以“腦梗死(右側(cè)大腦中動(dòng)脈皮質(zhì)支閉塞)”為罕見誘因的部分腦靜脈竇血栓形成1例報(bào)告

余愛勇，趙迎春，楊 柳，陳 晟，劉 凱，趙玉武

腦靜脈竇血栓形成(cerebral venous and sinus thrombosis，CVST)是一種嚴(yán)重的顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)少見病，雖然有MRV等確診的手段，但是MRV不能像MRI一樣作為常規(guī)篩查手段，所以其漏診率高。CVST發(fā)病前多數(shù)存在誘因，尋找到準(zhǔn)確的誘因是發(fā)現(xiàn)該病、幫助診斷的重要線索之一。目前CVST公認(rèn)的誘因眾多[1]，唯獨(dú)未見以“腦梗死”作為誘因起病者，本例患者先后出現(xiàn)了兩種獨(dú)立的神經(jīng)功能缺損癥狀，為尋求病因，行腦血管造影時(shí)，意外發(fā)現(xiàn)上矢狀竇內(nèi)前半部分血栓形成。探索罕見誘因，以期加深對(duì)CVST的認(rèn)知。

1 臨床資料

患者，女性，66歲，因“右下肢乏力7 d，左上肢乏力6 d”入院。2020年7月25日患者出現(xiàn)右下肢乏力，右下肢走時(shí)稍拖沓；2020年7月26日患者出現(xiàn)左上肢乏力，持物稍不穩(wěn)，予以針灸治療，癥狀逐漸加重;2020年7月31日，患者出現(xiàn)左上肢不能抬起;2020年8月1日住院。既往：2016年7月被診斷為“糖尿病”，口服二甲雙胍片+吡格列酮+飲食控制，監(jiān)測(cè)空腹血糖在5～6 mmol/L之間。既往有高血壓病史17 y，最高血壓為180/105 mmHg，平時(shí)服用非洛地平片+替米沙坦氫氯噻嗪片，血壓控制在130/80 mmHg。2018年7月開始出現(xiàn)間斷心慌、胸悶，出汗，有心律失常病史，平時(shí)服用普羅帕酮。有腎功能不全病史，2018年9月12日因白內(nèi)障手術(shù)治療。2 y前患者持續(xù)出現(xiàn)軀干、四肢散在皮疹，脫屑、破損。2個(gè)弟弟均有高血壓病史。入院查體：血壓160/90 mmHg，神清，氣平，精神可，查體合作，語言流利，對(duì)答切題，時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向力正常，計(jì)算力正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對(duì)光反射存在。眼球各向活動(dòng)好。左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌居中，頸軟，右下肢近端、遠(yuǎn)端肌力4+級(jí)，左上肢近端、遠(yuǎn)端肌力0級(jí)，左上肢肌張力降低。雙側(cè)肢體和軀干針刺覺對(duì)稱，雙側(cè)病理反射陰性，雙側(cè)腱反射()，跟膝脛試驗(yàn)陰性，指鼻試驗(yàn)陰性，反復(fù)輪替試驗(yàn)陰性，克氏征、布氏征陰性。NIHSS評(píng)分6分。輔助檢查：紅細(xì)胞沉降率24 mm/h↑。葡萄糖6.62 mmol/L↑，TNT 15.53 pg/ml↑。腫瘤全套：鱗狀細(xì)胞癌相關(guān)抗原19.7 ng/ml↑。神經(jīng)元特異性烯醇化酶18.9 ng/ml↑。血栓彈力圖：血庫Angle角75.8度↑，MA值71 mm↑。尿素9.38 mmol/L↑，肌酐91.87 μmol/L↑，乙肝表面抗體、E抗體和核心抗體陽性。免疫球蛋白及補(bǔ)體、抗核抗體、抗nRNP抗體、抗Sm抗體、抗SSA、抗RO-52、抗SSB、抗SCL-70、抗PM-SCL、抗Jo-1、抗CENP-B、抗PCNA、抗雙鏈DNA、抗核小體抗體、抗組蛋白抗體、抗核糖體P蛋白抗體、抗線粒體抗體、ANCA、抗腎小球基底膜抗體、抗心磷脂抗體、抗β2-糖蛋白1抗體(IgG)陰性。抗凝血酶Ⅲ，蛋白C/S，血紅蛋白電泳正常。因子V Leiden，JAK 2突變，凝血酶原基因突變以及陣發(fā)性夜間血紅蛋白尿?yàn)殛幮?。血凝、BNP和艾滋病和梅毒抗體、乳酸脫氫酶、CKMB、降鈣素、肝功能、甲狀腺激素、甲狀腺抗體、糖化血紅蛋白、葉酸、維生素B12、尿酸、血脂、電解質(zhì)、肌酸激酶和二氧化碳結(jié)合力、同型半胱氨酸、血常規(guī)、尿(常規(guī)、本周氏蛋白定性、系列蛋白、總蛋白)正常。肌電圖：周圍神經(jīng)病。頭部MRA：雙側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段狹窄可能。頭部MRI和全腦血管造影結(jié)果(見圖1和圖2)。骨密度未見異常。腎穿刺活檢術(shù)：彌漫系膜增生性腎小球腎炎(輕度)，糖尿病腎病(輕度系膜增生)可能大。合并腎小動(dòng)脈硬化。甲狀腺B超：甲狀腺彌漫性病變，甲狀腺兩葉實(shí)性結(jié)節(jié)。冠脈造影術(shù)：左前降支中段50%狹窄伴長心肌橋形成，收縮期管腔壓縮至70%～80%狹窄?；匦?0%狹窄。右冠中段50%狹窄，后降支近段60%狹窄。腎動(dòng)脈造影：右腎動(dòng)脈開口處30%狹窄。心電圖：竇性心律，ST-T改變。腹部B超：右腎囊腫。腰椎間盤MRI平掃：腰椎間盤膨出。胸部CT平掃：右肺中葉肺大泡。心超：左房增大，輕度二尖瓣反流，主動(dòng)脈瓣局部鈣化伴輕度反流。頸動(dòng)脈B超：左側(cè)頸動(dòng)脈斑塊形成，雙下肢動(dòng)脈B超未見血管狹窄。結(jié)合患者病史，查體、檢查結(jié)果等，明確診斷為：腦梗死誘發(fā)腦靜脈竇部分血栓形成。入院后予以低分子肝素抗凝治療，治療10 d后，患者左上肢肌力3級(jí)，右下肢肌力5級(jí)，患者出院。出院后3個(gè)月隨訪，患者肌力完全恢復(fù)正常，復(fù)查頭部MRV未見靜脈竇充盈缺損。

