浸潤(rùn)式臨床思維訓(xùn)練平臺(tái)在內(nèi)科護(hù)理學(xué)中的應(yīng)用

王沙沙 劉艷麗 郭 蔚 燕杏鈺 盧 霞 黃 振

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山東濟(jì)南 250355；2.山東省臨沂市人民醫(yī)院手術(shù)室，山東臨沂 276000

內(nèi)科護(hù)理學(xué)是護(hù)理專業(yè)的核心課程之一，是建立在相關(guān)護(hù)理學(xué)科基礎(chǔ)之上的一門(mén)綜合性學(xué)科，其課程理論抽象，具有很強(qiáng)的實(shí)踐性，重在培養(yǎng)學(xué)生臨床護(hù)理的思維能力、批判性思維能力和急救護(hù)理能力[1-3]?！度珖?guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016—2020年）》[4]指出，要加強(qiáng)臨床實(shí)踐教學(xué)，提高護(hù)理人才培養(yǎng)質(zhì)量。目前，我國(guó)護(hù)理本科院校內(nèi)科護(hù)理學(xué)課程教學(xué)普遍采用面授演示形式，教學(xué)過(guò)程單調(diào)，教具落后，學(xué)生常感到枯燥乏味，甚至厭學(xué)，加上學(xué)生在校期間未真正接觸臨床工作，對(duì)于臨床的認(rèn)識(shí)不夠深入，理論知識(shí)與臨床實(shí)踐嚴(yán)重脫節(jié)，缺乏綜合運(yùn)用知識(shí)分析和解決臨床問(wèn)題的能力，不利于其護(hù)理臨床思維能力和職業(yè)素養(yǎng)的培養(yǎng)，故教學(xué)效果欠佳[5-6]。因此，為了強(qiáng)化教學(xué)的實(shí)踐環(huán)節(jié)，培養(yǎng)學(xué)生的臨床綜合能力，迫切需要尋求一種合適的教學(xué)方法。浸潤(rùn)式臨床思維訓(xùn)練平臺(tái)是將互聯(lián)網(wǎng)式理念引入到教學(xué)中來(lái)，以一種互動(dòng)的方式，用引導(dǎo)體驗(yàn)取代或放大真實(shí)體驗(yàn)，喚起或復(fù)制真實(shí)世界的實(shí)質(zhì)性情況[7]，促進(jìn)學(xué)生沉浸在學(xué)習(xí)環(huán)境中，并為學(xué)生提供機(jī)會(huì)實(shí)踐其理論知識(shí)和臨床技能[8]。將DxR Nursing SELECT臨床思維訓(xùn)練系統(tǒng)（以下簡(jiǎn)稱“DxR”）和高端模擬人相結(jié)合的臨床思維訓(xùn)練平臺(tái)運(yùn)用于內(nèi)科護(hù)理學(xué)，既可以將互聯(lián)網(wǎng)模式引入到教學(xué)中，創(chuàng)新教學(xué)方法，打破傳統(tǒng)教學(xué)中的時(shí)間、空間限制，也可以充分體現(xiàn)實(shí)訓(xùn)室模擬教學(xué)，提高教學(xué)質(zhì)量[9]。本研究旨在探討浸潤(rùn)式臨床思維訓(xùn)練平臺(tái)在內(nèi)科護(hù)理學(xué)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2019年9月—2020年1月山東中醫(yī)藥大學(xué)（以下簡(jiǎn)稱“我校”）2016級(jí)和2017級(jí)護(hù)理學(xué)專業(yè)的兩個(gè)班級(jí)為研究對(duì)象。2016級(jí)（50名）為對(duì)照組，其中男生7名，女生43名；平均（20.78±0.46）歲；護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)平均成績(jī)（71.00±9.17）分。2017級(jí)（48名）為實(shí)驗(yàn)組，其中男生6名，女生42名；平均（20.87±0.53）歲；護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)平均成績(jī)（71.52±9.09）分。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 教學(xué)設(shè)計(jì)

