基于德爾菲法構(gòu)建慢性乙型肝炎患者生活方式依從性量表的研究*

鄧 丹 廖若夷 張 濤 許 暢

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝病科 (湖南 長(zhǎng)沙， 410007) 2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)

中國(guó)是全世界感染乙型肝炎病毒(HBV)人數(shù)最多的國(guó)家，全世界3.5億～4.0億的慢性HBV攜帶者中有超過(guò)1/3的人在中國(guó)， 9 300萬(wàn)HBV攜帶者中有2 000～3 000萬(wàn)為慢性乙型肝炎(CHB)患者[1]。CHB患者治療的結(jié)局往往受藥物治療和生活方式的共同影響，良好的治療依從可延緩慢CHB患者向肝硬化發(fā)展的進(jìn)程，直接影響患者的治療結(jié)局，所以準(zhǔn)確地評(píng)估患者的依從性有利于醫(yī)護(hù)人員對(duì)低依從性患者進(jìn)行及時(shí)且有針對(duì)性的干預(yù)。目前，CHB患者藥物治療依從性評(píng)定的方法較成熟，如Morisky自我報(bào)告服藥依從性問(wèn)卷(MAQ)、通用依從性量表(GAS)等[2，3],而針對(duì)CHB患者生活方式依從性的測(cè)評(píng)工具卻相對(duì)缺乏。本研究選取與CHB患者治療結(jié)局相關(guān)性較大的生活方式進(jìn)行探討，采用德爾菲法構(gòu)建適用于湖南省CHB患者的生活方式依從性測(cè)評(píng)量表，旨在為該類患者生活方式依從性的客觀評(píng)估提供參考。

1 資料與方法

1.1 成立課題小組 課題小組由10人組成。職稱：副高級(jí)職稱1人，中級(jí)職稱5人，初級(jí)職稱4人。學(xué)歷：研究生2人，本科8人。課題小組的工作：①通過(guò)文獻(xiàn)查閱和半結(jié)構(gòu)式訪談，制定生活方式依從性初始維度及條目；② 選取咨詢專家并編制咨詢問(wèn)卷；③派發(fā)并回收問(wèn)卷；④對(duì)專家意見及咨詢結(jié)果進(jìn)行總結(jié)和統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 確定咨詢專家 專家入選條件：①肝病診療相關(guān)專業(yè)、健康管理專業(yè)、營(yíng)養(yǎng)學(xué)專業(yè)或心理學(xué)專業(yè)，擁有肝病治療或護(hù)理工作經(jīng)歷10年及以上；②具有本科及以上學(xué)歷；③中級(jí)及以上職稱；④對(duì)本研究感興趣，具有一定積極性。本研究遵循知情同意和自愿的原則，邀請(qǐng)湖南省各級(jí)醫(yī)院的18名專家進(jìn)行函詢。

1.3 制定咨詢問(wèn)卷 ①問(wèn)卷說(shuō)明書：介紹本課題研究的背景、目的及意義。②專家情況調(diào)查表：包括年齡、性別、工作單位、職稱、學(xué)位、工作年限等。③問(wèn)卷正文。課題組通過(guò)文獻(xiàn)回顧和半結(jié)構(gòu)式訪談，確定CHB患者生活方式依從性初始量表，包括飲食、運(yùn)動(dòng)、戒煙禁酒、情緒管理、消毒隔離、隨診6個(gè)維度共41個(gè)條目。根據(jù)Likert 5分度量法，將專家對(duì)條目的滿意程度劃分為5個(gè)等級(jí)，即5非常滿意、4滿意、3一般、2不滿意、1很不滿意。每個(gè)條目后均設(shè)有專家修改意見及建議增設(shè)條目欄以便專家修改及補(bǔ)充。④專家熟悉程度(Cs)及判斷依據(jù)(Ca)自評(píng)表。將熟悉程度按照很熟悉(1.0)、熟悉(0.8)、一般熟悉(0.6)、不熟悉(0.4)、很不熟悉(0.2)進(jìn)行系數(shù)劃分[4]；對(duì)咨詢內(nèi)容的判斷依據(jù)按照工作經(jīng)驗(yàn)、理論分析、國(guó)內(nèi)外參考資料、直觀感覺4個(gè)維度按大、中、小3個(gè)等級(jí)進(jìn)行系數(shù)劃分，分別予以不同的量化值[5]。

