64排CT支氣管動脈雙期掃描技術對肺結節(jié)的良、惡性診斷價值

鄭恒，彭昌勇，張昊，龐大毅

1達州市中西醫(yī)結合醫(yī)院醫(yī)學影像中心，四川達州 635000；2萬源市中醫(yī)院放射科，四川達州636350

肺癌有較高的患病率及病死率，5年生存率僅為18%［1］，早期診斷及早期手術切除為目前改善肺癌患者預后的有效措施。肺腺癌是肺癌常見病理類型，而周圍型肺腺癌早期主要表現(xiàn)為肺內(nèi)小結節(jié)，因此對肺結節(jié)良惡性進行鑒別是提高肺癌診療水平的關鍵［2］。孤立性肺結節(jié)為圓形或近圓形直徑<3 cm的病灶，孤立性肺結節(jié)在影像胸片檢查中為普遍的影像表現(xiàn)，其種類繁多，可分為惡性與良性，惡性結節(jié)主要為肺癌，良性結節(jié)主要由炎性結節(jié)、結構瘤、錯構瘤等構成［3-4］。肺癌的主要供血動脈為支氣管，肺動脈參與外周少量供血，當發(fā)生惡性病變時，肺惡性結節(jié)可刺激供血動脈使其血流量增加，供血支氣管擴張增粗，其在肺動脈期、支氣管動脈期、平衡期、延時期的4期掃描中，支氣管動脈期及平衡期可體現(xiàn)肺雙重血供情況，在增強達峰值時，各組織血供差異性較明顯，因此選擇對支氣管動脈進行雙期（支氣管動脈期及平衡期）掃描可能對鑒別結節(jié)良惡性有一定診斷價值［5］。近年來隨多層螺旋CT（MSCT）技術發(fā)展及其在胸部檢查廣泛應用，肺惡性結節(jié)檢出率明顯升高，尤其64層螺旋CT可通過多層面、多方位顯示肺結節(jié)征象，清楚顯示結節(jié)與支氣管、血管、胸膜等的關系，利于臨床對惡性結節(jié)進行早期診斷［6］，但目前關于64排CT支氣管動脈雙期（支氣管動脈期及平衡期）掃描在肺結節(jié)良惡性中的應用研究甚少。本文主要分析64排CT支氣管動脈雙期掃描技術在肺結節(jié)良惡性中的應用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年9月～2020年9月我院行64排螺旋CT常規(guī)掃描發(fā)現(xiàn)肺結節(jié)（直徑在3 cm以下）患者120例。納入標準：CT掃描時肺內(nèi)部無明顯影響測量的病變，身體狀況良好，可接受病理活檢及其他有創(chuàng)檢查；無任何器質(zhì)性惡性腫瘤疾病史；意識清晰，可完成相關檢查，且病理資料完整，無檢查所用藥物過敏反應。排除標準：經(jīng)屏氣訓練配合不佳、對比劑注射無法耐受者；臨床診斷心功能不全或平掃發(fā)現(xiàn)心影增大者；合并凝血功能障礙、全身感染性疾病或其他惡性腫瘤疾病史。120例患者中，男65例，女55例；年齡24～76歲（50.48±5.19歲）；120例均經(jīng)手術切除（n=95）、CT引導下肺穿刺活檢（n=16）、胸腔積液脫落細胞病理學（n=6）、痰脫落細胞病理學（n=3）證實，其中肺惡性結節(jié)（浸潤性病變）65例（記為惡性組）、浸潤前病變結節(jié)（原位癌）30例（記為浸潤前病變組）、肺良性結節(jié)（肺炎性結節(jié)）25例（記為良性組）。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準。

