案例教學(xué)法在留學(xué)生皮膚科臨床見習(xí)帶教中的應(yīng)用

葛 睿 穆 欣 周 艷 張 鍵 王麗娟 張子茜 牟寬厚

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科，陜西西安 710061

皮膚性病學(xué)是一門以形態(tài)學(xué)診斷為主要特征的臨床科學(xué)，具有直觀性強(qiáng)、專業(yè)性強(qiáng)的特點(diǎn)。此外，皮膚作為人體最大的器官，該學(xué)科與其他臨床學(xué)科關(guān)系緊密，皮膚病既可以造成多器官、多系統(tǒng)的損害，也可以是系統(tǒng)疾病的臨床表現(xiàn)之一。因此，皮膚科的臨床見習(xí)除了注重觀察皮損特點(diǎn)之外，還需要關(guān)注患者其他的臨床特征，只有將患者作為一個整體，而不是將皮膚病孤立開來，才能更深入的了解皮膚病特征并且更有效地培養(yǎng)學(xué)生臨床思維。在臨床見習(xí)教學(xué)中，如何將患者視作整體并構(gòu)建相應(yīng)的教學(xué)體系，是值得每個教師思考的問題。案例教學(xué)法（case-based learning，CBL）是通過分析真實患者的臨床病例，以教師為主導(dǎo)，以學(xué)生為主體，讓學(xué)生將所學(xué)的理論知識運(yùn)用到實際案例中的探究性學(xué)習(xí)方法。在以往國內(nèi)外教學(xué)研究中已證實，CBL教學(xué)法通過訓(xùn)練學(xué)生將患者整體信息進(jìn)行分析，鍛煉了學(xué)生的臨床思維，提高了學(xué)生思考及解決問題的能力，促進(jìn)了醫(yī)學(xué)理論學(xué)習(xí)與臨床實際應(yīng)用的融合。因此，本研究將CBL教學(xué)法應(yīng)用于留學(xué)生皮膚性病學(xué)見習(xí)教學(xué)中并對其效果進(jìn)行評價。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2015級留學(xué)生共68名，包括：南亞國家（印度32名、巴基斯坦1名）共33名（48.53%），西亞國家（巴林9名、科威特7名、伊拉克1名）共17名（25.00%），非洲國家（包括南非4名、布隆迪1名、津巴布韋1名、肯尼亞1名、萊索托1名、烏干達(dá)1名、贊比亞1名、博茲瓦納1名）共11名（16.18%），東南亞國家（印度尼西亞4名、泰國1名、馬來西亞1名）共6名（8.82%），英國1名（1.47%）。留學(xué)生入學(xué)后由西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部（以下簡稱“我?！保└鶕?jù)男女比例及來自同一地區(qū)學(xué)生平均分配的原則分為4個小班。見習(xí)課程又將1、2小班及3、4小班合并分為兩組分別帶教，每組學(xué)生34名。從兩組學(xué)生中，隨機(jī)挑選一組學(xué)生為實驗組，而另一組學(xué)生設(shè)定為對照組。實驗組男19名，女15名；年齡21～27歲，平均（23.43±1.21）歲；南亞國家17名，西亞國家8名，非洲國家6名，東南亞國家3名。對照組男19名，女15名；年齡21～26歲，平均（23.13±1.07）歲；南亞國家16名，西亞國家9名，非洲國家5名，東南亞國家3名，英國1名。兩組在男女比例、年齡及國家分布方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。此外，留學(xué)生入學(xué)標(biāo)準(zhǔn)包括：完成高中課程且成績達(dá)標(biāo)，獲得高中畢業(yè)證；具有一定的英語考試成績（雅思或托福）；漢語水平達(dá)到HSK4級以上。提示入學(xué)留學(xué)生具有足夠的語言溝通能力及高等教育學(xué)習(xí)能力。

1.2 研究方法

2020年2月—3月留學(xué)生皮膚科臨床見習(xí)帶教中，兩組由2位教師分別進(jìn)行英文課件準(zhǔn)備及英文授課。2位見習(xí)教師均具有博士學(xué)位，英文水平均通過CET 6級考試，且均具有3年以上的皮膚科臨床工作經(jīng)驗。為降低語言溝通障礙對教學(xué)效果的影響，每堂見習(xí)課后均需要詢問學(xué)生的聽課反饋，并針對學(xué)生提出的意見調(diào)整溝通方式。

對照組采用傳統(tǒng)見習(xí)帶教模式：根據(jù)我校留學(xué)生皮膚病與性病學(xué)教學(xué)大綱編寫教案、制作多媒體課件，針對大課中的重點(diǎn)、難點(diǎn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，學(xué)生以聽課方式進(jìn)行學(xué)習(xí)。

