急性心肌梗死患者應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏治療后血小板減少的臨床分析

王莉枝 郭彥青 王海曙 王建忠 王敬萍 李 俐

山西省心血管病醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，山西太原 030024

主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏泵（intra-aortic balloon pump，IABP）在心血管危重患者心臟泵衰竭的搶救中發(fā)揮非常重要的作用[1]，作為一種重要的心臟輔助裝置，IABP 在冠心病治療過程中的應(yīng)用越來越多。IABP 可以降低患者左室后負(fù)荷、減輕心臟做功，提高舒張壓，降低右房壓及肺動(dòng)脈壓，增加冠狀動(dòng)脈灌注，改善腎、肝等全身重要器官血液灌注[2]。但是，IABP 治療帶來的并發(fā)癥及不良反應(yīng)也不容忽視，其中，血小板減少是IABP 植入后常見并發(fā)癥之一[3]。本研究回顧性分析山西省心血管病醫(yī)院收治的120 例應(yīng)用IABP 的急性心肌梗死患者的臨床資料，比較不同治療方式對(duì)冠心病患者應(yīng)用IABP 后血小板變化及預(yù)后的影響，分析發(fā)生血小板減少的原因以及血小板減少與患者預(yù)后的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年12月～2020年2月山西省心血管病醫(yī)院收治的120 例應(yīng)用IABP 的急性心肌梗死患者的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：①冠脈造影證實(shí)為3 支或3 支以上病變或左主干病變患者；②患者首次成功放置IABP；③患者病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者植入IABP 前血小板＜100×109/L 或＞300×109/L；②既往有肝、腎功能不全者；③放置期間合并使用ECMO 或血液透析者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 IABP 置入方法

依據(jù)患者身高選擇合適大小的球囊導(dǎo)管（身高＜162 cm 者選擇球囊容積34 mL 的導(dǎo)管，身高＞162 cm者選擇球囊容積40 mL 的導(dǎo)管），預(yù)先在體表測(cè)量需置入的IABP 球囊導(dǎo)管長(zhǎng)度，經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈植入8F動(dòng)脈鞘，經(jīng)動(dòng)脈鞘植入IABP 球囊導(dǎo)管，連接IABP 裝置。心率＜100 次/min，以1∶1 比例反搏，心率≥100 次/min，以1∶2 比例反搏。應(yīng)用IABP 期間全程應(yīng)用肝素抗凝，激活凝血時(shí)間（ACT）保持在180～220 s。胸部X線片上IABP 球囊位于主動(dòng)脈弓下約2 cm，導(dǎo)管近端位于左鎖骨下動(dòng)脈末端，遠(yuǎn)端位于腎動(dòng)脈開口附近，監(jiān)測(cè)心電圖、心率、血壓、反搏壓、組織灌注和機(jī)器工作情況。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

收集患者的臨床資料，包括：性別、年齡、病史、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療方案、監(jiān)護(hù)室入住天數(shù)、住院天數(shù)；手術(shù)類型；IABP 使用的相關(guān)信息（球囊大小、置入時(shí)間、撤除時(shí)間和總放置時(shí)間）；IABP 置入前及植入后每日血小板數(shù)值；患者臨床轉(zhuǎn)歸。分析血小板變化規(guī)律及血小板減少癥與患者預(yù)后的關(guān)系。血小板減少指血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L，可分為輕、中、重三度：輕度為（50～99）×109/L，中度為（30～49）×109/L，重度為＜30×109/L。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者為120 例，其中男91 例（75.8%），女29 例（24.2%）；平均年齡（62.6±10.6）歲；伴室壁瘤形成18 例（15%），室間隔穿孔13 例（10.8%），二尖瓣脫垂3 例（2.5%），Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯4 例（3.3%），發(fā)生多臟器功能衰竭2 例（1.7%）；合并糖尿病37 例（30.8%），合并高血壓病40 例（33.3%）；行急診PCI 治療74 例（61.7%），其中2 例分別因二尖瓣腱索斷裂、合并二尖瓣脫垂后期行外科二尖瓣成形術(shù)、二尖瓣置換術(shù)；行外科手術(shù)治療包括冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、室壁瘤切除術(shù)、室間隔穿孔修補(bǔ)術(shù)等共16 例（13.3%），藥物保守治療30 例（26.7%）；未手術(shù)32 例（22.5%）；應(yīng)用IABP 的時(shí)間為1～52 d，平均（10.04±8.04）d；應(yīng)用34 CC 球囊患者24 例（20%），應(yīng)用40 CC 球囊患者96 例（80%）；87 例（72.5%）患者好轉(zhuǎn)出院，26 例（21.7%）自動(dòng)出院，7 例（5.8%）住院時(shí)死亡。