1.2.1 課程概括 內(nèi)科護(hù)理學(xué)總學(xué)時(shí)為152學(xué)時(shí)，其中理論課104學(xué)時(shí)，實(shí)訓(xùn)課48學(xué)時(shí)，兩組均采用相同的教材和授課教師，其中對(duì)照組采用傳統(tǒng)授課方式進(jìn)行教學(xué)，即理論教學(xué)（教師講授為主）+校內(nèi)模擬實(shí)訓(xùn)室操作訓(xùn)練（小組病例討論、技能操作）。實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采取浸潤(rùn)式臨床思維訓(xùn)練平臺(tái)加強(qiáng)實(shí)訓(xùn)教學(xué)，分為理論教學(xué)（案例分析）+DxR訓(xùn)練+高端模擬人仿真實(shí)操+反思討論，簡(jiǎn)稱為“啟”+“學(xué)”+“演”+“思”4個(gè)環(huán)節(jié)，環(huán)環(huán)相扣。每個(gè)班級(jí)學(xué)生自愿成組，每組6～7名學(xué)生，并選出1名小組長(zhǎng)。

1.2.2 教學(xué)方法 具體教學(xué)方法，以呼吸系統(tǒng)為例。①啟：教師以多媒體的形式先進(jìn)行呼吸系統(tǒng)的理論教學(xué)，在先行理論知識(shí)講解之后隨堂發(fā)放簡(jiǎn)要的案例索引，學(xué)生利用所學(xué)的知識(shí)，通過(guò)多角度的護(hù)理評(píng)估充實(shí)案例，并根據(jù)充實(shí)的案例提出合理的護(hù)理診斷及護(hù)理干預(yù)措施，以此培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力。②學(xué)：學(xué)生完成章節(jié)理論學(xué)習(xí)后，進(jìn)入實(shí)訓(xùn)室利用DxR開(kāi)展臨床思維訓(xùn)練實(shí)戰(zhàn)演練，學(xué)生可以不受時(shí)間和空間的限制，利用碎片化時(shí)間開(kāi)展訓(xùn)練。DxR可以全程監(jiān)測(cè)并記錄學(xué)生進(jìn)行護(hù)理過(guò)程的每項(xiàng)操作和思維軌跡，并利用系統(tǒng)提供的反饋模塊，不斷接近最佳臨床思維過(guò)程，讓學(xué)生重復(fù)練習(xí)相應(yīng)疾病不同發(fā)展階段、不同嚴(yán)重狀態(tài)的護(hù)理模式，其靈活多變的選擇模式可以為學(xué)生提供更加接近臨床的個(gè)性化的患病特征，進(jìn)一步訓(xùn)練學(xué)生的臨床思維能力。③演：在完成DxR訓(xùn)練后，以小組為單位進(jìn)入Sim3G仿真模擬病房進(jìn)行操作，教師預(yù)先將設(shè)計(jì)好的呼吸系統(tǒng)教學(xué)案例根據(jù)Sim3G軟件設(shè)計(jì)輸入后臺(tái)，設(shè)計(jì)疾病發(fā)展的每一個(gè)狀態(tài)，高端模擬人由教師通過(guò)電腦程序控制，并可全程監(jiān)控，從而對(duì)學(xué)生的整個(gè)操作過(guò)程進(jìn)行有效的宏觀把控。在實(shí)操階段根據(jù)學(xué)生的操作有針對(duì)性地轉(zhuǎn)換狀態(tài)，從而使學(xué)生的思維能力在患者病情變化中得到鍛煉。④思：實(shí)訓(xùn)課結(jié)束后，教師組織學(xué)生以事先分好的小組在會(huì)議室進(jìn)行討論與交流，在整個(gè)討論過(guò)程中，學(xué)生反思自身的學(xué)習(xí)目標(biāo)和情態(tài)表現(xiàn)，小組之間積極地進(jìn)行互評(píng)，并把提問(wèn)與辯論融為一體，總結(jié)學(xué)習(xí)收獲和不足，以促進(jìn)教學(xué)模式更加完善。

1.3 反饋評(píng)估

1.3.1 成績(jī)考核 成績(jī)考核分為兩部分，即理論考核和實(shí)踐技能考核。理論考核采取閉卷的形式，考試題均從“考易”題庫(kù)抽取，難度系數(shù)相等，總成績(jī)100分；實(shí)踐技能考核則根據(jù)我校自擬的操作考核評(píng)分表，由我校任課老師在實(shí)訓(xùn)室與學(xué)生進(jìn)行一對(duì)一的考核，滿分100分。

