B超引導(dǎo)下股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)麻醉中的應(yīng)用效果

馮 旭

遼寧省丹東市中心醫(yī)院麻醉科，遼寧丹東 118002

老年人群實(shí)施髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)期間大多利用的麻醉手段為全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉，然而這兩種麻醉方式具有較為激烈的應(yīng)激反應(yīng)[1]。隨著麻醉技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲對(duì)于定位神經(jīng)阻滯創(chuàng)造了很好的先天條件，保證患者在實(shí)施局部麻醉的藥物能夠充分?jǐn)U散至身體的各個(gè)神經(jīng)區(qū)域，降低術(shù)中機(jī)體的并發(fā)癥發(fā)生的概率[2]。B 超引導(dǎo)情況下實(shí)施股神經(jīng)-股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯，具有起效迅速、作用時(shí)間長且患者術(shù)后恢復(fù)快、鎮(zhèn)痛效果良好的優(yōu)點(diǎn)，能夠減少傷害性刺激影響外周和中樞神經(jīng)，進(jìn)而降低病人的疼痛以及其他并發(fā)癥發(fā)生率。本研究選取64 例進(jìn)入遼寧省丹東市中心醫(yī)院實(shí)施髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年人群為觀察對(duì)象，探究B 超引導(dǎo)下股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯對(duì)于老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)期間的麻醉結(jié)果影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年4月～2018年4月于遼寧省丹東市中心醫(yī)院麻醉科實(shí)施髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的64 例老年患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)表法將其分為對(duì)照組和觀察組，每組各32 例。其中對(duì)照組中，男18 例，女14例；年齡65～77 歲，平均（70.21±4.35）歲。觀察組中，男17 例、女15 例；年齡65～76 歲，平均（69.67±4.27）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①麻醉分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)；②患者知情同意；③年齡≥65 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①語言交流困難；②存在嚴(yán)重視覺或者聽覺障礙；③存在吸毒或酗酒史；④心肝腎功能嚴(yán)重異常；⑤長期服用抗抑郁藥物、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物；⑥存在心理疾病史或者中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病史。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者手術(shù)前帶上面罩進(jìn)行高流量的吸氧輔助，然后進(jìn)行一次靜脈注射0.02～0.04 mg/kg的咪達(dá)唑侖（宜昌人福藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：1961101 A1）、2～3 μg/kg 的芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：A20190871）、1.0～1.5 mg/kg 的丙泊酚（河北一品制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20200308），待患者完全喪失意識(shí)后注射0.5～1.0 mg/kg 的阿曲庫銨（江蘇東英藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20200148）進(jìn)行全麻誘導(dǎo)，接下來實(shí)施氣管插管，并通過為患者接入呼吸機(jī)來控制其呼吸，手術(shù)期間泵入適量瑞芬太尼、丙泊酚確?；颊叩穆樽頎顟B(tài)。

1.2.2 觀察組 股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯：讓病人位于側(cè)臥位姿勢，使患肢朝上屈膝、屈髖，利用消毒鋪巾進(jìn)行常規(guī)的皮膚消毒，再利用無菌薄膜保護(hù)超聲探頭，采用超聲儀設(shè)置為7～12 MHz 高頻線陣探頭，以0.375%的羅哌卡因（廣東順峰藥業(yè)有限公司，批號(hào)：20190547）和0.5%的利多卡因（北京紫光制藥有限公司，批號(hào)：20200845）混合液作為本次局部麻醉的藥物。腹股溝位置的皮膚消毒后，利用注射器抽取局麻藥和神經(jīng)刺激儀、80 mm 的22 G 短斜面絕緣神經(jīng)刺激針相連接，腹股溝部位水平放置探頭進(jìn)行短軸的切面掃描，低回聲為髂肌和股動(dòng)脈、靜脈，股神經(jīng)在股動(dòng)脈外側(cè)、髂筋膜深面，呈橢圓狀的高回聲影。在探頭外側(cè)的平面內(nèi)進(jìn)針，當(dāng)針尖靠近神經(jīng)后，將股神經(jīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)引出，降低電流強(qiáng)度至0.3 mA，回抽無血后給予1～2 mL 的局麻藥觀察針的位置是否合適，確定位置合適后繼續(xù)推注局麻藥20 mL。然后往外側(cè)移動(dòng)探頭至髂前上棘內(nèi)下1～2 cm 的位置，判斷縫匠肌和闊筋膜張肌，當(dāng)見到股外側(cè)皮神經(jīng)后超聲可以顯示出呈低回聲、橢圓狀的結(jié)構(gòu)。平面內(nèi)進(jìn)針直至縫匠肌的外側(cè)邊緣時(shí)，注射1～2 mL 局麻藥觀察針?biāo)幍牟课皇欠窈线m，確定位置合適后再推注總體積為10 mL 的局麻藥后結(jié)束，觀察藥液是否在縫匠肌和闊筋膜張肌中繼續(xù)擴(kuò)散。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

