活檢術(shù)前應(yīng)用皮質(zhì)醇對(duì)原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤病理診斷的影響

張 彥 胡 彬 宋傳芳 李 麗 李化敏

1.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院血液科，黑龍江牡丹江 157000；2.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院腫瘤科，黑龍江牡丹江 157000；3.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院消化科，黑龍江牡丹江 157000；4.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院病理科，黑龍江牡丹江 157000

原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤屬于一種罕見(jiàn)的淋巴瘤，起源于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)外惡性淋巴瘤，發(fā)生部位多于患者腦內(nèi)的B 淋巴細(xì)胞，以腦、眼、脊髓、軟腦膜最為常見(jiàn)，主要發(fā)病群體為存在免疫缺陷者或者正常人群，病癥無(wú)特異性的臨床表現(xiàn)，對(duì)放療或化療敏感[1]。一旦患有此類疾病，治療難度較大，易反復(fù)發(fā)作，預(yù)后效果較差。因此必須遵循早發(fā)現(xiàn)、早治療的原則，尋找一種科學(xué)有效的診斷方式，才能明確患者病情發(fā)展情況，并根據(jù)具體情況制定科學(xué)的治療方案，實(shí)現(xiàn)疾病的有效治療[2-3]。目前，在臨床實(shí)踐中，對(duì)原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)診斷中多使用活檢術(shù)診斷，但是有研究認(rèn)為活檢術(shù)前使用皮質(zhì)醇會(huì)影響其結(jié)果，導(dǎo)致患者無(wú)陽(yáng)性病理診斷[4-5]，而在臨床中有不少患者在確診前使用過(guò)皮質(zhì)醇治療?；诖?，本研究探討活檢術(shù)前應(yīng)用皮質(zhì)醇對(duì)原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤病理診斷的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年8月～2019年10月牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院診治的180 例原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤患者的臨床資料，根據(jù)是否應(yīng)用皮質(zhì)醇分為術(shù)前應(yīng)用皮質(zhì)醇組（91 例）與術(shù)前未應(yīng)用皮質(zhì)醇組（89 例）。術(shù)前應(yīng)用皮質(zhì)醇組中，男67 例，女24 例；年齡18～83 歲，平均（54.38±6.71）歲。術(shù)前未應(yīng)用皮質(zhì)醇組中，男66 例，女23 例；年齡18～84 歲，平均（54.69±8.13）歲。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者經(jīng)過(guò)穿刺活檢，均符合原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②所有患者均具備完整的臨床資料，可供本研究參考。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤者；②患有免疫系統(tǒng)疾病者；③接受過(guò)放射治療或使用過(guò)免疫抑制藥物者；④患有獲得性免疫缺陷綜合征者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有患者均使用立體定向腦組織活檢術(shù)檢驗(yàn)。活檢術(shù)應(yīng)用的醫(yī)療機(jī)械有AeroTech 有框立體定向手術(shù)計(jì)劃系統(tǒng)和無(wú)框國(guó)產(chǎn)CSA-R 型系列機(jī)器人系統(tǒng)，具體操作如下。首先利用系統(tǒng)在患者頭部貼4 枚Marker點(diǎn)或者在頭部建立體定向框架，然后利用CT 或者M(jìn)RI 對(duì)患者頭部進(jìn)行掃描，掃描部位包括冠狀位、矢狀位、橫斷位等，掃描參數(shù)T2WI（TP 300 ms，TE 80 ms），T1WI（TR 2000 ms，TE 10 ms，TI 8000 ms），層間和層厚分別為10 cm 和6 cm。矩陣和視野分別為256×256，24 cm×24 cm，掃描方式為增強(qiáng)掃描，掃描過(guò)后得到影像，影像獲取方式為通過(guò)局域網(wǎng)傳輸至工作站，工作站內(nèi)的醫(yī)生依據(jù)影像圖為患者制定合適的手術(shù)計(jì)劃。待行活檢術(shù)期間，醫(yī)生按照計(jì)劃明確患者手術(shù)活檢部位，并選定手術(shù)活檢范圍，選取期間值得注意的是需避開(kāi)重要功能區(qū)，并選取適當(dāng)穿刺部位和科學(xué)的手術(shù)穿刺路徑，具體操作為利用鉆孔于入顱點(diǎn)鉆孔，鉆孔長(zhǎng)度為3 mm，然后于鉆孔處插入活檢針，取不同病變方向的組織，大約取4～5 塊，組織體積分別為1.0 cm×0.3 cm×0.3 cm，然后將其分為2 份，1 份送至行病理化驗(yàn)，化驗(yàn)方式為常規(guī)石蠟切片，1 份送至行病理化檢驗(yàn)，檢驗(yàn)方式為于術(shù)中快速冰凍切片，手術(shù)結(jié)束后將器械撤出，對(duì)傷口進(jìn)行縫合包扎處理。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組的病理診斷結(jié)果，對(duì)于第一次手術(shù)活檢未得到陽(yáng)性結(jié)果的患者，再次行活檢術(shù)進(jìn)行病理檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前應(yīng)用皮質(zhì)醇組的皮質(zhì)醇使用情況

