恩替卡韋聯(lián)合復(fù)方鱉甲軟肝片治療不同時(shí)期慢性乙型肝炎肝硬化療效及其與趨化因子受體的關(guān)系*

朱海洋 高紅偉 韓仙芝 張淑鳳 劉 彥

1.鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院消化內(nèi)科 (河南 鄭州， 450000) 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院中醫(yī)科

慢性乙型肝炎肝硬化是我國(guó)肝硬化最常見的臨床類型，由慢性乙型肝炎進(jìn)展而成；有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)目前慢性乙型肝炎患者約2 000萬(wàn)例，其中25%～30%將進(jìn)展為肝硬化，且呈逐年遞增[1]。與其他類型肝硬化不同，慢性乙型肝炎肝硬化患者還可能繼續(xù)受乙型肝炎病毒的危害，因此抗病毒治療仍十分重要[2]。恩替卡韋是目前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用較多的一種新一代鳥嘌呤核苷類似物，在慢性乙型肝炎肝硬化的抗病毒治療中具有良好效果，但對(duì)于其療效在不同時(shí)期是否存在差異及差異是否明顯目前尚不十分清楚[3]。但對(duì)于慢性乙型肝炎肝硬化患者而言，并非單純抗病毒治療即可，越來(lái)越多學(xué)者主張中西醫(yī)結(jié)合療法[4]。中醫(yī)認(rèn)為慢性乙型肝炎肝硬化是濕熱之邪內(nèi)蘊(yùn)致肝絡(luò)氣滯血瘀、瘀血久留成塊所致，而復(fù)方鱉甲軟肝片則具有軟堅(jiān)散結(jié)、活血化瘀的效果，與抗病毒藥物聯(lián)合不僅可明顯提高抗病毒效果，還可有效改善肝功能和肝纖維化[5]。截止目前，臨床多采用HBV DNA、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、總膽紅素(TBil)、透明質(zhì)酸(HA)、層黏連蛋白(LN)、人Ⅲ型前膠原(PCⅢ)和Ⅳ型膠原(Ⅳ-C)對(duì)慢性乙型肝炎肝硬化患者療效進(jìn)行評(píng)估，指標(biāo)眾多，較為復(fù)雜，因此尋找有效簡(jiǎn)潔指標(biāo)十分必要[6]。近年研究發(fā)現(xiàn)，趨化因子受體(CCR)在慢性乙型肝炎進(jìn)展中占有一定地位，但關(guān)于其與慢性乙型肝炎肝硬化患者療效的關(guān)系尚不清楚[7]。本研究選取鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院收治的180例慢性乙型肝炎肝硬化患者作為研究對(duì)象，探討恩替卡韋聯(lián)合復(fù)方鱉甲軟肝片治療慢性乙型肝炎肝硬化不同時(shí)期療效差異，并分析其與趨化因子受體4(CCR4)、趨化因子受體6(CCR6)的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2016年3月至2019年3月鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院收治的180例慢性乙型肝炎肝硬化患者作為研究對(duì)象，根據(jù)患者肝臟代償情況分為失代償組(n=60)和代償組(n=120)。失代償組中男38例，女22例，平均(53.27±10.64)歲；代償組中男70例，女50例，平均(54.15±11.08)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)》[8]中慢性乙型肝炎肝硬化診斷者，中醫(yī)辨證屬于瘀血阻絡(luò)、氣血虧虛兼熱毒未盡證；②臨床資料完整且簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他病毒性肝炎、酒精性、藥物性或自身免疫性肝病者；②合并原發(fā)性肝癌或其他惡性腫瘤者；所有患者均為同一組醫(yī)師團(tuán)隊(duì)收治。兩組患者在性別和年齡等一般資料上比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法 兩組患者均口服恩替卡韋片(中美上海施貴寶制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080789)；復(fù)方鱉甲軟肝片(內(nèi)蒙古福瑞醫(yī)療科技股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z19991011)，恩替卡韋1次/d，0.5 mg/次，復(fù)方鱉甲軟肝片3次/d，2 g/次，連續(xù)治療6個(gè)月。

