微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復(fù)雜腎結(jié)石的臨床研究

劉 江 郭麗輝 繆曉紅 王志偉 鐘少云

江西省新余市新鋼中心醫(yī)院泌尿外科，江西新余 338000

復(fù)雜腎結(jié)石多指鹿角性腎結(jié)石、多發(fā)性腎結(jié)石、腎臟解異常結(jié)石、結(jié)石直徑＞2.5 cm 的腎結(jié)石等，早期并無明顯癥狀，而隨著病情進(jìn)展可伴有血尿、上腹或腰部鈍痛等癥狀，對患者的身心健康造成負(fù)擔(dān)。標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)是臨床上治療該病癥的常用術(shù)式之一，可在一定程度上清除結(jié)石，但患者易發(fā)生尿路感染、腎盞撕裂等并發(fā)癥，致使患者術(shù)后恢復(fù)不良[1-2]。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（mPCNL）具有創(chuàng)面小、術(shù)中出血少等特點(diǎn)，因而逐漸受到青睞，而輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)可以分期多次取石，具有較好的清除效果[3-4]。基于此，本研究旨在分析mPCNL 聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復(fù)雜腎結(jié)石的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2019年12月新鋼中心醫(yī)院收治的60 例復(fù)雜腎結(jié)石患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對照組，每組各30 例。對照組中，男23 例，女7 例；年齡22～49 歲，平均（36.77±5.29）歲；結(jié)石直徑3.0～5.0 cm，平均（3.92±0.35）cm。研究組中，男24 例，女6 例；年齡24～49 歲，平均（38.61±5.17）歲；結(jié)石直徑3.0～5.5 cm，平均（4.11±0.31）cm。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者家屬知情同意并自愿簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①單發(fā)結(jié)石直徑＞2.5 cm；②凝血功能正常；③精神或意識正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前檢查存在尿路感染；②存在脊柱側(cè)彎、輸尿管狹窄等泌尿系統(tǒng)畸形；③重度腎積水、腎功能不全、合并腎結(jié)核、腎腫瘤；④輸尿管結(jié)石部位以上存在積膿；⑤高血壓、糖尿病病情不穩(wěn)定。

1.2 方法

所有患者的麻醉方式均為氣管插管全麻，取膀胱截石位，應(yīng)用膀胱鏡輔助，將F5 導(dǎo)管經(jīng)輸尿管置入，常規(guī)留置導(dǎo)尿管。取俯臥位，在患側(cè)腹下放置軟枕墊高，應(yīng)用生理鹽水建立人工腎積水，應(yīng)用武漢醫(yī)之家醫(yī)療設(shè)備有限公司型號S22 的彩色多普勒超聲診斷儀掃查，明確病灶組織位置、范圍、結(jié)石大小、腎臟周邊情況等。并在武漢盛世達(dá)醫(yī)療設(shè)備有限公司型號XC30 的C 型臂X 線機(jī)輔助下進(jìn)行穿刺，穿刺深度至結(jié)石表面或腎盞，并置入導(dǎo)絲。

對照組采用標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療。沿導(dǎo)絲方向應(yīng)用筋膜擴(kuò)張器進(jìn)行擴(kuò)張（擴(kuò)張度：F8～F16），并將輸尿管鏡置入，調(diào)整Pell Away 鞘，確保其在腎盞內(nèi)，應(yīng)用金屬擴(kuò)張器繼續(xù)擴(kuò)張（擴(kuò)張度：F16～F24），留置金屬鞘，建立皮腎通道，腎鏡置入完成后，采用超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石法清除結(jié)石，術(shù)后常規(guī)留置支架管、造瘺管、輸尿管。

研究組采用mPCNL 聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療。沿導(dǎo)絲方向應(yīng)用筋膜擴(kuò)張器進(jìn)行擴(kuò)張（擴(kuò)張度：F8～F18），留置Pell Away 鞘，并建立皮腎通道，置入輸尿管鏡，調(diào)整Pell Away 鞘（保證其在腎盞內(nèi)），采用氣壓彈道碎石法進(jìn)行取石，將可見結(jié)石取出后，拔除輸尿管導(dǎo)管。將沙袋分別放置在患者肩部、髖部，輕微墊高（患側(cè)略向上傾斜約30°），將患側(cè)下肢抬高、屈曲，健側(cè)伸直稍外展。常規(guī)消毒鋪巾，應(yīng)用輸尿管硬鏡輔助，逆行插入導(dǎo)絲，將F12 輸尿管擴(kuò)張鞘沿導(dǎo)絲置入，外鞘保留并將Storz 電子輸尿管軟鏡順其置入，導(dǎo)絲撤出時機(jī)在探查到結(jié)石后，將鈥激光光纖經(jīng)輸尿管軟鏡置入，頻率15～20 Hz，能量0.6～1.2 J，結(jié)石碎成1 mm 以下后，以套石籃取出部分結(jié)石（調(diào)節(jié)沖水壓力以降低結(jié)石位置移動風(fēng)險），操作結(jié)束后撤出輸尿管軟鏡、輸尿管擴(kuò)張鞘，留置雙J 管。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