1.4 問(wèn)卷派發(fā)與回收 課題小組通過(guò)派送的形式為專家發(fā)放咨詢問(wèn)卷，請(qǐng)專家對(duì)各條目進(jìn)行滿意度評(píng)價(jià)，并評(píng)判是否刪除，同時(shí)給出修改意見。為保證咨詢質(zhì)量，要求專家1周內(nèi)回復(fù)，由課題小組成員對(duì)專家咨詢問(wèn)卷進(jìn)行錄入與分析。以專家意見為主，課題組對(duì)專家咨詢的結(jié)果進(jìn)行整理與匯總，咨詢專家中30%及以上的專家建議刪除的條目及指標(biāo)滿意度賦值均數(shù)<3.5 分或變異系數(shù)(CV)≥0.25 的條目予以刪除[6，7]。專家所提出的文字意見由課題組綜合分析后進(jìn)行修改，間隔1個(gè)月后將修改后形成的第2輪咨詢問(wèn)卷再次派送給專家，兩輪專家咨詢后意見趨于一致，則結(jié)束咨詢。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 2007及SPSS17．0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，統(tǒng)計(jì)時(shí)采取雙人數(shù)據(jù)錄入。計(jì)算積極系數(shù)、權(quán)威系數(shù)、變異系數(shù)及Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 咨詢專家基本情況 見表1。

表1 咨詢專家基本情況

2.2 專家積極系數(shù) 第1、2輪專家咨詢均發(fā)放問(wèn)卷18份，第一輪回收有效問(wèn)卷18份，第二輪回收有效問(wèn)卷17份，有效回收率分別為100%和94.44%。

2.3 專家權(quán)威程度 根據(jù)問(wèn)卷第4部分即專家Cs及Ca自評(píng)表中專家所選項(xiàng)對(duì)應(yīng)的賦值，計(jì)算出第1輪專家咨詢的平均Ca為0.93，平均Cs為0.92，可得出專家權(quán)威系數(shù)(Cr)為0.925；第2輪專家咨詢的平均Ca為0.92，平均Cs為0.91，可得出專家Cr為0.914。專家的Cs均>0.70[11]，說(shuō)明本研究函詢專家權(quán)威程度高，可信性強(qiáng)。

2.4 專家咨詢結(jié)果及協(xié)調(diào)程度

2.4.1 咨詢結(jié)果 總結(jié)2輪專家咨詢結(jié)果，經(jīng)過(guò)課題組討論和統(tǒng)計(jì)分析，最終形成6個(gè)維度，即飲食(10個(gè)條目)、運(yùn)動(dòng)(4個(gè)條目)、戒煙禁酒(3個(gè)條目)、情緒管理(6個(gè)條目)、消毒隔離(5個(gè)條目)、隨診依從(2個(gè)條目)，總計(jì)30個(gè)條目的初始量表，見表2。

2.4.2 協(xié)調(diào)程度 見表3。

表2 CHB患者生活方式依從性初始量表各條目重要性評(píng)分及變異系數(shù)