91 例術(shù)前使用皮質(zhì)醇患者中，皮質(zhì)醇使用時(shí)間為2～62 d，平均（5.7±0.9）d；皮質(zhì)醇使用劑量為340～6000 mg，平均（430.15±53.62）mg。

2.2 兩組活檢病理診斷結(jié)果的比較

兩組的活檢病理檢測(cè)結(jié)果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組活檢病理診斷結(jié)果的比較[n（%）]

2.3 兩組二次活檢病理檢測(cè)結(jié)果

第一次活檢病理檢測(cè)結(jié)果8 例陰性患者行二次活檢病理檢測(cè)，結(jié)果均提示為原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤。

3 討論

原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤大多來(lái)源于B 細(xì)胞，其中有小部分患者來(lái)源于惡性非霍奇金淋巴瘤，疾病主要類型為彌漫大B 細(xì)胞淋巴瘤，以肢體乏力、步態(tài)不穩(wěn)和頭昏為典型的臨床癥狀[7-12]，腫瘤細(xì)胞排列緊密且細(xì)胞間質(zhì)水分少，T1W1 呈等或稍低信號(hào)，T2W1呈等或稍高信號(hào)，腫瘤形態(tài)多為類圓形腫塊或者結(jié)節(jié)狀，具有預(yù)后差、惡性程度高等特點(diǎn)[13]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤常見(jiàn)于成年人，患者年齡多為45～70 歲，且男性發(fā)病率相對(duì)較高，患者一旦發(fā)病，以顱高壓和神經(jīng)系統(tǒng)損害為典型的臨床癥狀，部分患者會(huì)伴有精神類疾病或出現(xiàn)記憶力下降等癥狀，小部分患者會(huì)出現(xiàn)癲癇癥狀[14]，其是一種預(yù)后很差的侵襲性淋巴瘤。

原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤在病理上表現(xiàn)為血管周圍成簇聚集，呈“袖套”樣生長(zhǎng)，并向周圍組織浸潤(rùn)，主要由免疫組織缺乏和血尿屏障缺乏導(dǎo)致，多來(lái)源于腦組織血管周圍未分化的前能間葉細(xì)胞，個(gè)別具有細(xì)胞外基質(zhì)蛋白特異性、神經(jīng)趨向性等特點(diǎn)，癌細(xì)胞大小均相同，細(xì)胞核比例較高，細(xì)胞成分較多，間質(zhì)少，含水量相對(duì)較少。針對(duì)此類病癥，臨床中的治療原則與其他膠質(zhì)瘤疾病治療原則有所差別。原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)采用的手術(shù)治療方式較保守，主要治療目的為安全獲取所需組織，而不必完全切除腫瘤，因?yàn)榇朔N手術(shù)方式與全切或次全切腫患者相比都不具備明顯的生存優(yōu)勢(shì)，且全切或次切術(shù)后易產(chǎn)生神經(jīng)功能障礙等并發(fā)癥，因此很多學(xué)者都將立體活檢作為治療原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的主要手段，同時(shí)使用大劑量甲氨蝶吟為基礎(chǔ)化療方式對(duì)其進(jìn)行治療[15-16]。

目前，對(duì)于原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤診斷存在爭(zhēng)議的是皮質(zhì)醇的使用，其為一種有效的輔助治療手段，能夠快速消退腫瘤，減輕患者瘤周水腫現(xiàn)象，提高患者的Karnofsky 活動(dòng)能力評(píng)分； 其次若患者存在腦疝形成危險(xiǎn)者或者嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高患者，也需利用皮質(zhì)醇進(jìn)行救治[17-18]；但是疑似原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤患者在實(shí)施活檢術(shù)前是否能夠使用皮質(zhì)醇存在爭(zhēng)議，所以本研究旨在探討術(shù)前使用皮質(zhì)醇對(duì)原發(fā)性中樞系統(tǒng)淋巴瘤病理診斷的影響。其次判斷皮質(zhì)醇治療是否妥當(dāng)主要依靠對(duì)患者的主觀估計(jì)，若患者體重過(guò)量則表示皮質(zhì)醇使用過(guò)量，若劑量不足則患者會(huì)出現(xiàn)乏力和色素沉著等癥狀。另外，皮質(zhì)醇對(duì)治療起到關(guān)鍵作用，可有效治療原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)減退癥狀，從而改善治療效果[19-26]。

本研究結(jié)果顯示，8 例得出第一次活檢陰性結(jié)果患者中，其中有3 例未使用皮質(zhì)醇，5 例使用皮質(zhì)醇，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示使用皮質(zhì)醇并不會(huì)對(duì)最終的病理診斷造成影響，表明在診斷過(guò)程中需注重患者病癥的臨床表現(xiàn)而不是將注意力集中在激素是否會(huì)影響病理學(xué)診斷方面。本研究?jī)H局限于牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院的患者，病例數(shù)較少，因此研究結(jié)果可能存在偏倚，今后將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量并進(jìn)行多中心研究。

綜上所述，對(duì)于大部分原發(fā)性中樞神經(jīng)淋巴瘤患者而言，在活檢術(shù)前應(yīng)用皮質(zhì)醇并不會(huì)對(duì)病理診斷產(chǎn)生影響。