2.2 120 例患者血小板的情況

應(yīng)用IABP 后，58 例（48.3%）出現(xiàn)血小板減少，血小板最低計(jì)數(shù)出現(xiàn)的平均時(shí)間為（3.45±1.30）d；其中51 例為輕度，5 例為中度，2 例為重度（其中1 例由于血小板減少過多而給予血小板輸注治療）。血小板減少患者與血小板未減少患者的性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 血小板減少患者與血小板未減少患者性別、年齡的比較

2.3 血小板減少和球囊大小的關(guān)系

血小板減少患者應(yīng)用40 CC 球囊占比[87.9%（51/58）]高于血小板未減少患者[72.6%（45/62）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 血小板減少對(duì)IABP 使用時(shí)間及住院時(shí)病死率的影響

血小板減少患者的IABP 使用時(shí)間、病死率與血小板未減少患者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 血小板減少對(duì)IABP 使用時(shí)間及病死率的影響

3 討論

IABP 已成為搶救急性心肌梗死的重要器械性輔助治療手段，在心臟舒張期球囊充氣，使主動(dòng)脈舒張壓升高，冠狀動(dòng)脈壓升高，改善心肌供血供氧；心臟收縮前，氣囊排氣，使主動(dòng)脈壓力下降，從而降低心臟后負(fù)荷、減少心肌耗氧。心源性休克在急性心肌梗死患者中的發(fā)病率為7%～10%，與左心室心肌的廣泛損害有關(guān)，主要是由于心臟射血功能衰竭，不能維持其最低限度的心輸出量，引起嚴(yán)重的急性周圍循環(huán)衰竭的一種綜合征，死亡率較高，國內(nèi)報(bào)道70%～100%，及時(shí)、有效的綜合搶救治療可增加患者的存活率[4]。在休克早期即代償期，機(jī)體發(fā)生的損害是可逆的，而在病發(fā)6～12 h 后才入院診治的患者，即使應(yīng)用IABP 治療，其病死率及血流動(dòng)力學(xué)改善并不顯著，提示心源性休克發(fā)展到失代償期后，心臟產(chǎn)生不可逆損害，此時(shí)應(yīng)用IABP 的效果不佳[5]。Mller-Helgestad 等[6]學(xué)者認(rèn)為早期IABP 的應(yīng)用可以為介入手術(shù)贏得寶貴時(shí)間，預(yù)防性應(yīng)用IABP 較補(bǔ)救性使用IABP 更能改善經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）患者的預(yù)后，顯著降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后低心排綜合征的發(fā)生率。IABP 作為一種侵入性的治療技術(shù)，帶來的臨床并發(fā)癥也較多，主要包括血小板減少、肢體缺血、穿刺部位的出血和血腫、感染、球囊穿孔、主動(dòng)脈夾層、血栓形成等。近年來IABP 植入技術(shù)不斷進(jìn)步，球囊導(dǎo)管生產(chǎn)工藝也在逐步改進(jìn)，IABP 臨床并發(fā)癥的發(fā)生率也在逐漸下降，但是，血小板減少的發(fā)生率仍較高[7]。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用IABP 后血小板減少的發(fā)生率為48.3%，血小板最低值的發(fā)生時(shí)間為IABP 置入后第3 天，大部分患者血小板在置入后5～7 d 或拔除IABP 后1～2 d 逐漸回升至正常水平，與國內(nèi)外研究報(bào)道結(jié)果相似[8-9]。