表3 第2輪專家意見協(xié)調(diào)程度

3 討論

3.1 研究結(jié)果的科學(xué)性及可靠性 德爾菲法以匿名為原則，專家之間不發(fā)生橫向聯(lián)系，只與調(diào)查人員溝通。本研究將專家的意見匯總整理，經(jīng)過(guò)兩輪咨詢，專家意見已趨于一致。德爾菲法成敗的關(guān)鍵是咨詢專家的選擇，本次研究涉及CHB患者生活方式的各個(gè)方面，故選擇的專家以肝病診療專業(yè)的專家為主，同時(shí)選取了健康管理專業(yè)、營(yíng)養(yǎng)學(xué)專業(yè)、心理學(xué)專業(yè)的專家以利于更全面、權(quán)威地提出測(cè)評(píng)患者生活方式依從性的條目。結(jié)果顯示，咨詢專家的積極系數(shù)高，權(quán)威性較高。兩輪專家咨詢Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.392和0.491，表明專家具有較好的一致性。以上各項(xiàng)指標(biāo)表明本研究所構(gòu)建的CHB患者生活方式依從性量表評(píng)估內(nèi)容可信度高，臨床適用性較好。

3.2 CHB患者生活方式依從性量表研制的臨床意義 除持續(xù)有效的藥物治療外，生活方式的改變與CHB患者病程的進(jìn)展有一定的相關(guān)性，良好的生活方式可延緩病程進(jìn)展。目前已有相關(guān)研究證實(shí)飲食、運(yùn)動(dòng)、飲酒和吸煙與CHB病程的發(fā)展相關(guān)[8-14]。營(yíng)養(yǎng)支持(腸外營(yíng)養(yǎng)支持、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持、膳食干預(yù)) 在慢性肝病患者(代償期/失代償期肝硬化、慢加急/亞急性肝衰竭、慢性肝衰竭) 的治療中起重要作用[15]?；颊叩娜粘ｏ嬍沉?xí)慣是影響其營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)的關(guān)鍵，CHB患者需遵循的飲食原則為低鹽低脂優(yōu)質(zhì)蛋白，規(guī)律進(jìn)餐保證熱量攝入，選取新鮮的蔬菜水果以補(bǔ)充各類維生素，同時(shí)應(yīng)注意飲食宜忌。編制量表?xiàng)l目時(shí)謹(jǐn)遵此項(xiàng)原則，全面簡(jiǎn)潔地概括了影響患者營(yíng)養(yǎng)均衡的各項(xiàng)因素，能準(zhǔn)確評(píng)估患者在飲食方面的依從行為。對(duì)慢性肝病患者常采用NRS 2002工具進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，當(dāng)患者在長(zhǎng)期存在飲食依從性差時(shí)，則較易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，而及時(shí)評(píng)估患者的飲食依從情況能對(duì)低依從性患者進(jìn)行盡早干預(yù)。飲食因素屬于生活方式中最為重要的因素，除此之外，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、戒煙禁酒、學(xué)會(huì)自我情緒管理、做好各項(xiàng)生活隔離措施、定期隨診等行為都直接影響CHB患者的最終治療結(jié)局。本量表在研制過(guò)程中經(jīng)專家函詢，選取影響最大的六個(gè)因素作為一級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)，課題組成員經(jīng)查閱相關(guān)文獻(xiàn)及半結(jié)構(gòu)訪談法制定出各項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)，最終形成6個(gè)維度總計(jì)30個(gè)條目的量表。本量表涵蓋全面且針對(duì)性強(qiáng)，能準(zhǔn)確測(cè)量患者生活方式的依從性，及早發(fā)現(xiàn)各類并發(fā)癥的早期癥狀，及時(shí)干預(yù)，避免不良后果。

3.3 本研究的局限性及展望 本生活方式依從性量表僅適用于測(cè)評(píng)湖南省內(nèi)的CHB患者，而其他的慢性肝病患者應(yīng)用此量表時(shí)還需要進(jìn)行適當(dāng)調(diào)試，其余省份生活方式與湖南省有差異的區(qū)域可調(diào)試后參照使用。本量表尚處于初期研制階段，缺少臨床實(shí)證研究。因此，本研究的下一步工作將進(jìn)行臨床研究，評(píng)價(jià)該量表的信度和效度，并確定其評(píng)分界值，使之成為敏感、便捷的評(píng)估工具。