1.2 研究方法

1.2.1 檢查方法 均行支氣管動脈雙期增強掃描及病變靶掃描。采用西門子64排螺旋CT完成CT掃描，首先予以全肺靶掃描，自肺尖至膈頂胸部，對肺內(nèi)結節(jié)病變進行掃描［7］，參數(shù)：電壓120 kV，電流140 mA，矩陣512×512，采集層1.2 mm×24層，視野200～250 mm，螺距1.5，層厚5 mm，間隔2.5 mm，重疊50%，標準算法重建，調(diào)節(jié)窗寬窗位，顯示細微征象。后觀察病灶所在部位、大小、范圍與形態(tài)，將病灶最大截面作為掃描中心層面，將掃描范圍設為4層。增強掃描：應用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈以3 mL/s速率團注入造影劑碘佛醇（300 mgI/mL），對于合并心律失常、心功能不全、高血壓病者注射速率減慢為2.5 mL/s，注射對比劑后30 s及90 s進行胸部螺旋掃描患者采用的時段分別為動脈期（30～45 s）、平衡期（90～120 s），進行雙期增強掃描。兩期掃描數(shù)據(jù)及靶掃描數(shù)據(jù)均依據(jù)病灶情況以2 mm層厚重建，圖像傳送至工作站進行后處理。此外在病灶手術切除后，予以中性甲醛固定、石蠟包埋，后進行整體切片和HE染色，對診斷困難者加用免疫組織化學染色。嚴格依據(jù)2011年國際肺腺癌新分類標準［8］進行病理診斷。

1.2.2 圖像評估 由2名副主任醫(yī)師以上職稱的影像學專業(yè)醫(yī)師對肺內(nèi)結節(jié)掃描所獲得的圖像進行盲法判讀，后結合雙期圖像再次進行盲法判讀，主要觀察結節(jié)形態(tài)（類圓形、不規(guī)則形）、結節(jié)與肺的交界面（清晰光整、清晰毛糙、模糊）、密度、內(nèi)部結構、結節(jié)邊緣特征（分葉征、毛刺征）、鄰近結構情況（胸膜凹陷征、血管集束征）、結節(jié)與支氣管的關系（細支氣管充氣征、支氣管截斷征、支氣管扭曲變形）進行分析，其中肺磨玻璃影與周邊血管、支氣管的關系參照李鳳等［9］的方法分為Ⅰ～Ⅳ型、Ⅰ～Ⅴ型。支氣管動脈期血管圖像質(zhì)量評價標準［10］：1級（優(yōu)）：支氣管動脈顯示非常清晰，周圍血管（肺動脈、上腔靜脈）顯影淡，對支氣管動脈無影響，2級（良）：支氣管動脈顯影清晰，周圍血管顯影，對支氣管動脈顯示影響小，3級（中）：支氣管動脈周圍血管顯影，對支氣管動脈顯示有影響；4級（差）：支氣管動脈未見顯示或顯示不清，周圍血管影響重。

1.2.3 CT值測量 將結節(jié)直徑分為<1 cm、1～2 cm及>2 cm，測量病灶的平掃、支氣管動脈期、平衡期CT值變化情況，最大層面上3個一致區(qū)域總有效面積為70%左右，取其平均值作為CT值。CT凈增值（△CT值）=各期CT值-平掃CT值。判斷強化模式：每個測量位置CT強化差值<5 Hu為均勻強化，若≥5 Hu為不均勻強化；結節(jié)周緣有強化，中央不強化或低強化，多為壞死區(qū)，則稱為環(huán)形強化；△CT值<15 Hu為無強化。

1.3 觀察指標

3組CT征象檢出率；3組支氣管動脈形態(tài)、圖像質(zhì)量；平掃與增強掃描CT值、雙時相增強掃描后強化程度；以病理結果為準，分析支氣管動脈雙期增強掃描對肺惡性結節(jié)的診斷價值。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS23.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，計數(shù)資料以n（%）表示，采取χ2檢驗，等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用單因素方差分析及LSD-t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3組CT征象比較

