槐耳顆粒聯(lián)合西醫(yī)療法治療原發(fā)性肝癌患者臨床療效的Meta分析*

侯 杰 時(shí) 克 王憲波

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院 (北京， 100000) 2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬地壇醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合中心

原發(fā)性肝癌(PLC)是目前我國(guó)第4位的常見惡性腫瘤及第3位的腫瘤致死病因[1]。中國(guó)每年約有38.3萬(wàn)人死于肝癌，占全球肝癌死亡病例數(shù)的51%[2]。西醫(yī)治療方法包括肝切除術(shù)、肝移植術(shù)、局部消融、TACE、放療、化療、靶向治療等。中醫(yī)藥在PLC的治療中發(fā)揮著十分重要的作用，中西醫(yī)結(jié)合治療PLC能夠改善癥狀，提高機(jī)體的免疫力，減輕放化療不良反應(yīng)?；倍怯锌鼓[瘤及改善炎癥等作用的藥用真菌，采用生物制藥的固體發(fā)酵工程生產(chǎn)槐耳菌質(zhì)制成臨床用藥槐耳顆粒，具有扶正固本、破血消癥的功效，適用于PLC正氣虧虛，瘀血阻滯證[3]?；倍甯嗄芤种迫烁伟┘?xì)胞株Hep-G2細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)Hep-G2細(xì)胞凋亡[4]。槐耳清膏能明顯誘導(dǎo)人肝癌細(xì)胞MHCC97H凋亡，其機(jī)制可能與改變凋亡相關(guān)基因Bax、Bcl-2、p53的表達(dá)有關(guān)[5]。近年來(lái)，槐耳顆粒單獨(dú)或聯(lián)合西醫(yī)療法治療PLC患者的研究日益增多，但觀察結(jié)局評(píng)價(jià)指標(biāo)不一，尚缺乏循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)依據(jù)。本研究大量收集相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)臨床療效進(jìn)行匯總分析，以期為臨床治療提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 計(jì)算機(jī)檢索Pubmed、The Cochrane Library、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、維普中文期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)。檢索項(xiàng)：主題+關(guān)鍵詞；邏輯：“+”=并且=AND；檢索式：中文：槐耳顆粒+原發(fā)性肝癌/肝癌/肝腫瘤/肝細(xì)胞癌；英文：Huaier granule+Liver neoplasm/Liver Cancer/Cancer of liver/hepatocellular carcinoma；檢索期刊年限：數(shù)據(jù)建庫(kù)至2019年11月。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①資料為公開發(fā)表的文獻(xiàn)；②所有研究對(duì)象均確診為PLC；③文獻(xiàn)均為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；④文獻(xiàn)可提供完整數(shù)據(jù)，可統(tǒng)計(jì)RR、MD和95%CI；⑤干預(yù)組患者為槐耳顆粒聯(lián)合西醫(yī)療法，對(duì)照組患者為西醫(yī)療法。排除標(biāo)準(zhǔn)：①內(nèi)容為非臨床治療性研究的文獻(xiàn)或個(gè)案報(bào)道；②重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；③研究對(duì)象為轉(zhuǎn)移性肝癌及合并其他惡性腫瘤患者。

