尼可地爾聯(lián)合單硝酸異山梨酯對(duì)急性心肌梗死介入治療患者心肌微循環(huán)灌注的影響

宋清華 何 乾 胡文標(biāo) 陸元喜 潘巧林 蘇文堅(jiān)

1.廣西壯族自治區(qū)南寧市第二人民醫(yī)院心內(nèi)二區(qū)，廣西南寧 530000；2.廣西壯族自治區(qū)南寧市第二人民醫(yī)院五象分院內(nèi)二科，廣西南寧 530000；3.廣西壯族自治區(qū)南寧市上林縣人民醫(yī)院導(dǎo)管室，廣西上林 530500；4.廣西壯族自治區(qū)南寧市上林縣人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣西上林 530500

急性心肌梗死多由冠狀動(dòng)脈阻塞引起，致使心肌供血不足，出現(xiàn)持續(xù)缺血缺氧性壞死，若不及時(shí)治療，可危及患者生命。介入治療是急性心肌梗死早期治療的重要方式，可快速疏通閉塞血管，加快冠脈內(nèi)血流恢復(fù)，從而增加心肌血液灌注，挽救瀕死心肌細(xì)胞[1-2]。但部分患者介入治療后可產(chǎn)生再灌注損傷，導(dǎo)致心肌微循環(huán)障礙，發(fā)生微血流或無復(fù)流現(xiàn)象，影響預(yù)后效果。單硝酸異山梨酯是提取于硝酸異山梨酯中的活性代謝產(chǎn)物，可改善患者微循環(huán)，保護(hù)心肌細(xì)胞，但單藥療效有限[3]。尼可地爾屬于心臟保護(hù)藥物，可減輕缺血再灌注損傷，調(diào)節(jié)心肌能量代謝，降低心臟前、后負(fù)荷，并可改善心肌血流動(dòng)力學(xué)，促進(jìn)心肌微循環(huán)恢復(fù)[4]?；诖?，本研究選取南寧市第二人民醫(yī)院收治的86例急性心肌梗死患者作為研究對(duì)象，旨在分析尼可地爾聯(lián)合單硝酸異山梨酯在急性心肌梗死介入治療患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2020年1月南寧市第二人民醫(yī)院收治的86 例急性心肌梗死患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組與觀察組，每組各43 例。對(duì)照組中，男25 例，女18 例；年齡49～68 歲，平均（60.39±2.48）歲；合并癥：高血壓19 例，高脂血癥14 例，糖尿病10 例；梗死部位：前壁21 例，下壁10例，側(cè)壁7 例，后壁5 例；發(fā)病至介入治療時(shí)間1～12 h，平均（6.39±1.05）h。觀察組中，男26 例，女17 例；年齡48～69 歲，平均（60.42±2.51）歲；合并癥：高血壓18 例，高脂血癥14 例，糖尿病11 例；梗死部位：前壁20 例，下壁10 例，側(cè)壁8 例，后壁5 例；發(fā)病至介入治療時(shí)間1～12 h，平均（6.41±1.07）h。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合《急性心肌梗死中西醫(yī)結(jié)合診療指南》[5]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者經(jīng)冠脈造影等影像學(xué)手段證實(shí)為心肌缺血；③患者為首次心肌梗死；④患者發(fā)病時(shí)間＜12 h；⑤患者及家屬對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴隨心源性休克、惡性腫瘤等疾病者；②對(duì)本研究用藥過敏者；③肝腎功能障礙者；④近半年有重大手術(shù)史者。