2 討 論

目前腦靜脈竇血栓形成，到底是部分血栓形成還是完全血栓形成，研究資料較少。Ozen等[2]在研究40例患者中發(fā)現(xiàn)，第1組(n=29)單側(cè)全血栓形成；第2組(n=6)雙側(cè)彌漫性血栓形成；第3組(n=5)單側(cè)部分血栓形成。僅12.5%(5/40)的患者為部分血栓形成。部分血栓形成可能是一開始就是部分血栓，也可能是再通導(dǎo)致。Leavell等[3]用大型國家代表性的行政數(shù)據(jù)庫發(fā)現(xiàn)，目前僅有對(duì)CVST患者隨訪后血栓開通狀態(tài)的研究。劉海博等[4]對(duì)18例CVST患者展開隨訪，發(fā)現(xiàn) 5例部分吸收。Herweh等[5]研究了在口服抗凝藥物治療下CSVT的部分血管再通率再通占29.3%。Gazioglu 等[6]對(duì)31例CVST隨訪發(fā)現(xiàn)45.2%部分再通。由上述可見，部分再通，可能是參與構(gòu)成了本例上矢狀竇部分血栓形成的一個(gè)重要因素。Idiculla等[1]在一篇綜述中總結(jié)過CVST的誘因有：血栓前狀態(tài)(遺傳性:V因子Leiden突變，抗凝血酶Ⅲ缺乏癥，蛋白質(zhì)C/S缺乏，G20210A凝血酶原基因突變；獲得性：這些是短暫形式，被認(rèn)為是女性特有的，它包括懷孕，產(chǎn)褥期，口服避孕藥，激素替代療法)、感染(腦膜炎，HIV，結(jié)核，敗血癥，中耳炎，乳突炎，口腔、頭部、頸部)、機(jī)械性創(chuàng)傷(頭部外傷，神經(jīng)外科手術(shù)，頸靜脈置管術(shù)，腰椎穿刺術(shù))、血管炎(系統(tǒng)性紅斑狼瘡，Sjogren’s綜合征，顳動(dòng)脈炎，抗磷脂綜合征，血栓閉塞性脈管炎，Wegener’s肉芽腫，Behcet’s病)、顱內(nèi)缺陷(腫瘤，動(dòng)靜脈畸形，硬腦膜瘺，靜脈異常)、血液病(原發(fā)性血小板增多癥，骨髓增生性惡性腫瘤，紅細(xì)胞增多癥，陣發(fā)性夜間血紅蛋白尿)、系統(tǒng)性疾病(脫水，惡性腫瘤，甲狀腺疾病，結(jié)節(jié)病，肥胖，腎病綜合征，炎癥性腸病)、藥物(激素療法，血管生成抑制劑：沙利度胺，止血療法，化學(xué)療法)。