3組深分葉征、毛刺征、棘狀突起、血管糾集征、空泡征、胸膜凹陷征、鈣化、衛(wèi)星灶、方形征比例、肺磨玻璃影中血管與支氣管分型的差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05，表1），而空洞比例差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），其中惡性組深分葉征、毛刺征、棘狀突起、血管糾集征、空泡征、胸膜凹陷征占比較高，肺磨玻璃影中血管與支氣管分型以Ⅱ、Ⅲ型為主，浸潤前病變組鈣化、衛(wèi)星灶占比較高，肺磨玻璃影中血管與支氣管分型以Ⅳ型為主，良性組方形征占比較高，肺磨玻璃影中血管與支氣管分型以Ⅰ、Ⅱ型為主。

表1 CT征象比較Tab.1 Comparison of CT signs among the three groups[n(%)]

2.2 3組支氣管形態(tài)比較

惡性組支氣管形態(tài)中血管湖比例高于浸潤前病變組、良性組（P<0.05），3組成團、迂曲、中斷比例比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05，表2）。

2.3 3組圖像質(zhì)量比較

3 組圖像質(zhì)量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05，表3）。

2.4 3組增強掃描前后CT值比較

3組平掃CT值比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），惡性組、良性組增強掃描30～45 s、90～120 s的CT值均高于浸潤前病變組（P<0.05），惡性組增強掃描90～120 s的CT值低于良性組（P<0.05，表4）。

2.5 3組雙期增強掃描后強化程度比較

3組雙期增強掃描后強化程度差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），惡性組以中度、明顯強化為主，且呈快升快降模式，浸潤前病變組無強化或輕度強化、環(huán)形強化，良性組以中度、明顯強化為主，且呈快升慢降模式（P<0.05，表5）。

2.6 64排CT支氣管動脈雙期增強掃描診斷價值分析

64排CT支氣管動脈雙期增強掃描診斷為惡性結節(jié)55例，浸潤前病變20例，惡性結節(jié)22例。以病理結果為準，64排CT支氣管動脈雙期增強掃描診斷肺結節(jié)惡性的敏感度、特異性、準確度分別為84.61%（55/65）、76.36%（42/55）、80.83%（97/120）（圖1）。

表3 圖像質(zhì)量比較Tab.3 Comparison of image quality among the three groups[n(%)]

表4 增強掃描前后CT值比較Tab.4 Comparison of CT values among the three groups before and after enhanced scan(Hu,Mean±SD)

2.7 典型病例

64排CT支氣管動脈雙期增強掃描下，可見深分葉征、毛刺征、棘狀突起、血管糾集征、空泡征、胸膜凹陷征、鈣化、空洞、衛(wèi)星灶、方形征、肺磨玻璃影等典型征象，且在動脈期中度強化，平衡期對比劑仍維持較高水平，支氣管形態(tài)表現(xiàn)為迂曲、血管湖、成團、中斷。

3 討論

圖1 典型病例Fig.1 Typical cases

肺內(nèi)結節(jié)性腫塊病變形態(tài)多樣，種類繁多，加上“同影異病，異影同病”影像特點的存在，使肺內(nèi)結節(jié)與腫塊性病變性質(zhì)的診斷和鑒別診斷成為影像診斷工作的重點及難點［11-12］。傳統(tǒng)CT診斷主要通過形態(tài)學改變，定期CT復查結果推算病灶變化體積，繼而確定病變性質(zhì)，但近年來研究發(fā)現(xiàn)肺部疾病病變呈多樣化分布，部分惡性腫瘤因未及時診斷而延誤治療，而部分良性患者則接受過度治療［13］。CT診斷有64排螺旋CT、正電子發(fā)射計算機斷層顯像（PET-CT）、雙源光子CT與能譜CT等［14-15］，其中多層螺旋CT可多時相掃描、掃描時間短、分辨率高、操作簡便、放射劑量小，即使是呼吸功能較差但不存在對比劑過敏癥狀患者也可完成檢查，如64排螺旋CT普及度較高，可一次性快速大范圍掃描成像與強大后處理功能為無創(chuàng)性評價肺內(nèi)腫塊的血供提供了有效手段，其對胸部CT檢查主要包括平掃、增強掃描與灌注掃描等［16-17］，其中動態(tài)增強尚未出現(xiàn)統(tǒng)一標準，因此明確其在肺結節(jié)良惡性鑒別中的價值有重要意義。