1.3 文獻(xiàn)篩選及資料提取 文獻(xiàn)篩選及資料提取皆由2位評(píng)價(jià)者根據(jù)檢索策略及納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立完成，對(duì)結(jié)果進(jìn)行交叉核對(duì)，如有分歧則共同討論解決。資料提取包括：①一般資料，題目、作者、發(fā)表時(shí)間和出處；②研究對(duì)象的人數(shù)、性別、干預(yù)措施、療程、隨機(jī)方法、盲法、失訪或退出情況等；③觀察結(jié)局指標(biāo)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)推薦的評(píng)估方法對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。具體包括：①隨機(jī)序列的產(chǎn)生；②分配隱藏；③對(duì)實(shí)施者和研究對(duì)象施盲；④研究結(jié)局的盲法評(píng)價(jià)；⑤結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性；⑥選擇性報(bào)告研究結(jié)果；⑦其他偏倚。根據(jù)上述7條對(duì)納入文獻(xiàn)采用“低風(fēng)險(xiǎn)”、“風(fēng)險(xiǎn)不確定”、“高風(fēng)險(xiǎn)”進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①客觀療效：按照實(shí)體瘤療效標(biāo)準(zhǔn)分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、無(wú)變化(NC)和進(jìn)展(PD)，維持1個(gè)月以上。客觀有效率=(完全緩解例數(shù)+部分緩解例數(shù))/總例數(shù)×100%；②KPS評(píng)分：按Karnofsky評(píng)分與標(biāo)準(zhǔn)，治療后增加>10分為改善，無(wú)變化為穩(wěn)定，減少>10分為降低。有效率=(改善例數(shù)+穩(wěn)定例數(shù))/總例數(shù)×100%；③骨髓抑制：以粒細(xì)胞水平反映骨髓抑制程度，<2.0×109/L為抑制。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)軟件RevMan5.3進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性分析，若檢驗(yàn)結(jié)果P<0.1或I2>50%，說(shuō)明納入的各研究存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析；若P≥0.1或I2≤50%，說(shuō)明納入的各研究同質(zhì)性較好，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行薈萃分析。計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)及95%可信區(qū)間(CI)表示，計(jì)量資料采用均數(shù)差(MD)及95%CI表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于本研究納入的西醫(yī)治療方式不同，故采用亞組分析，同時(shí)對(duì)結(jié)果進(jìn)行敏感性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索到640篇相關(guān)文獻(xiàn)，其中CNKI 150篇、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)171篇、VIP 119篇、CBM 115篇、Pubmed 76篇、The Cochrane Library 9篇，通過(guò)刪除重復(fù)文獻(xiàn)、閱讀文獻(xiàn)題目、摘要和全文，篩除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，最終納入文獻(xiàn)22篇[6-27]。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征 見表1?？偣布{入2 676例患者，干預(yù)組患者1 533例，對(duì)照組患者1 143例?；颊咝詣e以男性居多，男女比例約為3∶1。見表1。

2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入文獻(xiàn)中，22篇文獻(xiàn)均提及隨機(jī)分組，其中3篇采用隨機(jī)數(shù)字表法[14,22,25]、1篇采用信封法和1篇采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)[18，23]。1篇采用了分配隱藏[23]，為低風(fēng)險(xiǎn)。9篇文獻(xiàn)結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)完整[10,12,16-18,21,23,24,26]，為低風(fēng)險(xiǎn)。19篇文獻(xiàn)主要結(jié)果報(bào)告完整為低風(fēng)險(xiǎn)，3篇為高風(fēng)險(xiǎn)[9,12,17]。見圖1。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 客觀有效率 15篇文獻(xiàn)記錄了客觀有效率。各研究間不存在異質(zhì)性(P=0.87，I2=0.0%)，故采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，槐耳顆粒聯(lián)合西醫(yī)療法較西醫(yī)療法可以提高客觀有效率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=1.39，95%CI=1.24～1.55，P<0.000 01)(圖2)。

2.4.2 1年生存率 9篇文獻(xiàn)記錄了1年生存率。各研究間存在顯著異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=87%)。敏感性分析：對(duì)納入文獻(xiàn)逐一去掉后，發(fā)現(xiàn)去掉Chen等[23]的文獻(xiàn)后，各研究間不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.28，I2=18%)，故采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，槐耳顆粒聯(lián)合西醫(yī)療法較西醫(yī)療法可以提高患者1年生存率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=1.43，95%CI：1.23～1.66，P<0.000 01)(圖3)。

表1 文獻(xiàn)基本特征

圖1 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.4.3 KPS評(píng)分 4篇文獻(xiàn)記錄了KPS評(píng)分，各研究間不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.39，I2=1%)，故采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示?；倍w粒聯(lián)合西醫(yī)療法較西醫(yī)療法可提高KPS評(píng)分有效率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=1.29，95%CI：1.12～1.49，P=0.000 5)。見圖4。

2.4.4 胃腸道反應(yīng) 8篇文獻(xiàn)記錄了胃腸道反應(yīng)。各研究間不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.63，I2=0.0%)，故采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，槐耳顆粒聯(lián)合西醫(yī)療法較西醫(yī)療法治療可降低患者胃腸道反應(yīng) ，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=0.61，95%CI：0.46～0.81，P=0.000 5)。見圖5。

2.4.5 骨髓抑制率 3篇文獻(xiàn)記錄了骨髓抑制率。各研究間不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.92，I2=0.0%)，故采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，槐耳顆粒聯(lián)合西醫(yī)療法較西醫(yī)療法可降低骨髓抑制率，提高治療安全性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=0.44，95%CI：0.30～0.65，P<0.000 1)。見圖6。

2.4.6 CD3+T淋巴細(xì)胞水平 4篇文獻(xiàn)記錄了CD3+T淋巴細(xì)胞水平。各研究間存在顯著異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=94%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，槐耳顆粒聯(lián)合西醫(yī)療法較單純西醫(yī)療法可以提高患者外周血中CD3+T淋巴細(xì)胞水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=13.83，95%CI：8.84～18.82，P<0.000 01)。見圖7。

