中老年2型糖尿病患者視網(wǎng)膜病變的影響因素分析

郭 爽 白冬志 王 楊

遼寧省葫蘆島市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科，遼寧葫蘆島 125001

糖尿病在當(dāng)代已成為一種普遍的疾病，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜且受到多種因素影響，可累及全身各臟器及組織，伴隨多種慢性的并發(fā)癥，不僅造成患者本身的心理及機(jī)體的負(fù)擔(dān)，也使家庭和社會(huì)背負(fù)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。其中，糖尿病性視網(wǎng)膜病變（DR）作為一種糖尿病慢性并發(fā)癥，發(fā)病率高，治療費(fèi)用高昂，治療手段有限，可導(dǎo)致視力下降甚至失明，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。因此，早期預(yù)防DR 的發(fā)生、發(fā)展顯得尤為重要。本研究選擇于葫蘆島市中心醫(yī)院收治的460 例中老年2 型糖尿病患者，對(duì)其臨床資料進(jìn)行分析，探究中老年2 型糖尿病與糖尿病性視網(wǎng)膜病變發(fā)展密切相關(guān)的因素，以為更好的防控糖尿病并發(fā)癥提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2019年12月于葫蘆島市中心醫(yī)院收治的460 例中老年2 型糖尿病患者作為研究對(duì)象。其中男性260 例，女性200 例。根據(jù)眼底情況分為正常眼底（NDR）組（295 例）及DR 組（165 例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞35 歲；②明確診斷為2 型糖尿病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①服用影響尿酸藥物者；②患有糖尿病急性并發(fā)癥者；③急重癥感染、嚴(yán)重心腦血管疾病及嚴(yán)重肝腎功能不全者[1]?；颊呒捌浼覍賹?duì)本研究知情同意并簽署知情同意書，本研究經(jīng)葫蘆島市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)師進(jìn)行數(shù)據(jù)采集，包括性別、年齡、糖尿病病程（簡(jiǎn)稱病程）等，并檢查受試者身高、體重、計(jì)算其體重指數(shù)（BMI）、（晨起靜息狀態(tài)下）收縮壓、舒張壓、空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）、血清尿酸（SUA）、尿素氮（BUN）及血肌酐（Scr）等。由專業(yè)眼科醫(yī)師進(jìn)行眼底檢查，評(píng)估有無DR 病變，并對(duì)其進(jìn)行病變分期。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

2 型糖尿病采用1999年WHO 制訂的2 型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。糖尿病性視網(wǎng)膜病變的診斷和分期采用2002年國(guó)際眼科學(xué)會(huì)議制訂的新的DR 國(guó)際分型標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，不符合正態(tài)分布的改用中位數(shù)或四分位數(shù)間距表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；應(yīng)用Logistic回歸模型分析糖尿病性視網(wǎng)膜病變的危險(xiǎn)因素，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 葫蘆島市中心醫(yī)院收治的中老年2 型糖尿病患者視網(wǎng)膜病變的患病率

DR 的患病率為35.9%。病程最長(zhǎng)30年，平均（8.36±6.74）年。按病程進(jìn)行分組，病程＜5年、5～10年、＞10年DR 患病率分別為18.1%、31.6%、53.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=48.703，P＜0.05）。

2.2 DR 組與NDR 組一般資料的比較

兩組年齡、性別、BMI、SBP、DBP、A1C、FPG、TG、TC、LDL、HDL 及Scr 的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；DR 組的病程、SUA、BUN 均高于NDR 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 DR 組與NDR 組一般資料比較（±s）

表1 DR 組與NDR 組一般資料比較（±s）

項(xiàng)目 NDR 組（n=256） DR 組（n=165） t/χ2 值 P 值年齡（歲）病程（年）性別（男/女）BMI（kg/m2）SBP（mmHg）DBP（mmHg）HbA1c（%）FPG（mmol/L）TG（mmol/L）TC（mmol/L）HDL（mmol/L）LDL（mmol/L）SUA（mmol/L）BUN（mmol/L）Scr（μmol/L）57.920±10.964 6.580±5.656 163/132 25.452±3.424 139.960±60.577 84.410±11.958 9.134±2.078 9.631±3.152 2.357±2.181 4.656±1.162 1.106±0.292 3.264±1.102 275.292±80.303 4.964±1.682 69.272±16.383 58.180±10.056 11.550±7.331 97/68 25.604±3.324 140.390±21.766 86.050±13.231 9.346±1.812 9.585±3.068 2.260±1.901 4.794±1.399 1.097±0.276 3.450±1.240 291.459±78.892 5.426±1.619 72.315±22.475 0.261 8.105 0.734 0.465 0.110 1.325 1.138 0.153 0.498 1.073 0.336 1.604 2.095 2.893 1.663 0.795 0.000 0.464 0.642 0.913 0.186 0.256 0.879 0.619 0.284 0.737 0.110 0.037 0.004 0.097

2.3 Logistic 回歸模型分析中老年2 型糖尿病患者視網(wǎng)膜病變的危險(xiǎn)因素

以有無DR 改變?yōu)橐蜃兞?，病程、SUA、BUN 為自變量進(jìn)行Logistic回歸模型分析，病程、SUA 為DR 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）（表2）。