記錄并比較兩組患者在誘導(dǎo)麻醉前（T0）、切皮時(shí)（T1）、手術(shù)進(jìn)行30 min 后（T2）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T3）、手術(shù)結(jié)束1 h（T4）五個(gè)時(shí)間點(diǎn)的白介素-6（IL-6）、血糖（Glu）和皮質(zhì)醇（Cor）等應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平以及心率（HR）、收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP）等生命體征變化情況和應(yīng)激反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)生命體征的比較

在手術(shù)過程中，對(duì)照組患者T1、T2、T3、T4時(shí)刻的HR、SBP、DBP 水平均低于T0時(shí)刻，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組T1、T2、T3、T4時(shí)刻的HR、SBP、DBP水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而兩組患者T0時(shí)刻的HR、SBP、DBP 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)生命體征改變的比較（±s）

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)生命體征改變的比較（±s）

與本組T0 時(shí)刻比較，*P＜0.05

組別 HR(次/min） SBP (mmHg) DBP(mmHg）對(duì)照組（n=32）T0 T1 T2 T3 T4觀察組（n=32）T0 T1 T2 T3 T4 87.3±8.5 70.2±8.7*72.6±9.2*74.4±9.1*76.7±9.7*142.3±9.5 96.3±8.6*104.8±9.2*120.3±9.7*126.9±9.3*77.2±6.3 53.2±7.3*56.7±7.9*62.0±6.2*64.3±7.1*tT0 組間比較值PT0 組間比較值tT1 組間比較值PT1 組間比較值tT2 組間比較值PT2 組間比較值tT3 組間比較值PT3 組間比較值tT4 組間比較值PT4 組間比較值86.3±8.7 84.2±8.3 84.8±9.3 86.7±9.2 86.2±9.3 0.465 0.643 6.586＜0.001 5.276＜0.001 5.381＜0.001 4.003＜0.001 141.4±9.7 138.3±9.1 140.4±9.9 142.3±9.2 143.8±9.4 0.375 0.709 18.975＜0.001 14.901＜0.001 9.309＜0.001 7.230＜0.001 76.2±8.1 74.2±8.2 76.0±8.3 76.4±7.8 77.9±7.1 0.551 0.583 10.820＜0.001 9.528＜0.001 8.175＜0.001 7.662＜0.001

2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)改變的比較

在手術(shù)過程中，對(duì)照組患者T1、T2、T3、T4時(shí)刻的Glu、IL-6、Cor 水平均高于T0時(shí)刻，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組T1、T2、T3、T4 時(shí)刻的Glu、IL-6、Cor水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而兩組患者T0時(shí)刻的Glu、IL-6、Cor 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)改變的比較（±s）