1.3 方法

兩組或者均于介入治療前口服阿司匹林、氯吡格雷，經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈穿刺行介入治療，術(shù)后常規(guī)抗血小板、臥位休息等。對(duì)照組患者介入治療后口服單硝酸異山梨酯片（三才石岐制藥股份有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H10940183；生產(chǎn)批號(hào)：20171205）治療，60 mg/次，1 次/d。觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用尼可地爾片（江蘇神龍藥業(yè)有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H32026221；生產(chǎn)批號(hào)：20180101）治療，入院后即頓服15 mg，術(shù)后口服5 mg/次，3 次/d。兩組均持續(xù)用藥6 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的心功能、心肌微循環(huán)灌注、血清學(xué)指標(biāo)和不良反應(yīng)發(fā)生情況。①心功能：兩組患者均于術(shù)前和術(shù)后30 d，采用佳華JH-970 心臟彩超（江蘇佳華電子設(shè)備有限公司）測(cè)定左室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）和左室收縮末內(nèi)徑（LVESD）變化。②心肌微循環(huán)灌注：兩組患者均于術(shù)后7 d，采用靜脈心肌聲學(xué)造影結(jié)合腺苷負(fù)荷檢查測(cè)定毛細(xì)血管橫截面積之和、血流速度、心肌血流量。③血清學(xué)指標(biāo)：兩組患者于術(shù)前和術(shù)后24 h 抽取5 mL靜脈血，分離血清后，采用博科BK-400 全自動(dòng)生化儀（濟(jì)南來寶醫(yī)療器械有限公司）檢測(cè)肌鈣蛋白I（cTnI）、氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平。④不良反應(yīng)：包括頭痛、失眠、腹瀉。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后心功能的比較

術(shù)前兩組患者的心功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后30 d 兩組患者的LVEDD、LVESD低于術(shù)前，LVEF 高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后30 d 觀察組患者的LVEDD、LVESD 低于對(duì)照組，LVEF 高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者手術(shù)前后心功能的比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)前后心功能的比較（±s）

與本組術(shù)前比較，aP＜0.05

組別 LVEDD（mm）術(shù)前 術(shù)后30 d LVEF（%）術(shù)前 術(shù)后30 d LVESD（mm）術(shù)前 術(shù)后30 d觀察組（n=43）對(duì)照組（n=43）t 值P 值68.49±5.93 68.24±5.88 0.196 0.845 43.16±3.82a 47.65±3.98a 5.337 0.000 40.18±3.85 39.32±3.77 1.047 0.298 54.41±4.62a 50.39±4.53a 4.074 0.000 59.14±5.32 59.09±5.29 0.044 0.965 34.67±3.81a 38.28±3.94a 4.319 0.000

2.2 兩組患者心肌微循環(huán)灌注的比較

觀察組患者的毛細(xì)血管橫截面積之和、血流速度、心肌血流量高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者心肌微循環(huán)灌注的比較（±s）

表2 兩組患者心肌微循環(huán)灌注的比較（±s）

組別 毛細(xì)血管橫截面積之和（cm2）血流速度（cm/s）心肌血流量（L/min）觀察組（n=43）對(duì)照組（n=43）t 值P 值15.42±1.75 13.95±1.68 3.974 0.000 0.79±0.16 0.72±0.14 2.159 0.034 12.03±1.53 10.21±1.42 5.717 0.000

2.3 兩組患者手術(shù)前后血清學(xué)指標(biāo)的比較

術(shù)前兩組患者的血清學(xué)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后24 h 兩組患者的cTnI、NTproBNP 高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后24 h 觀察組患者的cTnI、NT-proBNP 低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者手術(shù)前后血清學(xué)指標(biāo)的比較（±s）

表3 兩組患者手術(shù)前后血清學(xué)指標(biāo)的比較（±s）

與本組術(shù)前相比，aP＜0.05

組別 cTnI（μg/L）術(shù)前 術(shù)后24 h NT-proBNP（ng/L）術(shù)前 術(shù)后24 h觀察組（n=43）對(duì)照組（n=43）t 值P 值22.36±4.13 21.98±4.16 0.425 0.672 60.14±7.25a 69.43±7.36a 5.897 0.000 514.38±65.52 521.95±67.49 0.528 0.599 769.35±70.16a 903.41±81.53a 8.173 0.000