1.3.2 批判性思維 采用彭美慈等[10]制訂的批判性思維能力測(cè)量表，該量表包括7個(gè)維度，共70個(gè)條目。每個(gè)條目采用Likert 6級(jí)評(píng)分法，從“非常不贊同”到“非常贊同”分別計(jì)1～6分，得分越高說(shuō)明該項(xiàng)的特質(zhì)性越強(qiáng)，此量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.90。

1.3.3 自主學(xué)習(xí)能力 采用林毅等[11]制訂的護(hù)理學(xué)專業(yè)大學(xué)生自主學(xué)習(xí)量表，該量表包括學(xué)習(xí)合作能力、信息能力和自我管理能力3個(gè)維度，共28個(gè)條目，每個(gè)條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，得分越高說(shuō)明自主學(xué)習(xí)能力越強(qiáng)，該量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.85。

1.3.4 教學(xué)效果評(píng)價(jià) 采用我校專職教師編制的教學(xué)效果評(píng)價(jià)問(wèn)卷對(duì)實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行調(diào)查，問(wèn)卷共7個(gè)條目，通過(guò)“是、尚可、不是”進(jìn)行作答，以選擇“是”為對(duì)浸潤(rùn)式臨床思維訓(xùn)練平臺(tái)表示認(rèn)可，共發(fā)放問(wèn)卷48份，均有效回收。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組理論考核和實(shí)踐技能考核得分比較

實(shí)驗(yàn)組理論考核和實(shí)踐技能考核得分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組理論考核和實(shí)踐技能考核得分比較（分，）

表1 兩組理論考核和實(shí)踐技能考核得分比較（分，）

2.2 兩組批判性思維能力和自主學(xué)習(xí)能力得分比較

實(shí)驗(yàn)組批判性思維能力和自主學(xué)習(xí)能力得分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組批判性思維能力和自主學(xué)習(xí)能力得分比較（分，）

表2 兩組批判性思維能力和自主學(xué)習(xí)能力得分比較（分，）

2.3 實(shí)驗(yàn)組對(duì)浸潤(rùn)式臨床思維訓(xùn)練平臺(tái)教學(xué)效果評(píng)價(jià)

問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組中≥75.0%的學(xué)生對(duì)浸潤(rùn)式臨床思維訓(xùn)練平臺(tái)表示認(rèn)可。見(jiàn)表3。

表3 實(shí)驗(yàn)組對(duì)臨床思維訓(xùn)練平臺(tái)教學(xué)效果評(píng)價(jià)[名（%）]

3 討論

3.1 浸潤(rùn)式臨床思維訓(xùn)練平臺(tái)有助于激發(fā)學(xué)生興趣，提高學(xué)生知識(shí)和技能

浸潤(rùn)式臨床思維訓(xùn)練平臺(tái)利用文字、圖像和動(dòng)畫(huà)為一體的案例分析結(jié)合仿真模擬病房，這種全新的學(xué)習(xí)體驗(yàn)有效地將理論和實(shí)踐相融合，大大激發(fā)了學(xué)生的求知欲和參與度，使其積極投身于學(xué)習(xí)活動(dòng)中，進(jìn)而提升學(xué)習(xí)效果。浸潤(rùn)式臨床思維訓(xùn)練平臺(tái)作為一種新型教育手段，在護(hù)理教育中的應(yīng)用具有改變理論和臨床學(xué)習(xí)的潛力[12]。本研究顯示，實(shí)驗(yàn)組理論成績(jī)、實(shí)踐技能、自主學(xué)習(xí)能力高于對(duì)照組（P ＜0.05），該結(jié)果與既往研究結(jié)果一致[9]。說(shuō)明該平臺(tái)彌補(bǔ)了傳統(tǒng)教學(xué)模式的不足，增強(qiáng)了學(xué)生對(duì)知識(shí)體系的理解和記憶，真正做到知行合一。此外，總結(jié)反思不僅有利于教師對(duì)教學(xué)體系進(jìn)行總結(jié)改進(jìn)，提升教學(xué)效果，同時(shí)學(xué)生的自我反思可進(jìn)一步鞏固理論知識(shí)，掌握臨床技能，從而為學(xué)生走進(jìn)臨床打下了良好的基礎(chǔ)。