1.3 檢測(cè)指標(biāo)及方法 抽取并收集治療前后兩組患者空腹外周血各4管(3 mL/管)，其中3管為促分離膠黃色血清管，另外1管為EDTA抗凝紫色血漿管；前3管分別用于病毒學(xué)指標(biāo)(HBV DNA)、肝功能指標(biāo)(ALT、AST和TBil)和肝纖維化指標(biāo)(HA、LN、PCⅢ和Ⅳ-C)的檢測(cè)，另1管用于CCR4和CCR6的檢測(cè)。采用美國(guó)貝克曼AU640全自動(dòng)生化儀檢測(cè)血清ALT、AST和TBil；采用美國(guó)Agilent-Mx3000p實(shí)時(shí)熒光定量PCR儀檢測(cè)血清HBV DNA水平；采用美國(guó)貝克曼UniCel DxI800全自動(dòng)免疫分析儀檢測(cè)血清HA、LN、PCⅢ和Ⅳ-C水平；先采用Ficoll密度梯度離心法分離外周血單個(gè)核細(xì)胞(PBMC)，后采用美國(guó)貝克曼DxFLEX流式細(xì)胞儀檢測(cè)CD4+Th17細(xì)胞表面CCR4和CCR6表達(dá)并計(jì)算百分率。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者病毒學(xué)指標(biāo)檢測(cè)情況 見表1。

表1 兩組患者血清病毒學(xué)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者肝功能指標(biāo)檢測(cè)情況 見表2。

表2 兩組患者肝功能指標(biāo)比較

2.3 兩組患者CCR4和CCR6檢測(cè)情況 見表3。

表3 兩組患者CCR4、CCR6結(jié)果比較

2.4 兩組患者肝纖維化指標(biāo)檢測(cè)情況 見表4。

表4 兩組患者肝纖維化指標(biāo)比較

2.5 CCR4和CCR6與病毒學(xué)、肝功能和肝纖維化指標(biāo)的關(guān)系見表5。經(jīng)Pearson相關(guān)分析得知，CCR4和CCR6與HBV-DNA、ALT、AST、TBil、HA、LN、PCⅢ和Ⅳ-C均呈明顯正相關(guān)(P<0.05)。

3 討論

乙型肝炎病毒(HBV)感染可致持續(xù)性炎癥浸潤(rùn)、肝實(shí)質(zhì)壞死等炎癥病理變化，激活肝星狀細(xì)胞產(chǎn)生大量胞外基質(zhì)，導(dǎo)致肝纖維化，說(shuō)明HBV活躍復(fù)制在乙型肝炎肝硬化發(fā)生發(fā)展過(guò)程中占有核心地位，從而決定了抗病毒治療在疾病轉(zhuǎn)歸和預(yù)后中的重要性[9]。但肝硬化患者的肝臟儲(chǔ)備和合成功能下降，藥物的抗病毒效果是否一致目前仍不十分清楚[10]。有研究顯示，恩替卡韋累計(jì)治療HBV感染者96周后，其HBV DNA<300 IU/mL比例約79%，ALT復(fù)常率約96%，是目前臨床抗HBV治療的首選藥物之一[11]。除此之外，抗肝纖維化治療也是慢性乙型肝炎相關(guān)肝病的重要措施。中醫(yī)認(rèn)為慢性乙型肝炎肝硬化是久病濕熱邪毒傷及肝脾，致氣結(jié)血瘀，阻于肝絡(luò)，最終積聚而成癥瘕，其治療須以軟堅(jiān)散結(jié)、化瘀解毒、益氣養(yǎng)血為主[12]。復(fù)方鱉甲軟肝片成分中鱉甲有滋陰潛陽(yáng)和軟堅(jiān)散結(jié)之功效，莪術(shù)可破血消積，紫河車則可補(bǔ)腎益精和益氣養(yǎng)血，總之，有研究顯示，其與抗病毒恩替卡韋聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同作用[13]。故本研究選取恩替卡韋和復(fù)方鱉甲軟肝片作為慢性乙型肝炎肝硬化不同時(shí)期的治療藥物，以探討其療效是否存在差異及具體差異是什么。本研究根據(jù)代償情況將180例慢性乙型肝炎患者分為失代償組和代償組，兩組治療前除HBV-DNA水平比較差異不明顯外，失代償組血清ALT、AST、TBil、HA、LN、PCⅢ和Ⅳ-C均明顯高于代償組，說(shuō)明研究分組基本正確無(wú)誤。與治療前比較，各組治療后HBV DNA、ALT、AST、TBil、HA、LN、PCⅢ和Ⅳ-C水平均明顯下降，說(shuō)明恩替卡韋和復(fù)方鱉甲軟肝片聯(lián)合治療對(duì)治療慢性乙型肝炎肝硬化失代償期和代償期均有效。但在治療后失代償組除HBV DNA外，以上指標(biāo)仍高于代償組，提示兩者聯(lián)合在慢性乙型肝炎肝硬化不同時(shí)期療效差異不大。但以上指標(biāo)眾多，各指標(biāo)檢測(cè)敏感性和特異性又存在一定差異，如何縮減有效指標(biāo)以更簡(jiǎn)潔方便且有效地為臨床服務(wù)是目前研究的重點(diǎn)。