2.4 兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率的比較

兩組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表4）。

表4 兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

目前，臨床對(duì)于急性心肌梗死多主張?jiān)缙谛薪槿胫委?，可快速疏通阻塞血管，重建血運(yùn)，縮小心肌梗死范圍，從而減輕心功能損傷。但介入治療中球囊擴(kuò)張或植入支架時(shí)會(huì)損傷冠脈內(nèi)皮組織，導(dǎo)致血小板被激活，并引起局部炎癥反應(yīng)，損傷心肌組織，引起微循環(huán)灌注障礙[6-7]。單硝酸異山梨酯是內(nèi)皮依賴性血管擴(kuò)張藥物，可通過促進(jìn)一氧化氮生成，激活鳥苷酸環(huán)化酶，增加環(huán)磷鳥苷酸含量，從而松弛血管平滑肌，擴(kuò)張血管，改善心肌血供，減輕心肌微循環(huán)灌注障礙[8-9]。硝酸異山梨酯還減輕患者心臟負(fù)荷，降低心肌氧耗，但單藥作用機(jī)制單一，不利于病情快速好轉(zhuǎn)。cTnI、NTproBNP 可反映心肌損傷狀況，其中cTnI 是心肌損傷的特異指標(biāo)，心肌梗死發(fā)病后4～8 h 血清內(nèi)水平即可升高，并可于12～14 h 達(dá)到峰值；NT-proBNP 屬于心臟功能生物標(biāo)志物，其水平與心肌損傷程度呈正相關(guān)，且具有半衰期長(zhǎng)、穩(wěn)定性好、清除途徑單一等特點(diǎn)，便于臨床檢測(cè)[10-12]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前兩組患者的心功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后30 d 兩組患者的LVEDD、LVESD 低于術(shù)前，LVEF 高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后30 d 觀察組患者的LVEDD、LVESD 低于對(duì)照組，LVEF 高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者的毛細(xì)血管橫截面積之和、血流速度、心肌血流量高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)前兩組患者的血清學(xué)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）； 術(shù)后24 h 兩組患者的cTnI、NT-proBNP 高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后24 h 觀察組患者的cTnI、NT-proBNP 低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示尼可地爾聯(lián)合單硝酸異山梨酯可降低急性心肌梗死患者介入治療后cTnI、NT-proBNP 水平，改善心肌微循環(huán)灌注，促進(jìn)心功能恢復(fù)，且不良反應(yīng)較少。李淑玲等[13]研究顯示，尼可地爾可改善急性心肌梗死介入治療患者的心功能，與本研究結(jié)果一致。尼可地爾屬于硝酸酯類化合物，其具有雙重藥理作用，可有效激活細(xì)胞內(nèi)鳥苷酸環(huán)化酶，提高細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸鳥苷濃度，減少細(xì)胞內(nèi)鈣含量；能夠舒張血管平滑肌，擴(kuò)張血管，改善冠脈內(nèi)血液流速，以快速恢復(fù)心肌供血，減輕心肌損傷。尼可地爾亦屬于三磷酸腺苷（ATP）敏感性鉀通道開放劑，通過激活線粒體ATP 敏感性鉀通道，可加快細(xì)胞內(nèi)鉀離子流出，增大靜息膜電位負(fù)值，縮短動(dòng)作電位，并抑制鈣離子內(nèi)流，避免鈣超載，減少中性粒細(xì)胞介導(dǎo)的微循環(huán)栓塞[14-16]。尼可地爾應(yīng)用后可模擬心肌缺血預(yù)適應(yīng)，阻斷心肌重塑，減輕缺血再灌注損傷。兩藥聯(lián)合后可協(xié)同增效，從不同作用機(jī)制下發(fā)揮藥物作用，增強(qiáng)血管擴(kuò)張效果，以快速改善心肌血液循環(huán)，糾正心肌缺血缺氧狀態(tài)，促進(jìn)心功能恢復(fù)。但本研究因樣本量較少，研究結(jié)果尚存在一定局限性，后續(xù)仍需擴(kuò)大樣本量，增加觀察指標(biāo)，進(jìn)一步明確兩藥聯(lián)合作用機(jī)制，進(jìn)而論證本觀點(diǎn)。

綜上所述，尼可地爾聯(lián)合單硝酸異山梨酯可促進(jìn)急性心肌梗死介入治療患者心功能恢復(fù)，解除心肌微循環(huán)灌注障礙，加快cTnI、NT-proBNP 水平恢復(fù)，且安全性較高。