既往研究認為，肺臟有雙重血供，原發(fā)性支氣管肺癌主要由支氣管動脈供血，肺動脈參與外周少量供血，通常肺部增強采用的肺動脈期（15 s）、支氣管動脈期（30 s）、平衡期（90～120 s）、延時期（180～240 s）4期掃描中，支氣管動脈期及平衡期可體現(xiàn)肺雙重血供情況，在增強達峰值時，各組織血供差異性明顯，血供的特點才可被反映出來［18-19］。MSCT有掃描速度快、時間分辨率高、可捕捉到強化峰值顯示強化過程的優(yōu)勢。本次研究發(fā)現(xiàn)大多數(shù)肺癌結節(jié)增強峰值達到時間以60 s以內(nèi)為主，而炎性結節(jié)以90～300 s為主，因此筆者在雙期掃描時選擇30 s支氣管動脈期與90～120 s平衡期時相包含雙峰時間，利于對結節(jié)良惡性進行定性診斷。本次研究發(fā)現(xiàn)，惡性組深分葉征、毛刺征、棘狀突起、血管糾集征、空泡征、胸膜凹陷征占比較高，浸潤前病變組鈣化、衛(wèi)星灶占比較高，良性組方形征占比較高，3組空洞比例差異無統(tǒng)計學意義，但形態(tài)有較大差異，肺惡性結節(jié)多為厚壁、偏心、內(nèi)壁不光滑，原位癌、肺良性結節(jié)空洞內(nèi)壁光滑、膿腫空洞內(nèi)可見液平，表明不同性質(zhì)的肺結節(jié)有一定影像學表現(xiàn)，對肺結節(jié)靶掃描因縮小掃描與成像范圍，空間分辨率與密度分辨率明顯提高，利于觀察結節(jié)邊緣與內(nèi)部結構，提高對病變性質(zhì)進行判斷，提高良惡性結節(jié)檢出質(zhì)量。早期研究［20］也發(fā)現(xiàn)MSCT下病灶支氣管動脈形態(tài)對肺部良惡性疾病有一定診斷價值，良性病變多見迂曲、成團，惡性組可見血管湖、迂曲、成團、中斷，本次研究也發(fā)現(xiàn)，惡性組血管湖比例高于浸潤前病變組、良性組，3組成團、迂曲、中斷比例比較差異無統(tǒng)計學意義，與上述報道結果相近。因此64排CT掃描可依據(jù)支氣管動脈形態(tài)對結節(jié)良惡性進行判斷，支氣管動脈的走行特征包括連續(xù)、中斷、迂曲、成團、血管湖等，其是供應呼吸性支氣管以上各級支氣管的肺支架組織血管，正常的支氣管動脈較小，進入肺內(nèi)后變得更小，而MSCT可較好顯示病灶內(nèi)支氣管形態(tài)特征。

肺磨玻璃結節(jié)為腫瘤向周圍組織浸潤生長或刺激增生的纖維成分牽拉周圍結構時，導致局部小血管走行僵直、扭曲與聚集，且隨腫瘤惡化程度增加，對病灶周邊小血管牽拉更明顯并表現(xiàn)出不同類型，李鳳等［9］發(fā)現(xiàn)血管及支氣管征象同時存在對肺磨玻璃結節(jié)良惡性鑒別尤其是惡性診斷的準確率明顯高于單獨出現(xiàn)，CT圖像上肺磨玻璃結節(jié)的磨玻璃成分比例與血管、支氣管分型間存在相關性。本研究發(fā)現(xiàn)惡性組肺磨玻璃影中血管與支氣管分型以Ⅱ、Ⅲ型為主，血管或支氣管進入病灶后呈扭曲、增粗甚至截斷，浸潤前病變組肺磨玻璃影中血管與支氣管分型以Ⅳ型為主，腫瘤細胞沿肺泡壁及呼吸性細支氣管伏壁式生長，多不影響支氣管走行，肺磨玻璃影中血管與支氣管分型以Ⅰ、Ⅱ型為主，病灶或邊緣的血管與支氣管未受明顯影響，走行正常，因此依據(jù)磨玻璃結節(jié)與周圍血管、支氣管的關系也能幫助判斷肺結節(jié)良惡性，既往高益萍等［21］也發(fā)現(xiàn)支氣管改變形成與周圍型肺癌生長方式有密切關系，直徑增大可出現(xiàn)異?？諝庵夤苷?，病變浸潤可能性增加。

