兒童肺炎支原體肺不張的診斷要點

陳瓊?cè)A 鄭敬陽 陳添峰 林春燕 林印濤 林揚升

1.福建省泉州市兒童醫(yī)院呼吸科，福建泉州 362000；2.福建省泉州市兒童醫(yī)院放射科，福建泉州 362000

肺炎支原體（Mycoplasma pneumoniae，MP）是兒童社區(qū)獲得性肺炎的常見病原體。肺炎支原體肺炎（Mycoplasma pneumoniaepneumonia，MPP） 的發(fā)病率在全球較前有明顯上升趨勢，全年均有散發(fā)感染，秋末和冬初為發(fā)病高峰季節(jié)，每3～7年發(fā)生一次區(qū)域性流行。MPP 臨床差異較大，輕癥通常有自限性，無明顯后遺癥[1]，部分病情進展，合并肺不張或肺實變，引發(fā)全身炎癥反應綜合征、壞死性肺炎、支氣管擴張、閉塞性細支氣管炎等，影響患兒生命質(zhì)量，故早期識別非常重要。臨床上遇到肺炎支原體肺炎合并肺不張的病人數(shù)量較多，肺不張患兒經(jīng)抗感染逐漸恢復，但往往病程較長，花費較多，更有部分患兒肺不張范圍廣泛或持續(xù)存在，反復繼發(fā)感染。本研究通過分析泉州市兒童醫(yī)院MP 肺不張和普通MPP患兒的臨床資料，旨在為臨床早期干預提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月～2020年4月泉州市兒童醫(yī)院呼吸科收治的MPP 患兒672 例的臨床資料。依據(jù)影像分為肺不張組和普通組，每組各336 例。肺不張組男182 例，女154 例；年齡0.61～15.67 歲，平均（5.26±2.87）歲；病程2～90 d，平均（9.47±9.08）d。普通組男193 例，女143 例；年齡1.69～16.85 歲，平均（5.03±2.54）歲；病程1～60 d，平均（10.05±8.88）d。兩組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲福建省泉州市兒童醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（2019年倫審第5 號）。納入標準：①符合MPP 診斷標準[1]；②28 d＜年齡＜18 歲。排除標準：①既往存在基礎疾病；②重癥肺炎未痊愈；③資料不完整。

1.2 方法

收集兩組患兒的一般資料、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、胸部影像等數(shù)據(jù)。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 觀察指標 包括臨床指標及實驗室指標。①臨床指標有：發(fā)熱、咳嗽、濕啰音、喘息、過敏史、胸腔積液、住院時間；②實驗室指標有：白細胞總數(shù)、中性粒細胞百分比、C-反應蛋白（CRP）、乳酸脫氫酶（LDH）、DNA損傷修復（DDR）。

1.3.2 評價標準 根據(jù)有無發(fā)熱、咳嗽、濕啰音、喘息、過敏史、胸腔積液記錄人數(shù)，根據(jù)發(fā)熱時間，咳嗽時間、住院時間記錄具體時間，根據(jù)白細胞總數(shù)，中性粒細胞百分比、CRP、LDH、DDR 的檢驗結(jié)果記錄數(shù)值。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，不符合正態(tài)分布轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后統(tǒng)計分析；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。對單因素P＜0.05 的指標行多因素Logistic回歸分析，對兩組間存在顯著差異的指標繪制ROC 曲線，取各指標ROC 曲線中最靠近左上角的一點作為預測的臨界值，曲線下面積（AUC）反映診斷實驗的準確性。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床指標的比較

兩組患兒的咳嗽癥狀及咳嗽時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。肺不張組發(fā)熱、濕啰音、胸腔積液均多于普通組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。肺不張組的住院時間長于普通組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。肺不張組過敏史、喘息少于普通組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組的白細胞比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；但MPP 合并肺不張組中性粒細胞百分比、CRP、LDH、DDR 高于普通組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患兒臨床指標的比較（n）

2.2 MPP 合并肺不張危險因素的多因素Logistic 回歸分析

與普通MPP 相比，發(fā)熱、無喘息、有濕啰音、無過敏史、有胸腔積液是MPP 合并肺不張相對的特異表現(xiàn)。多因素分析可見，發(fā)熱、無過敏史、有濕啰音是MPP合并肺不張的危險因素（表2）。

表2 兩組患兒多因素Logistic 回歸分析

2.3 MPP 合并肺不張組各獨立相關(guān)因素的臨界值

將熱程、中性粒細胞百分比、CRP、DDR、LDH、住院天數(shù)作為診斷界點，以肺部影像分組為分類作ROC 曲線，AUC 均存在一定診斷價值，取ROC 曲線最靠近左上角的一點，靈敏度和特異度之和最大，診斷價值最高。當熱程≥2.5 d，中性粒細胞百分比≥50.7%，CRP≥14.04 mg/L，DDR≥0.51 mg/L，LDH≥345.5 U/L，住院天數(shù)≥7.5 d 時，肺不張可能性大，AUC 分別為0.68、0.62、0.74、0.77、0.62、0.75（圖1，封三）。