圖2 客觀有效率分析

圖3 1年生存率分析

圖4 生活質(zhì)量分析

2.4.7 CD4+T淋巴細(xì)胞水平 4篇文獻(xiàn)記錄了CD4+T淋巴細(xì)胞水平。各研究間存在顯著異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=95%)。敏感性分析：逐一去掉納入文獻(xiàn)后，發(fā)現(xiàn)去掉王冠蕾等[16]的文獻(xiàn)后，各研究間不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.48，I2=0.0%)，故采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，槐耳顆粒聯(lián)合西醫(yī)療法較西醫(yī)療法可以提高患者外周血中CD4+T淋巴細(xì)胞水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=9.85，95%CI：7.88～11.82，P<0.000 01)。見圖8。

圖5 胃腸道反應(yīng)分析

圖6 骨髓抑制分析

圖7 CD3+T淋巴細(xì)胞水平分析

圖8 CD4+T淋巴細(xì)胞水平分析

2.4.8 發(fā)表偏倚 以客觀有效率為指標(biāo)繪制倒漏斗圖，結(jié)果顯示，以合并效應(yīng)量作用作為中線，納入文獻(xiàn)都在漏斗之內(nèi)，但各點(diǎn)形成圖形并不呈現(xiàn)左右對(duì)稱，提示存在發(fā)表偏倚。見圖9。

2.4.9 敏感性分析 采用逐一去掉單個(gè)研究的方法進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果大部分未發(fā)生明顯改變，提示本研究結(jié)果較穩(wěn)定。

圖9 客觀有效率倒漏斗圖

3 討論

槐耳系生長(zhǎng)在老齡中國(guó)槐上的高等真菌子實(shí)體，民間用以治療癌癥、炎癥等，有關(guān)本草記述槐耳苦辛、性平無(wú)毒，功能治風(fēng)、益力、破血[28]。有研究認(rèn)為[29-31]，槐耳清膏能增加肝內(nèi)IL-2R陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)，增強(qiáng)體內(nèi)細(xì)胞免疫功能，有效抑癌；槐耳浸膏能明顯抑制肝癌細(xì)胞的黏附、運(yùn)動(dòng)及侵襲能力，故可以抑制肝癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移；槐耳可能通過(guò)抑制Akt/mTOR通路誘導(dǎo)自噬和阻止EMT，促進(jìn)肝癌細(xì)胞凋亡及抑制細(xì)胞增殖和轉(zhuǎn)移，最終發(fā)揮抗腫瘤作用。這些研究為槐耳抗癌的臨床應(yīng)用提供了較好的理論依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，槐耳顆粒聯(lián)合西醫(yī)療法治療PLC患者可以提高客觀有效率、1年生存率、KPS評(píng)分和外周血CD3+T淋巴細(xì)胞水平、CD4+T淋巴細(xì)胞水平；降低胃腸反應(yīng)發(fā)生率、骨髓抑制率。同時(shí)，在對(duì)客觀有效率進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)時(shí)，發(fā)現(xiàn)Chen等[23]的研究存在異質(zhì)性，原因可能是特殊的占主導(dǎo)地位的大樣本。但分析其單個(gè)結(jié)果(RR=1.02，CI=0.99～1.04，P=0.2)，槐耳顆粒聯(lián)合西醫(yī)療法較西醫(yī)療法可以提高患者1年生存率；在對(duì)CD4+T淋巴細(xì)胞水平進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)時(shí)，發(fā)現(xiàn)王冠蕾等[16]的研究存在異質(zhì)性，分析其異質(zhì)性的來(lái)源可能與結(jié)局指標(biāo)測(cè)量、文獻(xiàn)質(zhì)量偏低等原因有關(guān)。

本研究的局限性：①RCT研究方案不合理，大部分文獻(xiàn)未描述具體的隨機(jī)分組方法，只提及隨機(jī)分組；全部研究均未提及盲法。②納入的文獻(xiàn)質(zhì)量偏低，可能會(huì)導(dǎo)致本研究準(zhǔn)確度降低。③從漏斗圖分析結(jié)果來(lái)看，一定程度上存在發(fā)表偏倚。在今后研究中，需納入高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，進(jìn)一步觀察槐耳顆粒聯(lián)合西醫(yī)療法治療PLC患者的臨床療效和安全性，期望在臨床應(yīng)用中提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。