經(jīng)尿道等離子前列腺解剖性剜除術(shù)治療老年良性前列腺增生的臨床觀察

楊 磊 孫紅芳

1.江蘇省無(wú)錫市第二中醫(yī)醫(yī)院泌尿外科，江蘇無(wú)錫 214100；2.江蘇省無(wú)錫市第二中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，江蘇無(wú)錫 214100

在我國(guó)，有50%以上的老年男性（＞60 歲）患有良性前列腺增生（BPH），近年來人口老齡化增加，這一比例仍在逐年升高[1-3]。BPH 會(huì)導(dǎo)致尿急、尿頻、夜尿增多、排尿困難等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[4-5]。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）是目前臨床上治療BPH 的金標(biāo)準(zhǔn)，但仍然無(wú)法避免切除不徹底、并發(fā)癥多等問題[6-8]。有學(xué)者在開放手術(shù)的基礎(chǔ)上提出了經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)（TUEP），該術(shù)式具有切除徹底，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[5，9-10]。但TUEP 對(duì)操作者的技術(shù)提出了更高要求，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)。無(wú)錫市第二中醫(yī)醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）開展TUEP 已有時(shí)日，積累了較多的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。本研究通過回顧性分析在我院接受TURP 和TUEP 治療的老年BPH 患者的臨床資料，比較治療效果和安全性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月—2018 年12 月于我院住院治療的62 例老年BPH 患者為研究對(duì)象。根據(jù)治療方式的不同分為TURP 組（n=27）和TUEP 組（n=35）。TURP 組年齡60～76 歲，平均（65.9±8.7）歲；病程2～7 年，平均（3.45±1.43）年。TUEP 組年齡60～76 歲，平均（66.4±9.0）歲；病程2～7 年，平均（3.51±1.32）年。兩組年齡、病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60 歲；②存在尿急、尿頻、夜尿增多、排尿困難等癥狀，最大尿流率（Qmax）＜15 mL/s，國(guó)際前列腺癥狀量表（IPSS）評(píng)分＞7 分；③超聲檢查確診為BPH。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心肺肝腎等臟器功能不全；②合并嚴(yán)重尿路感染；③合并尿道狹窄、下裂，前列腺癌；④合并神經(jīng)性膀胱功能障礙；⑤存在凝血功能障礙。符合上述任意一項(xiàng)者不納入本研究。

1.3 手術(shù)方法

所有手術(shù)方法均由同一個(gè)手術(shù)小組完成。

TURP 組患者采用連續(xù)硬膜外麻醉，取截石位，置入電切鏡前列腺的增生部位、程度等。于膀胱頸5、7 點(diǎn)位置開切至精阜近端，再切除5～7 點(diǎn)位置間的組織，吸出切除的增生腺體。術(shù)后留置Foley 三腔氣囊導(dǎo)尿管，持續(xù)沖洗膀胱。待無(wú)活動(dòng)性出血、尿管堵塞等情況出現(xiàn)，即可拔除尿管。

TUEP 組患者麻醉、體位同TURP 組，置入電切鏡，鏡鞘鈍性分離精阜前緣，尋找外科包膜平面，切除中葉。切除中葉之后，沿著外科包膜剝離左、右側(cè)葉，注意保留膀胱頸部5、7 點(diǎn)位置處的組織，以便固定左、右側(cè)葉，防止腺體墜入膀胱，切斷12 點(diǎn)位置處的連接組織，解剖性球面剝離前列腺增生組織。切碎剜除的腺體，吸出，止血。術(shù)后置管、拔管方法同TURP 組。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 圍術(shù)期指標(biāo) 觀察手術(shù)時(shí)間、切除組織重量、出血量、拔管時(shí)間。

1.4.2 術(shù)后并發(fā)癥指標(biāo) 術(shù)后并發(fā)癥包括繼發(fā)出血、包膜穿孔、暫時(shí)性尿失禁、尿道狹窄。

1.4.3 量表指標(biāo) 術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月，采用IPSS 評(píng)價(jià)前列腺癥狀[11]，該量表包含7 個(gè)項(xiàng)目，過去1 個(gè)月：①是否經(jīng)常有尿不盡感？②兩次排尿時(shí)間是否經(jīng)常短于2 h？③是否經(jīng)常有間斷性排尿？④是否經(jīng)常有憋尿困難？⑤是否經(jīng)常有尿線變細(xì)現(xiàn)象？⑥是否經(jīng)常需用力及使勁才能開始排尿？⑦從入睡到早起一般需要起來排尿幾次？每個(gè)項(xiàng)目根據(jù)“沒有、在5 次中少于1 次、少于半數(shù)、大約半數(shù)、多于半數(shù)、幾乎每次”分別計(jì)0～5 分，總分35 分，分?jǐn)?shù)越高說明癥狀越嚴(yán)重。采用生活質(zhì)量量表（QOL）評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量，如果在您今后的生活中始終伴有現(xiàn)在的排尿癥狀，您認(rèn)為如何？很糟6 分，苦惱5 分，不太滿意4 分，還可以3 分，大致滿意2 分，滿意1 分，高興0 分，分值越高表明生活質(zhì)量越差。采用國(guó)際勃起功能指數(shù)量表（IIEF-5）評(píng)價(jià)性功能[12]，該量表包含5 個(gè)項(xiàng)目，在過去6 個(gè)月內(nèi)：①您對(duì)獲得勃起和維持勃起的自信度如何？②您受到性刺激而有勃起時(shí)，有多少次能夠插入？③您性交時(shí)，插入后有多少次能夠維持勃起狀態(tài)？④您性交時(shí)，維持勃起至性交完成有多大困難？⑤您性交時(shí)有多少次感到滿足？每個(gè)項(xiàng)目根據(jù)“無(wú)、很低、低、中等、高、很高”分別計(jì)0～5 分，總分25 分，得分越高表明性功能越強(qiáng)。