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)改變的比較（±s）

與本組T0 時(shí)刻比較，*P＜0.05

組別 Glu（次/min） IL-6（pg/mL） Cor（mmHg）對(duì)照組（n=32）T0 T1 T2 T3 T4觀察組（n=32）T0 T1 T2 T3 T4 5.2±0.4 6.7±0.5*7.1±0.6*6.5±0.7*6.0±0.6*1.6±0.4 2.3±0.6*2.6±0.8*2.9±0.7*2.6±0.8*181.7±9.3 203.9±9.6*224±8.2*247.2±8.6*232.8±9.5*tT0 組間比較值PT0 組間比較值tT1 組間比較值PT1 組間比較值tT2 組間比較值PT2 組間比較值tT3 組間比較值PT3 組間比較值tT4 組間比較值PT4 組間比較值5.1±0.4 5.5±0.5 5.3±0.3 5.4±0.4 5.2±0.4 0.989 0.321 9.600＜0.001 15.179＜0.001 7.718＜0.001 6.276＜0.001 1.7±0.5 1.9±0.4 2.0±0.5 2.2±0.6 2.0±0.6 0.883 0.380 3.318 0.003 3.598＜0.001 4.295＜0.001 3.394 0.001 183.0±9.3 187.0±9.8 192.8±8.9 194.3±9.6 192.3±9.4 0.559 0.587 6.969＜0.001 14.584＜0.001 23.951＜0.001 17.143＜0.001

3 討論

截至目前，對(duì)實(shí)施髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的老年患者實(shí)施的麻醉手段并未統(tǒng)一，麻醉深度大多能夠符合外科手術(shù)的需求標(biāo)準(zhǔn)。然而不恰當(dāng)?shù)穆樽硎侄危瑫?huì)直接影響病人原本較為穩(wěn)定的生命體征。此外，老年人群自身出現(xiàn)異常的心血管疾病，極大可能會(huì)提高患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后亦會(huì)導(dǎo)致其他并發(fā)癥，嚴(yán)重會(huì)威脅患者的生命安全，無法達(dá)到較好的臨床療效[3]。目前，對(duì)實(shí)施髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的病人給予全麻處理是臨床常用的麻醉手段，其雖然便于患者進(jìn)行通氣麻醉管理，但仍存在某些不足之處，在患者實(shí)施全麻期間以及插管、拔管的過程中會(huì)造成機(jī)體的血壓大范圍波動(dòng)，嚴(yán)重者甚至發(fā)生心肌缺血[4-5]。神經(jīng)定位作為一種能夠提高神經(jīng)阻滯成功率的有效輔助手段，將其用于對(duì)麻醉組織周圍神經(jīng)進(jìn)行精準(zhǔn)定位，能夠在最大程度降低對(duì)神經(jīng)及其周圍組織造成的損傷的同時(shí)發(fā)揮較好的局部麻醉效果[6-8]。

髖關(guān)節(jié)周圍組織神經(jīng)復(fù)雜，為了讓此類患者手術(shù)期間能夠取得最好的麻醉效果，麻醉師大多會(huì)選擇股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯的方法實(shí)施麻醉處理[9-12]。近幾年來，伴隨著麻醉科逐漸廣泛使用B 超技術(shù)，利用B 超引導(dǎo)下股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯可以大大地提高麻醉定位的精準(zhǔn)性，因此在病人麻醉中逐漸推廣使用[13-15]。本研究結(jié)果顯示，和對(duì)照組比較，觀察組患者手術(shù)期間不同時(shí)間點(diǎn)的生命體征波動(dòng)情況明顯更穩(wěn)定，且應(yīng)激反應(yīng)各項(xiàng)指標(biāo)變化幅度要低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示利用B 超引導(dǎo)實(shí)施股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯，能夠減少因盲穿導(dǎo)致的損傷神經(jīng)和局麻藥中毒的不良事件發(fā)生率，提高了阻滯的成功率，更好地穩(wěn)定患者的血流動(dòng)力學(xué)，讓其生命體征和應(yīng)激反應(yīng)維持較為穩(wěn)定的水平。因此，在B 超引導(dǎo)下實(shí)施神經(jīng)阻滯更加符合臨床中對(duì)于外科手術(shù)的各種實(shí)際需要，尤其對(duì)于身體狀況差和耐受力不好的老年人群患者。

綜上所述，B 超引導(dǎo)下股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯在老年患者實(shí)施髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中能夠獲得更好的麻醉效果，可維持患者應(yīng)激反應(yīng)，并保持更為穩(wěn)定的生命體征水平，因此，尤其適合身體耐受力不佳，自身免疫功能較差的老年人群，值得推廣和使用。