表5 CCR4和CCR6與病毒學(xué)、肝功能和肝纖維化指標(biāo)的關(guān)系

趨化蛋白是一種小分子蛋白質(zhì)，與機(jī)體抗病毒、免疫及炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，趨化因子及其受體在維持有效特異細(xì)胞免疫及避免嚴(yán)重組織損害上占有一定地位[14]。Th17細(xì)胞是近年新發(fā)現(xiàn)的一種CD4陽(yáng)性輔助性T淋巴細(xì)胞亞群，可通過(guò)分泌促炎介質(zhì)調(diào)控肝臟的炎癥反應(yīng)，造成肝功能損傷，促進(jìn)肝臟纖維化，在慢性乙型肝炎疾病進(jìn)展中扮演重要角色[15]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)慢性乙型肝炎患者外周血Th17水平及相關(guān)因子水平與其ALT水平及病毒載量成正比[16]。此外，研究還發(fā)現(xiàn)，CCR4和CCR6是Th17細(xì)胞表面主要趨化因子受體，在炎癥過(guò)程中與受體G蛋白耦聯(lián)，致炎癥細(xì)胞遷移和活化，從而觸發(fā)細(xì)胞級(jí)聯(lián)反應(yīng)，使炎癥細(xì)胞附壁，并定向移動(dòng)至炎癥部位以攻擊靶細(xì)胞[17]。在本研究中，失代償組患者治療前Th17細(xì)胞表面CCR4和CCR6表達(dá)率明顯高于代償組，說(shuō)明失代償期炎癥反應(yīng)比代償期嚴(yán)重，與前述部分理論基本吻合；與治療前比較，治療后兩組患者Th17細(xì)胞表面CCR4和CCR6表達(dá)率明顯下降，提示CCR4和CCR6與慢性乙型肝炎肝硬化療效相關(guān)；治療后，失代償組治療前Th17細(xì)胞表面CCR4和CCR6表達(dá)率仍明顯高于代償組，不難發(fā)現(xiàn)CCR4和CCR6與前述各指標(biāo)變化基本一致，那其是否存在一定聯(lián)系？經(jīng)Pearson相關(guān)法研究發(fā)現(xiàn)，CCR4和CCR6與HBV DNA、ALT、AST、TBil、HA、LN、PCⅢ和Ⅳ-C均呈明顯正相關(guān)，驗(yàn)證了前述猜想。

綜上認(rèn)為，恩替卡韋和復(fù)方鱉甲軟肝片聯(lián)合治療在慢性乙型肝炎肝硬化不同時(shí)期均有效，與CCR4和CCR6明顯相關(guān)，后者有望成為療效評(píng)估的有效指標(biāo)。但鑒于本研究所涉樣本量有限，使結(jié)論推廣受限，有待后續(xù)探討。