3.2 浸潤(rùn)式臨床思維訓(xùn)練平臺(tái)有助于提高學(xué)生的批判性思維能力

美國(guó)高等護(hù)理教育學(xué)會(huì)在《護(hù)理專業(yè)實(shí)踐本科教育標(biāo)準(zhǔn)》提出批判性思維是護(hù)理本科生必須具備的核心能力之一[13-15]，批判性思維將直接影響護(hù)理學(xué)專業(yè)學(xué)生的臨床實(shí)踐水平[16-17]。因此，培養(yǎng)學(xué)生的批判性思維能力，不僅是培養(yǎng)高等醫(yī)護(hù)人才的需要，也是提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的需要[18]。扎實(shí)的理論基礎(chǔ)是護(hù)理臨床思維與決策能力提升的首要條件[19]。浸潤(rùn)式臨床思維訓(xùn)練平臺(tái)可以讓學(xué)生在親身實(shí)踐過(guò)程中反復(fù)練習(xí)和使用，循環(huán)往復(fù)，從而使自己更好地理解整體護(hù)理[20]。結(jié)合Sim3G高端模擬人應(yīng)用，在模擬病房?jī)?nèi)，學(xué)生可密切關(guān)注患者的病情變化，將理論知識(shí)運(yùn)用于實(shí)踐，針對(duì)突發(fā)的病情按照護(hù)理程序?qū)颊哌M(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估和護(hù)理，鍛煉了學(xué)生分析和解決問(wèn)題的綜合思維能力，實(shí)現(xiàn)了從技能培訓(xùn)向思維培養(yǎng)的發(fā)展，使學(xué)生的思維沿著系統(tǒng)、理性、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)能壽E發(fā)散，培養(yǎng)學(xué)生的思維指導(dǎo)技能[21]。本研究顯示，實(shí)驗(yàn)組批判性思維能力明顯高于對(duì)照組（P ＜0.05）。說(shuō)明浸潤(rùn)式臨床思維訓(xùn)練平臺(tái)應(yīng)用，學(xué)生在“做中學(xué)，學(xué)中思”，能夠把孤立的理論體系轉(zhuǎn)化成一套解決相似問(wèn)題的思考策略，在一定程度上提高學(xué)生的批判性思維能力[22]。

3.3 浸潤(rùn)式臨床思維訓(xùn)練平臺(tái)促進(jìn)教學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，提升了教學(xué)滿意度

通過(guò)本研究可以發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組≥75.0%的學(xué)生對(duì)浸潤(rùn)式臨床思維訓(xùn)練平臺(tái)表示認(rèn)可，滿意度較高。浸潤(rùn)式臨床思維訓(xùn)練平臺(tái)幫助學(xué)生構(gòu)建生動(dòng)逼真的學(xué)習(xí)環(huán)境，打破了傳統(tǒng)教學(xué)模式的“滿堂灌”教學(xué)，把課堂留給學(xué)生，讓學(xué)生成為課堂的主導(dǎo)[23]。比較傳統(tǒng)教學(xué)模式，浸潤(rùn)式臨床思維訓(xùn)練平臺(tái)以高科技為基礎(chǔ)，以模擬臨床案例為前提，以模擬實(shí)踐教學(xué)、情景教學(xué)和一體化教學(xué)為特征，通過(guò)線上線下、虛實(shí)結(jié)合、相互補(bǔ)充的教學(xué)方式，大大縮短了理論知識(shí)和實(shí)踐操作的距離，提升了學(xué)生對(duì)知識(shí)的理解和應(yīng)用，同時(shí)有助于提高學(xué)生對(duì)臨床工作的適應(yīng)力，教學(xué)質(zhì)量明顯提高[24-25]。

綜上所述，DxR和高端模擬人相結(jié)合的浸潤(rùn)式作為一種新的教學(xué)方式，教學(xué)內(nèi)容貼近臨床，為教學(xué)改革提供了新思路。但教學(xué)過(guò)程中也暴露了一些問(wèn)題，浸潤(rùn)式臨床思維訓(xùn)練平臺(tái)只是一種輔助教學(xué)方法，與真實(shí)環(huán)境比較，缺少靈活變動(dòng)性。因此今后為了更有效地發(fā)揮浸潤(rùn)式臨床思維訓(xùn)練平臺(tái)的優(yōu)勢(shì)，在教學(xué)過(guò)程中還需要開(kāi)展深入研究。