3 討論

近年來，國內(nèi)外發(fā)現(xiàn)兒童難治性肺炎支原體肺炎（refractoryMycoplasma pneumoniaepneumonia，RMPP）及重癥肺炎支原體肺炎（severeMycoplasma pneumoniaepneumonia，SMPP）越來越多，研究也逐步深入[2]。MP 感染時，支氣管黏膜發(fā)生炎癥水腫，上皮細胞壞死，支氣管黏膜腫脹，平滑肌痙攣，管腔被黏液、纖維素及破碎細胞堵塞，導致肺不張，易表現(xiàn)為RMPP、SMPP。究其原因，肺炎支原體載量、大環(huán)內(nèi)酯類耐藥性、全身炎癥反應、混合感染等可能是發(fā)展為SMPP 的基礎[3]。在目前臨床實踐中，肺炎支原體肺炎合并肺不張依靠肺部影像進行診斷，單一從肺部影像評估該病的嚴重程度較為局限，尚需要結(jié)合臨床綜合指標進行判斷，以對該病有全面的認識。

肺炎支原體肺炎可急可緩，以發(fā)熱和咳嗽為主要表現(xiàn)。MPP 病情嚴重程度不同，熱程，咳嗽病程，喘息時間可能存在差別。既往對MPP 和RMPP 進行比較發(fā)現(xiàn)，熱程、中性粒細胞比例、CRP、血清鐵蛋白、ALT、AST、LDH、FDP、DDR 差異有統(tǒng)計學意義[4]。朱桂蘭等[5]的研究也表明體溫、熱程、呼吸音減弱、叩診濁音或?qū)嵰?、呼吸困難、胸腔積液為導致MPP 發(fā)生氣道阻塞的影響因素。故本研究選擇熱程、肺部體征、WBC、中性粒細胞比例、CRP、DDR、LDH 作為重點研究指標，這些在臨床上較易獲取，可為判斷病情提供一定參考。

本研究結(jié)果顯示，肺不張組有89.58%（301/336）的患兒出現(xiàn)發(fā)熱，提示在MP 感染流行季節(jié)，及時對反復發(fā)熱患兒行胸部影像檢查很有必要。兩組咳嗽病程差異不大，考慮肺不張肺實變早期充血期主要為肺泡壁炎癥，未累及支氣管黏膜，咳嗽反而不明顯。吳素麗等[6]的研究顯示，白細胞受年齡差異、生理性波動、個體差異、外界因素的影響,對MP 感染的檢測敏感性和特異性都不高，在MPP 升高價值不大，僅為參考而已，與本研究結(jié)果相符。中性粒細胞比例增高除因合并細菌感染外，也可因肺組織嚴重損傷使得機體應激引起。多數(shù)學者認為CRP 是判定MPP 炎癥反應嚴重程度的靈敏指標[2，6]，提示MPP 合并肺不張炎癥反應程度較普通MPP 高。有研究表明，CRP/PCT 比值[OR15.04（5.23～43.26）]400 mg/μg 是判斷肺炎支原體感染最佳預測臨界值，今后可加以借鑒[7]。LDH 是一種糖酵解酶，MP 感染致全身各組織、器官炎癥損害，機體處于高碳酸血癥和缺氧狀態(tài)，增加細胞膜通透性，使LDH 從細胞內(nèi)釋放到血液中，血清LDH 可能為早期識別RMPP 和判斷其療效的重要指標[8]。也有研究發(fā)現(xiàn)LDH 是預測RMPP 影像吸收時間延遲的指標之一[9]。DDR 與膿毒癥密切相關(guān)，可用于評估機體的炎癥反應程度，用于臨床上早期預測MPP 嚴重程度[10-11]，且與MP 感染患兒的熱程，CRP 水平呈正相關(guān)[12]。另外，DDR 增高可能增加患兒出院后肺部病變吸收不滿意的風險[13]。上述CRP、LDH、DDR 指標在兩組中的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示MPP 肺不張的炎癥及免疫反應程度更為劇烈。值得注意的是，伴有特應性疾病的患兒是MP 感染致喘息的高危人群[14]，而本研究卻發(fā)現(xiàn)無過敏史是發(fā)生肺不張的危險因素，推測有可能是過敏體質(zhì)患兒感染MP 后易出現(xiàn)細支氣管炎改變，可能局部小黏液栓較多，影像上尚未形成范圍較大的肺不張。

魯靖等[15]發(fā)現(xiàn)肺段以上實質(zhì)浸潤型MPP 的CRP、LDH 等炎性指標明顯高于其他影像學表現(xiàn)的MPP。本研究發(fā)現(xiàn)熱程≥2.5 d，中性粒細胞百分比≥50.7%，CRP≥14.04 mg/L，DDR≥0.51 mg/L，LDH≥345.5 U/L對于預測MPP 合并肺不張有一定參考價值，與該研究相類似，但臨界值相對較低。原因分析如下：①單純MPP 和節(jié)段性肺不張仍有一定區(qū)別，可能存在病情的漸進性變化，臨床上仍需注意此節(jié)點，以防進一步惡化形成大片肺不張或肺實變。②部分病例影像以炎癥改變?yōu)橹?，但可能存在混合感染。③雖兩組病例數(shù)不少，但選取的肺不張病例并非均為面積大范圍肺不張，還存在部分范圍相對局限的節(jié)段性不張。還需更多、更大規(guī)模高質(zhì)量的研究，反復驗證，評估其診斷價值。實際臨床工作中，尤其是門診只能獲取較少初篩結(jié)果的前提下，在懷疑MP 感染時，CRP、中性粒細胞百分比、熱程的界值仍有一定借鑒意義。

綜上所述，發(fā)熱、無過敏史、有濕啰音是MPP 合并肺不張的危險因素，中性粒細胞比例、CRP、DDR、LDH高于臨界值時，對于診斷肺不張有一定參考價值，利于早期識別，及時干預，改善預后。

圖1 ROC 曲線（見內(nèi)文第10頁）