1.4.4 其他指標(biāo) 術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月，按參考文獻(xiàn)[13]的方法，觀察Qmax、膀胱殘余尿量（RUV）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期情況比較

TUEP 組手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間均短于TURP 組，切除組織重量大于TURP 組，出血量少于TURP 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期情況比較（）

表1 兩組患者圍術(shù)期情況比較（）

注：TURP：經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)；TUEP：經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較[例（%）]

2.3 兩組患者術(shù)前和術(shù)后3 個(gè)月各量表情況比較

兩組術(shù)前IPSS、QOL 和IIEF-5 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 個(gè)月，兩組IPSS、QOL評(píng)分均低于術(shù)前，TURP 組IIEF-5 評(píng)分低于術(shù)前及TUEP 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)前和術(shù)后3 個(gè)月各量表情況比較（分，）

表3 兩組患者術(shù)前和術(shù)后3 個(gè)月各量表情況比較（分，）

注：TURP：經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)；TUEP：經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)；IPSS：國(guó)際前列腺癥狀量表；QOL：生活質(zhì)量量表；IIEF-5：國(guó)際勃起功能指數(shù)量表

2.4 兩組患者術(shù)前和術(shù)后3 個(gè)月Qmax 和RUV 比較

兩組術(shù)前Qmax 和RUV 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 個(gè)月，兩組Qmax 高于術(shù)前，RUV少于術(shù)前，且TUEP 組Qmax 高于TURP 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者術(shù)前和術(shù)后3 個(gè)月Qmax 和RUV 比較（）

表4 兩組患者術(shù)前和術(shù)后3 個(gè)月Qmax 和RUV 比較（）

注：TURP：經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)；TUEP：經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)；Qmax：最大尿流率；RUV：膀胱殘余尿量

3 討論

TURP 可明顯改善患者的生活質(zhì)量，但TURP 也存在明顯的缺點(diǎn)[14-16]：①殘留腺體過大，Shimizu 等認(rèn)為TURP 術(shù)后腺體殘留到達(dá)54.5%，是引起術(shù)后繼發(fā)出血和再次梗阻的關(guān)鍵原因；②對(duì)于較大增生組織的切除時(shí)間長(zhǎng)，出血量大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加；③電切溫度高，容易造成前列腺組織外科包膜的損傷，從而引起繼發(fā)出血。2002 年，劉春曉教授結(jié)合前列腺開放摘除術(shù)和TURP 的優(yōu)勢(shì)，開創(chuàng)性提出TUEP。近年來，該術(shù)式逐漸在全國(guó)各級(jí)醫(yī)院推廣普及。

本研究中，TUEP 組手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間縮短，切除組織重量增大，出血量減少。究其原因，TUEP 能夠完整地剝離增生腺體，然后再分塊切除，達(dá)到解剖性剜除的效果，有效避免TURP 腺體殘留的缺點(diǎn)[17-18]。TUEP 利用電切鏡鏡鞘剝離增生腺體，利用鏡鞘模仿開放性摘除時(shí)的手指作用，避免TURP 易損傷外科包膜的缺點(diǎn)；在剝離腺體的同時(shí)即可止血，而且可以等腺體完全剝離之后再行切除[19]。

本研究術(shù)后3 個(gè)月，兩組IPSS、QOL 評(píng)分和RUV比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，兩組并發(fā)癥總發(fā)生率無(wú)差異。表明TUEP 在改善患者前列腺癥狀和提高生活質(zhì)量方面與TURP 相當(dāng)，且不增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。這與魏?jiǎn)碳t等[20]和羅寬等[21]的研究結(jié)果基本一致。本研究中兩組術(shù)后3 個(gè)月Qmax 均增快，且TUEP 組快于TURP 組，可能與TUEP 切除增生腺體更徹底，前列腺尖部腺體切除更精準(zhǔn)有關(guān)。

有研究認(rèn)為，TURP 會(huì)導(dǎo)致部分患者性功能障礙[22]。本研究中，術(shù)后3 個(gè)月，TUEP 組IIEF-5 評(píng)分高于TURP 組，提示TUEP 對(duì)術(shù)后性功能影響較小。究其原因，TURP 電切溫度較高，易損傷血管、神經(jīng)等。TUEP術(shù)中無(wú)須修整前列腺尖部，能夠避免尿道外括約肌損傷，而對(duì)增生腺體的剝離有效避免電切對(duì)血管、神經(jīng)的損傷，手術(shù)還保留了膀胱頸部，減少了逆行射精[7，23]。

本研究對(duì)腺體進(jìn)行分葉剝離，筆者認(rèn)為優(yōu)先處理中葉為宜，理由如下：①為左、右側(cè)葉的剜除操作提供了較大的手術(shù)空間；②建立了外科包膜參照平面，不易迷失方向；③先處理中葉即可緩解排尿梗阻癥狀，如遇包膜穿孔、大出血等意外時(shí)可及時(shí)改變手術(shù)策略，甚至停止手術(shù)。

綜上所述，TUEP 治療老年BPH 的臨床效果確切，并發(fā)癥少，安全性高。對(duì)患者術(shù)后性功能影響小于TURP。值得臨床推廣使用。本文通過前瞻性對(duì)照研究得出TUEP 優(yōu)于TURP，結(jié)果真實(shí)可靠，而且筆者分享TUEP 的經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)手術(shù)要點(diǎn)，為其他醫(yī)師的臨床治療提供參考。然而本研究也存在病例來源單一，術(shù)后觀察時(shí)間較短等問題，將在今后的研究中進(jìn)一步證實(shí)TUEP 的效果。