表2 Logistic 回歸模型分析中老年2 型糖尿病患者視網(wǎng)膜病變的危險(xiǎn)因素

3 討論

本研究調(diào)查了460 例在葫蘆島市中心醫(yī)院收治的中老年2 型糖尿病患者，其中DR 患病率為35.9%，這與2017年北京的一項(xiàng)研究結(jié)果[4]相近，1098 例年齡＞30 歲的2 型糖尿病患者的DR 患病率為36.9%。然而，2017年北京另一項(xiàng)對(duì)17 985 例常規(guī)健康體檢人員的調(diào)查[5]結(jié)果顯示，在糖尿病患者中DR 的患病率為8.1%，2018年對(duì)＞80 歲的患者研究[6]顯示DR 患病率為37.2%。本研究中受試者DR 的患病率明顯高于2018年北京常規(guī)健康體檢人員的調(diào)查結(jié)果、并稍低于>80 歲老年糖尿病患者的研究結(jié)果，分析可能與研究的人群特異性不同有關(guān)，年齡越高的患者平均糖尿病病程相對(duì)更長(zhǎng)，導(dǎo)致DR 患病率更高。

DR 具有高發(fā)病率的特點(diǎn)，是成人致盲的主要疾病。視網(wǎng)膜毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞及周細(xì)胞氧化應(yīng)激增高是DR 發(fā)展的主要原因，在高血糖等應(yīng)激狀態(tài)下，會(huì)產(chǎn)生大量的活性氧簇，導(dǎo)致細(xì)胞缺氧凋亡[7]。隨著病程延長(zhǎng)，長(zhǎng)期的缺血缺氧引起新生血管生成，逐漸發(fā)展為增殖性DR，嚴(yán)重者視網(wǎng)膜剝脫，最終導(dǎo)致失明[8]。本研究發(fā)現(xiàn)糖尿病病程及SUN 水平是中老年2 型糖尿病患者DR 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但未發(fā)現(xiàn)年齡、性別、血糖、血脂、血壓與之相關(guān)。在國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)臨床研究[9-10]也發(fā)現(xiàn)SUN 與DR 有關(guān)，這與本研究結(jié)果一致。在基礎(chǔ)研究中同時(shí)也發(fā)現(xiàn)SUN 參與糖尿病視網(wǎng)膜的炎癥活動(dòng)，且SUN 水平升高是所有階段DR 的誘導(dǎo)先兆[11]。同時(shí)有研究認(rèn)為，SUN 是NLRP3 激活的危險(xiǎn)信號(hào)，NLRP3 是一種炎癥小體，SUN 水平升高會(huì)引起NLRP3 表達(dá)增加，進(jìn)而引起白介素-1β（IL-1β）、環(huán)氧化酶（Cox-2）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子-A（VEGF-A）、細(xì)胞間黏附分子-1（ICAM1）等一系列炎癥因子的基因表達(dá)，誘導(dǎo)氧化應(yīng)激反應(yīng)，最終導(dǎo)致視網(wǎng)膜炎癥以及視網(wǎng)膜細(xì)胞凋亡[12]。同樣，有研究認(rèn)為，炎癥小體在視網(wǎng)膜細(xì)胞病變中發(fā)揮重要作用，慢性炎性反應(yīng)可能是DR 的獨(dú)立致病機(jī)制，炎癥小體通過多種通路促進(jìn)炎癥反應(yīng)的發(fā)生，抑制炎癥小體或相關(guān)通路可能成為新的DR 治療靶點(diǎn)[13]。大鼠研究中發(fā)現(xiàn)[14]，對(duì)高SUN 血癥的治療可以改善視網(wǎng)膜的炎癥反應(yīng)和減少血管滲漏，同時(shí)發(fā)現(xiàn)別嘌醇（一種黃嘌呤氧化酶抑制劑，具有降低SUN 和抗氧化應(yīng)激的雙重作用） 能夠通過部分抑制NLRP3 的活化來減輕炎癥反應(yīng)，可以減少DR的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15]。但另一項(xiàng)大鼠研究[16]則發(fā)現(xiàn)，別嘌醇對(duì)眼底的改善主要依賴其抗炎作用，與降SUN 作用無關(guān)，單純降低SUN 是否有助于改善眼底病變需要更多的研究。

一項(xiàng)對(duì)322 例眼底正常的2 型糖尿病患者的隨訪中發(fā)現(xiàn)[17]，有151 例在終末調(diào)查時(shí)合并DR，5年DR累積發(fā)病率為46.89%，即約小一半的患者合并了眼底病變。還有研究顯示[18]，病程5～10年的DR 患病率為34.8%，病程10～15年為43.5%，病程>20年為42.9%。以上研究均與本研究的結(jié)果一致，即隨著病程的延長(zhǎng)，DR 患病率呈現(xiàn)明顯增高的趨勢(shì)，幾乎成倍數(shù)增長(zhǎng)。筆者也發(fā)現(xiàn)病程是DR 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與近年來的研究結(jié)果相符合[19]。既然多項(xiàng)研究均發(fā)現(xiàn)，糖尿病病程是DR 不可避免的危險(xiǎn)因素，應(yīng)當(dāng)高度重視在健康人群中的糖尿病篩查，以及對(duì)糖尿病患者進(jìn)行定期眼底檢查，爭(zhēng)取及早發(fā)現(xiàn)糖尿病及早期眼底病變，以期獲得早期的診治，最終減少DR 致盲的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，SUN 對(duì)早期篩查和預(yù)防DR 有著重要的作用，SUN 是一種簡(jiǎn)單且廉價(jià)的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，糖尿病患者可以通過檢測(cè)SUN 水平來預(yù)測(cè)DR 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并通過積極控制SUN 以延緩DR 的發(fā)生和發(fā)展，從而減少致盲風(fēng)險(xiǎn)。由于本研究為橫斷面調(diào)查，需要進(jìn)一步研究SUN 對(duì)DR 的致病機(jī)制，并積極探索降低SUN 水平是否有利于延緩DR 的發(fā)生及發(fā)展，以更好的防治DR。同樣，隨著病程的延長(zhǎng)筆者也強(qiáng)調(diào)對(duì)糖尿病患者定期篩查眼底的重要性。