目前IABP 使用引起致血小板減少的原因尚未完全明確，多數(shù)認(rèn)為是球囊工作時(shí)的抽氣放氣引起的機(jī)械破壞導(dǎo)致了循環(huán)中血小板的減少，但有研究發(fā)現(xiàn)IABP 患者存在血小板活化指標(biāo)P 選擇素升高，且具有濃度時(shí)間變化趨勢(shì)，提示血小板活化參與了血小板減少的過程[10]。對(duì)患者機(jī)體來說，IABP 是一種外來異物，可導(dǎo)致凝血系統(tǒng)激活，因此臨床上在患者應(yīng)用IABP 輔助治療時(shí)，常對(duì)患者同時(shí)施行肝素抗凝治療，以防止血栓形成，但是肝素本身具有誘發(fā)血小板減少的效果。有研究結(jié)果顯示[11]，血小板減少與肝素?zé)o明顯相關(guān)性，因肝素誘導(dǎo)而出現(xiàn)的血小板減少者僅有2.8%，這表明患者血小板減少情況的發(fā)生主要與IABP 應(yīng)用時(shí)造成的機(jī)械損傷有關(guān)。Roy 等[8]研究發(fā)現(xiàn)，患者置入IABP 后，血小板減少癥在接受肝素和未接受肝素患者中的發(fā)生率無明顯差異，多元回歸分析顯示應(yīng)用肝素并非血小板減少的危險(xiǎn)因素。Bream-Rouwenhorst 等[12]研究證實(shí)，應(yīng)用氯吡格雷、血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗劑等藥物不會(huì)增加IABP 患者血小板減少的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，血小板減少患者與血小板未減少患者應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、低分子肝素、替羅非班等抗栓藥物的比例均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而血小板減少患者應(yīng)用40 CC 球囊占比高于血小板未減少患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示血小板減少與較大的球囊接觸面積有關(guān)，進(jìn)而支持氣囊收縮和舒張產(chǎn)生的機(jī)械性作用對(duì)血小板的破壞是IABP 引起血小板減少的主要原因。P-選擇素是黏附分子選擇素家族成員之一，是血小板活化的特征性標(biāo)志之一[13]，活化血小板的其質(zhì)膜糖蛋白常發(fā)生顯著的變化，這些變化的糖蛋白如GPⅡb/NLA、抗GPⅡb、抗GPⅢa、CD62P、CD63 等是活化血小板的檢測(cè)標(biāo)志物，通過檢測(cè)上述分子標(biāo)志物可明確血小板的活化程度[14-15]。有研究發(fā)現(xiàn)，在IABP 放置后即刻患者血漿P-選擇素就開始增高，峰值時(shí)間為在放置后48 h，之后逐漸降低[16]。血漿P-選擇素濃度升高表明IABP 放置后表達(dá)P-選擇素，引起血小板活化，由此推測(cè)除機(jī)械作用外引起IABP 相關(guān)血小板減少的另一個(gè)重要原因是血小板活化后的消耗性破壞作用。

本研究提示IABP 患者發(fā)生血小板減少的程度與球囊反搏應(yīng)用時(shí)間相關(guān)，患者基礎(chǔ)血小板計(jì)數(shù)偏低是發(fā)生血小板減少癥的危險(xiǎn)因素，血小板減少不影響疾病的近期預(yù)后。在IABP 期間應(yīng)動(dòng)態(tài)檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)，對(duì)高危患者加強(qiáng)傷口和穿刺點(diǎn)出血和血腫的觀察，當(dāng)出現(xiàn)血小板減少時(shí)，如病情穩(wěn)定應(yīng)盡快撤離IABP，或適時(shí)輸入血小板，一般情況下撤離IABP 后血小板可逐漸恢復(fù)至正常范圍。

綜上所述，IABP 是臨床上急性心肌梗死合并心源性休克患者最常使用的機(jī)械輔助裝置，可有效改善危重急性心肌梗死患者的預(yù)后，血小板減少在使用IABP 患者中有較高的發(fā)生率，主要原因?yàn)榍蚰业臋C(jī)械損傷，臨床上要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)、及時(shí)處理。此外，血小板減少不會(huì)增加IABP 患者的病死率。