本研究3組圖像質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計學意義，因此64排螺旋CT經(jīng)增加探測器排數(shù)，而獲得更快的螺旋掃描速度，繼而顯著提高時間分辨率與圖像分辨率，在掃描診斷結節(jié)灶尤其是直徑不足2 cm的小結節(jié)中有獨特優(yōu)勢［22-23］，可獲得較好質(zhì)量的影像學圖像。3組平掃CT值比較差異無統(tǒng)計學意義，惡性組、良性組增強掃描30～45 s、90～120 s的CT值均高于浸潤前病變組，惡性組增強掃描90～120 s的CT值低于良性組，且惡性組以中度、明顯強化為主，且呈快升快降模式，浸潤前病變組無強化或輕度強化、環(huán)形強化，良性組以中度、明顯強化為主，且呈快升慢降模式，與蘇保民等［24］的研究結果相近，因此通過支氣管動脈雙期增強掃描中CT值變化及增強掃描強化程度可對肺結節(jié)良惡性進行較好判斷。良性結節(jié)供血的肺細小動脈能發(fā)生彌漫血栓，支氣管動脈代償性血供增加，因而雙期呈明顯強化，浸潤前病變（原位癌）為纖維組織包繞而成的干酪樣壞死組織［25］。因此雙期增強時僅可見包膜環(huán)形強化或不強化，而惡性結節(jié)不均勻強化占比較高，達75.38%（49/65），表明其結節(jié)不均勻強化的密度混雜分布和點條狀異常強化征象可強烈提示惡性病變的可能，再聯(lián)系強化方式利于作出診斷。

本次研究也發(fā)現(xiàn)，以病理結果為準，64排CT支氣管動脈雙期增強掃描診斷肺結節(jié)惡性的敏感度、特異性、準確度分別為84.61%、76.36%、80.83%，表明64排螺旋CT支氣管動脈雙期增強掃描對肺結節(jié)良惡性有較高鑒別診斷價值，這在既往研究中報道較少。通過對患者主要CT檢查征象進行綜合鑒別，經(jīng)對圖像顯示病灶大小、實性成分大小、實性成分比例、有無毛刺征及有無胸膜凹陷進行綜合判斷，繼而對肺結節(jié)良惡性的發(fā)生情況進行綜合分析，此外支氣管動脈雙期增強掃描不僅有助于臨床醫(yī)師對浸潤前病變及浸潤性病變進行鑒別，通過平掃聯(lián)合增強掃描，對病灶部位進行形態(tài)學分析，并依據(jù)增強前后CT 值變化對肺內(nèi)占位性病變進行診斷［26］。惡性腫瘤產(chǎn)生的血管生成因子較多，可增加局部毛細血管通透性，同時使其血液灌注量與血容積等均出現(xiàn)明顯變化，而大部分良性腫瘤供血相對缺乏，且通透性與正常組織相比有一定差異，這可反應良惡性占位病變的血流模式，也是64排CT對支氣管動脈雙期增強掃描診斷肺結節(jié)良惡性的基礎［27-29］。

綜上所述，64排CT支氣管動脈雙期增強掃描時，可依據(jù)CT征象、支氣管形態(tài)、CT值、強化程度等而較好鑒別肺結節(jié)良惡性，對惡性肺結節(jié)有較高診斷價值，值得在臨床推廣實踐。