實驗組采用CBL教學(xué)模式，具體方案為（1）案例準(zhǔn)備：①皮膚病種選擇。根據(jù)留學(xué)生皮膚病與性病學(xué)大課中主要內(nèi)容選取相應(yīng)的皮膚疾病。②病例來源。CBL病例及圖片來源包括西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科住院患者病例總結(jié)；直接選取教材中的病例，參考教材包括《北京大學(xué)第一醫(yī)院皮膚科臨床思維教程：以問題為中心的探討》[1]，《國家衛(wèi)生和計劃生育委員會住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)規(guī)劃教材·皮膚性病學(xué)》[2]，《Dermatology》[3]，《Rook’s Textbook of Dermatology》[4]等，以及文獻(xiàn)中的病案報道等。③病案制作。參考文獻(xiàn)中CBL的教學(xué)模板制作病案[5]，每個病案包括5部分，即患者概況（overview）、病史（history）、體格檢查（physical examination）、實驗室檢查（laboratory examination）及問題（questions）。將上述病例按照該模板制作成相應(yīng)的英文幻燈片，根據(jù)病例的不同，提出相應(yīng)的問題包括診斷及依據(jù)、鑒別診斷、治療及注意事項等。此外，還需完善相關(guān)問題的英文答案，便于與學(xué)生進(jìn)一步溝通。（2）CBL教學(xué)：①課前準(zhǔn)備。將案例提前發(fā)送給學(xué)生進(jìn)行課前準(zhǔn)備。②課堂討論。由老師為主導(dǎo)提出問題，以學(xué)生為主體進(jìn)行討論、質(zhì)疑及爭議。③總結(jié)。首選學(xué)生對病例中學(xué)習(xí)到的內(nèi)容、疑問之處及病例中的不足進(jìn)行總結(jié)；其次，教師根據(jù)學(xué)生討論的不足、錯誤及疑問處進(jìn)行答疑；最后，教師針對病例進(jìn)行總結(jié)，將教材中的理論知識與實際病例相結(jié)合總結(jié)皮膚病與患者系統(tǒng)表現(xiàn)的關(guān)系。

1.3 評價指標(biāo)

①理論考核：于2020年6月8日對留學(xué)生進(jìn)行統(tǒng)一命題考試，考試時間90 min，滿分為100分，60分為及格線，85分為優(yōu)良線。命題考試題型包括名詞解釋（15分）、填空（20分）、單項選擇（20分）、簡答題（30分）及案例分析（15分）。②主觀評價：通過課前向每名學(xué)生發(fā)放無記名調(diào)查問卷，課后統(tǒng)一回收并分析的方式對教學(xué)效果進(jìn)行評價，問卷內(nèi)容包括“教學(xué)內(nèi)容評價”“教學(xué)方式評價”“學(xué)習(xí)積極性培養(yǎng)評價”“臨床思維培養(yǎng)評價”“師生互動評價”5項，采用Likert 5分量表法評分[6]，其中選項包括“不滿意、不太滿意、一般、比較滿意、滿意”分別對應(yīng)分值（1～5）分。該調(diào)查問卷滿分25分，分值越高代表對教學(xué)效果評價越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組理論成績及優(yōu)良率比較

兩組學(xué)生均通過考試，無不及格學(xué)生。實驗組平均理論成績和優(yōu)良率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組理論成績及優(yōu)良率比較

2.2 兩組主觀評價比較

調(diào)查問卷回收率為100%，問卷中所包含的問題均予以打分，無空白問卷。實驗組對教學(xué)效果的主觀評價得分（20.29±3.12）分，高于對照組的（17.06±3.60）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.9030，P=0.0002）。

3 討論

隨著我國教育事業(yè)的飛速發(fā)展，越來越多的留學(xué)生選擇來我國進(jìn)一步深造、學(xué)習(xí)，其中醫(yī)學(xué)專業(yè)成為來華留學(xué)生最熱門的專業(yè)選擇[7-8]。因此，來華留學(xué)生本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教育改革越來越受到教育部門重視及大力支持。來華留學(xué)生在文化氛圍及學(xué)習(xí)特點(diǎn)等方面與國內(nèi)學(xué)生具有差異。首先來說，部分留學(xué)生存在時間觀念不強(qiáng)的情況，遲到早退現(xiàn)象屢見不鮮；此外，留學(xué)生在課堂紀(jì)律和尊師重教方面較國內(nèi)學(xué)生還存在一定差距[9-10]。再加上留學(xué)生以全英文授課為主，而國內(nèi)教師英語水平參差不齊，且其應(yīng)用流利度受限，這些不利因素使得傳統(tǒng)的、較為呆板的授課模式的教學(xué)效果差，不容易引起留學(xué)生共鳴并調(diào)動其學(xué)習(xí)積極性[11-12]。此外，留學(xué)生的一些優(yōu)點(diǎn)，比如性格外向、熱愛交流，敢于發(fā)問，在傳統(tǒng)的教學(xué)模式下也不能很好地發(fā)揮[13]。由此，積極探索適合留學(xué)生的教學(xué)模式，不斷擴(kuò)大我國教育國際化影響力，成為迫在眉睫的首要問題。