本例患者的第一次腦血管事件是：2020年7月25日患者出現(xiàn)右下肢單癱，責(zé)任病灶為右側(cè)大腦中動(dòng)脈皮質(zhì)支供血范圍內(nèi)梗死，由于是運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)受累，所以表現(xiàn)為單癱。該患者第二次腦血管事件是：2020年7月26日開始出現(xiàn)的進(jìn)行性加重的左上肢單癱，由于入院后MRI病灶無法解釋，故行全腦血管造影檢查，確認(rèn)系上矢狀竇前半部的部分血栓形成。我們認(rèn)為：右側(cè)大腦中動(dòng)脈皮質(zhì)支的閉塞構(gòu)成了上矢狀竇部分血栓形成的誘因。Chandra等[7]發(fā)現(xiàn)CVST部分患者可能與系統(tǒng)性紅斑狼瘡有關(guān)，本例患者雖然存在軀干部位、四肢散在皮疹，脫屑、破損，病程長，久治不愈，但是實(shí)驗(yàn)室檢查并未發(fā)現(xiàn)存在系統(tǒng)性紅斑狼瘡的證據(jù)。Varner等[8]研究發(fā)現(xiàn)抗磷脂酰絲氨酸抗體是多發(fā)性硬腦膜靜脈竇血栓形成和ST抬高型心肌梗死的原因，本例患者的免疫抗體譜篩查，包括抗心磷脂抗體檢查未發(fā)現(xiàn)異常，本例患者因條件所限，未行抗磷脂酰絲氨酸抗體檢測(cè)。缺鐵性貧血與腦靜脈竇血栓形成密切相關(guān)[9]，本例患者的血常規(guī)正常，可以排除該項(xiàng)原因。該患者的D-二聚體顯著升高，考慮與部分腦靜脈竇血栓形成有關(guān)。該患者雖然腎功能異常、腎活檢存在異常改變，但結(jié)合血白蛋白、尿蛋白、血脂情況綜合考慮，腎病綜合征作為CVST誘因，這一可能被排除。有病例報(bào)告1例49歲日本女性患有甲狀腺風(fēng)暴和多發(fā)性進(jìn)行性缺血性卒中和腦靜脈竇血栓形成[10]。本例患者雖然有甲狀腺彌漫性病變，但是甲狀腺功能系正常，無甲狀腺毒血癥，所以該誘因被除外。

本例患者的發(fā)病基礎(chǔ)：本例患者存在全身多大動(dòng)脈血管狹窄，主要累及：冠狀動(dòng)脈左前降支、后降支、右側(cè)冠狀動(dòng)脈、右側(cè)腎動(dòng)脈、右側(cè)大腦中動(dòng)脈、左側(cè)椎動(dòng)脈、左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈，分析其累及動(dòng)脈的特點(diǎn)：(1)大多數(shù)為輕-中度狹窄，沒有重度狹窄；(2)大、中、小動(dòng)脈均有累及，但是頸動(dòng)脈和股動(dòng)脈未受累。該患者全身多臟器動(dòng)脈血管狹窄，考慮與患者基礎(chǔ)存在的高血壓和糖尿病導(dǎo)致的動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)。

圖1 頭部MRI(發(fā)病約7 d)：右側(cè)額葉、頂葉多發(fā)急性腦梗死。圖A：T1WI可見低信號(hào)灶;圖B：T2WI可見高信號(hào)灶;圖C：DWI可見高信號(hào)灶)

圖2 全腦血管造影術(shù)(發(fā)病約16 d)：(1)右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段狹窄55%;(2)右側(cè)額頂部大腦回流靜脈不顯影，上矢狀竇前半部不顯影，通過中央溝靜脈回流至上矢狀竇后半部;(3)左側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段供應(yīng)雙側(cè)大腦前動(dòng)脈供血區(qū);(4)左側(cè)橫竇不顯影;(5)左側(cè)海綿竇靜脈通過巖上竇和巖下竇回流至左側(cè)乙狀竇;(6)左側(cè)椎動(dòng)脈V1段可見2處狹窄，最大狹窄率50%;(7)左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈管腔狹窄20%;(8)患者軀干、四肢散在皮疹，脫屑、破損