食物完全吞咽下去后，再進(jìn)食下一口。每一次的量不宜過多，以患者能一口吞咽下去為宜；④進(jìn)食的環(huán)境護(hù)理：為患者營(yíng)造一個(gè)相對(duì)安靜的進(jìn)食環(huán)境，避免與患者交談，保持其視線范圍內(nèi)的整潔衛(wèi)生。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

兩組均干預(yù)8 周，比較兩組患者的吞咽障礙好轉(zhuǎn)情況，并測(cè)定兩組白蛋白、血紅蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，統(tǒng)計(jì)兩組吸入性肺炎、腹脹腹瀉及胃食管反流等并發(fā)癥情況。吞咽障礙采用洼田飲水試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)定，評(píng)分為1～5 分，共5 個(gè)等級(jí)，評(píng)分與吞咽障礙程度成正比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后吞咽功能障礙評(píng)分和營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化的比較

兩組干預(yù)前的吞咽功能障礙評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者干預(yù)后的吞咽功能障礙評(píng)分均低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且實(shí)驗(yàn)組干預(yù)后的吞咽功能障礙評(píng)分低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者干預(yù)前的白蛋白、血紅蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者干預(yù)后的白蛋白、血紅蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且實(shí)驗(yàn)組的白蛋白、血紅蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者干預(yù)前后吞咽功能障礙評(píng)分和營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化的比較（±s）

表1 兩組患者干預(yù)前后吞咽功能障礙評(píng)分和營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化的比較（±s）

組別 吞咽功能障礙評(píng)分（分） 白蛋白（g/L） 血紅蛋白（g/L）參照組（n=47）干預(yù)前干預(yù)后t 值P 值實(shí)驗(yàn)組（n=47）干預(yù)前干預(yù)后t 值P 值3.65±1.12 2.50±0.94 5.078＜0.05 31.69±4.27 34.79±5.24 3.144＜0.05 110.56±10.39 121.67±13.11 4.553＜0.05 t 干預(yù)前組間比較值P 干預(yù)前組間比較值t 干預(yù)后組間比較值P 干預(yù)后組間比較值3.69±1.14 1.69±0.68 13.549＜0.05 0.216＞0.05 6.239＜0.05 31.54±4.34 39.45±5.45 7.784＜0.05 0.401＞0.05 4.225＜0.05 111.30±10.25 135.66±14.76 9.533＜0.05 0.241＞0.05 9.263＜0.05

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

實(shí)驗(yàn)組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者并發(fā)癥情況的比較[n（%）]

3 討論

吞咽障礙等并發(fā)癥的發(fā)生給腦卒中患者康復(fù)后期的生活質(zhì)量帶來了很大的不良影響，還可能因此阻礙患者營(yíng)養(yǎng)的足量攝入，造成營(yíng)養(yǎng)不良，或者由于吞咽功能不足，誤吸進(jìn)入氣管誘發(fā)吸入性肺炎[8]。吞咽障礙的發(fā)生是由于皮質(zhì)吞咽中樞神經(jīng)的功能受損造成的，臨床針對(duì)其治療主要通過修復(fù)神經(jīng)功能的損傷為主，但是治療周期較長(zhǎng)，患者的康復(fù)進(jìn)展緩慢[9]。臨床護(hù)理中通過鼻飼進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，但長(zhǎng)期鼻飼可能會(huì)造成吞咽功能相關(guān)肌肉的廢用性萎縮[10]。有臨床試驗(yàn)顯示，早期的康復(fù)訓(xùn)練能鍛煉吞咽的相關(guān)肌肉，促進(jìn)其功能的恢復(fù)[11]。通過棉棒的冷刺激和伴隨的空吞咽動(dòng)作，重建咽反射；練習(xí)下顎部肌肉相關(guān)的面部表情動(dòng)作和吸吮訓(xùn)練提升下顎和咽部肌肉的張力；通過舌頭不同方向的移動(dòng)和甲狀軟骨施壓下的吞咽進(jìn)行訓(xùn)練舌肌和軟腭的運(yùn)動(dòng)功能[12]。當(dāng)患者吞咽相關(guān)肌肉功能有所恢復(fù)的時(shí)候，鼓勵(lì)患者盡早進(jìn)行自主攝食，利用舌部運(yùn)送、點(diǎn)頭吞咽等方式進(jìn)行協(xié)助吞咽，有助于吞咽功能的快速重建[13]。在康復(fù)訓(xùn)練的同時(shí)，做好患者的飲食護(hù)理，提供良好的進(jìn)食氛圍，根據(jù)患者康復(fù)的不同階段篩選便于吞咽的食物，保障營(yíng)養(yǎng)的全面性，并選取合適的進(jìn)食體位，借助重力的作用促進(jìn)食物下咽，此外控制好進(jìn)食速度，從而保障攝食訓(xùn)練的效果，并減少自主攝食過程中的誤吸、反流等并發(fā)癥[14]。本研究對(duì)實(shí)驗(yàn)組患者在常規(guī)康復(fù)治療和常規(guī)干預(yù)的基礎(chǔ)上加以康復(fù)訓(xùn)練和飲食干預(yù)，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組干預(yù)后的吞咽功能障礙評(píng)分低于參照組，且實(shí)驗(yàn)組干預(yù)后的白蛋白、血紅蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)高于參照組，而相關(guān)并發(fā)癥方面，實(shí)驗(yàn)組的并發(fā)癥總發(fā)生率則低于參照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果與樓巍敏等[15]的研究結(jié)果一致，提示康復(fù)訓(xùn)練及飲食護(hù)理干預(yù)的應(yīng)用，對(duì)于腦卒中后中度吞咽障礙患者有良好的干預(yù)效果，有助于改善吞咽障礙，提升患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。

綜上所述，康復(fù)訓(xùn)練及飲食護(hù)理干預(yù)的應(yīng)用，對(duì)于腦卒中后中度吞咽障礙患者有良好的干預(yù)效果，有助于改善吞咽障礙，提升患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。