皮膚性病學(xué)作為留學(xué)生必修的臨床課程之一，具有一定的專業(yè)特色[14]。首先本學(xué)科直觀性強(qiáng)，臨床圖片相較于文字更適合對皮膚疾病的認(rèn)識及診斷[15]；其次，皮膚作為人體器官的一部分，皮膚病就絕不僅僅是獨(dú)立的疾病，其與人體的各個系統(tǒng)息息相關(guān)[16]。比如皮膚病中的血管炎、自身免疫性皮膚病往往合并有其他系統(tǒng)癥狀。而其他臨床疾病又往往會出現(xiàn)相應(yīng)的皮膚損害[17]，如血液系統(tǒng)腫瘤、腎臟疾病的患者會出現(xiàn)特殊的皮損改變等。由此可見，如將皮膚性病學(xué)作為孤立的醫(yī)學(xué)學(xué)科來教授，過分強(qiáng)調(diào)對皮損細(xì)節(jié)的教授，而忽略對醫(yī)學(xué)和患者整體信息的綜合理解，將會導(dǎo)致皮膚病與其他醫(yī)學(xué)學(xué)科割裂開來，不利于對皮膚病的深入了解及與其他學(xué)科的融合，也不利于臨床思維的培養(yǎng)。因此，在留學(xué)生教學(xué)改革的進(jìn)程中，除了針對留學(xué)生學(xué)習(xí)特色以外，還需緊密結(jié)合皮膚性病學(xué)的學(xué)科特點(diǎn)才能真正做到有的放矢、提高留學(xué)生教學(xué)水平。

CBL教學(xué)法自1920年被哈佛商學(xué)院采用以來，得到了越來越多的肯定及推廣[18]。CBL教學(xué)法的目標(biāo)是通過使用真實的臨床病例，為學(xué)生臨床實踐做準(zhǔn)備。由教師選擇合適的臨床病例，學(xué)生針對病例進(jìn)行思考、分析及討論。通過將理論知識運(yùn)用到實際案例中，運(yùn)用探究性學(xué)習(xí)方法，將醫(yī)學(xué)理論與臨床實際相結(jié)合，可提高學(xué)生分析問題及解決問題的能力[19-20]。與傳統(tǒng)的以授課為基礎(chǔ)的教學(xué)法比較，CBL摒棄了照本宣科過度細(xì)節(jié)化容易造成的枯燥乏味現(xiàn)象，采用具有挑戰(zhàn)性的臨床案例更容易激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性[21]。與問題教學(xué)法比較，CBL教學(xué)法更易操作，并可以在有限時間內(nèi)聚焦關(guān)鍵問題，避免開放式探究，因此更有效[22]。此外，通過CBL教學(xué)法可將皮膚病患者的皮損照片與臨床資料有機(jī)結(jié)合，即可以有效地學(xué)習(xí)皮膚性病學(xué)知識，又可將皮膚病與其他各系統(tǒng)改變聯(lián)系起來，更有效地鍛煉學(xué)生的臨床思維。由此可見，在留學(xué)生皮膚性病學(xué)臨床見習(xí)帶教中應(yīng)用CBL教學(xué)法，既可以很好地適應(yīng)留學(xué)生的學(xué)習(xí)特點(diǎn)，又緊密結(jié)合了皮膚病的?？铺厣?。既往國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，CBL教學(xué)法可以有效提高學(xué)生成績及臨床思維能力，并充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性與自主性[23-27]。與之類似，本研究也證實與傳統(tǒng)教學(xué)方法比較，CBL教學(xué)法可顯著提高留學(xué)生皮膚性病學(xué)理論考試成績，并取得了學(xué)生們更高的認(rèn)可度及滿意度，有利于留學(xué)生更好地掌握皮膚性病學(xué)相關(guān)知識并培養(yǎng)臨床思維。值得重視的是，CBL教學(xué)法的成功與教師選擇合適的案例、合理地構(gòu)建問題、邏輯性的分析、大量的儲備知識及流利的英文應(yīng)用密不可分，這就要求教師在備課時投入更多的精力與時間。同時，該教學(xué)方法更強(qiáng)調(diào)學(xué)生的配合，需要調(diào)動學(xué)生自主學(xué)習(xí)、獨(dú)立思考的能力。因此，對于理論基礎(chǔ)薄弱、自主能動性差的學(xué)生，CBL教學(xué)法可能適得其反，難以取得較好的學(xué)習(xí)效果。因此，教師在教學(xué)實踐中應(yīng)不斷分析、總結(jié)并改進(jìn)教學(xué)手段，針對不同的學(xué)生因人施教，才能取得更好的教學(xué)效果。

綜上所述，在留學(xué)生皮膚科臨床見習(xí)帶教中，CBL教學(xué)法能夠在一定程度上提高臨床教學(xué)效果及滿意度，值得進(jìn)一步推廣。