①記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間；②在術(shù)前及術(shù)后次日清晨采集兩組空腹肘靜脈血4 mL，離心（速度3000 r/min）處理10 min 后，采用放射免疫法測定血清皮質(zhì)醇（Cor）及C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平；③比較兩組術(shù)后尿路感染和結(jié)石清除情況（術(shù)后3 d 內(nèi)，應(yīng)用C 型臂X 線機(jī)進(jìn)行腹平片檢查，平片影像未見結(jié)石或殘留結(jié)石直徑≤4 mm 為結(jié)石清除）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料轉(zhuǎn)化后采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

研究組手術(shù)時間長于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

組別 手術(shù)時間（d） 術(shù)中出血量（mL) 術(shù)后住院時間（d）研究組（n=30）對照組（n=30）t 值P 值119.73±8.55 93.25±8.64 11.932 0.000 42.64±7.28 55.37±7.11 6.852 0.000 6.28±1.73 7.25±1.58 2.268 0.027

2.2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后次日血清Cor、CRP 水平的比較

兩組術(shù)前的血清Cor、CRP 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后次日的血清Cor、CRP 水平低于術(shù)前，且研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后次日血清Cor、CRP 水平的比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后次日血清Cor、CRP 水平的比較（±s）

組別 Cor（μmol/L） CRP（mg/L）對照組（n=30）術(shù)前術(shù)后次日t 值P 值觀察組（n=30）術(shù)前術(shù)后次日t 值P 值335.17±64.29 258.69±61.37 4.713 0.000 69.59±7.63 20.46±3.32 32.339 0.000 t 兩組術(shù)前比較值P 兩組術(shù)前比較值t 兩組術(shù)后次日比較值P 兩組術(shù)后次日比較值334.52±78.68 211.45±64.29 6.634 0.000 0.035 0.972 2.911 0.005 68.87±8.16 16.88±3.28 32.379 0.000 0.353 0.725 4.202 0.000

2.3 兩組患者術(shù)后尿路感染及結(jié)石清除情況的比較

研究組尿路感染發(fā)生率低于對照組，結(jié)石清除率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者術(shù)后尿路感染及結(jié)石清除情況的比較[n（%）]

3 討論

復(fù)雜腎結(jié)石是臨床上較為常見的一種病癥，主要臨床特點(diǎn)為結(jié)石直徑超過2.5 cm，復(fù)雜腎結(jié)石的臨床類型較多，如異位結(jié)石、多發(fā)結(jié)石、鹿角型結(jié)石等，若未得到有效治療，將會增加血尿、腰腹部絞痛甚至腎功能不全的發(fā)生風(fēng)險。因此，如何清除復(fù)雜腎結(jié)石，緩解患者的臨床癥狀，對患者預(yù)后而言具有重要意義。

目前，臨床在進(jìn)行復(fù)雜腎結(jié)石時術(shù)式選擇時，多選擇標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療，可在一定程度上清除結(jié)石，緩解患者的臨床癥狀，但該術(shù)式采用的標(biāo)準(zhǔn)通道，術(shù)中需要對通道進(jìn)行擴(kuò)張，其擴(kuò)張范圍往往需要達(dá)到F24～F26，增加腎臟損傷的風(fēng)險，易出現(xiàn)腎盞撕裂，術(shù)中大出血風(fēng)險性較高，影響患者術(shù)后恢復(fù)[5-7]。相較標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)，mPCNL 的經(jīng)皮腎通道擴(kuò)張度為F16～F18，縮小通道直徑，進(jìn)而降低腎臟損傷及腎盞撕裂的風(fēng)險，降低術(shù)中出血量，確保手術(shù)安全性，降低了術(shù)后尿路感染的發(fā)生風(fēng)險，且mPCNL 是將結(jié)石徹底粉碎成1 mm 左右的碎石，可以有效提高結(jié)石清除效果[8-10]。輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)可經(jīng)機(jī)體自然腔道逆行進(jìn)入膀胱、輸尿管，通過主動或被動彎曲操作來觀察整個泌尿系統(tǒng)組織，增加了臨床醫(yī)師的手術(shù)視野，可對結(jié)石位置進(jìn)行仔細(xì)分析，進(jìn)而提高了結(jié)石的清除效果；而且其借助鈥激光設(shè)備進(jìn)行碎石，可以有效避免損傷血管的風(fēng)險[11-13]。此外，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療的設(shè)備相對柔軟，且視野開闊，操作性更好，可減小通過輸尿管的狹窄部位的難度，此外輸尿管鞘可減少灌注液回流，進(jìn)而提高了手術(shù)的安全性[14]。因此，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)與mPCNL 聯(lián)合應(yīng)用，可以有效提高結(jié)石清除效果，降低術(shù)中大出血風(fēng)險及術(shù)后尿路感染風(fēng)險，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)[15]。本研究中，研究組手術(shù)時間長于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后次日的血清Cor、CRP 水平低于術(shù)前，且研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組尿路感染發(fā)生率低于對照組，結(jié)石清除率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示mPCNL 聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復(fù)雜腎結(jié)石效果較好，可以有效縮短患者術(shù)后住院時間，降低術(shù)中出血量及血清Cor、CRP 水平，減少尿路感染發(fā)生，提高結(jié)石清除效果。

綜上所述，mPCNL 聯(lián)合輸尿管軟鏡治療可縮短復(fù)雜腎結(jié)石患者術(shù)后住院時間，降低術(shù)中出血量，有效降低血清Cor、CRP 水平及尿路感染的發(fā)生風(fēng)險，提高結(jié)石清除效果。