超聲引導下微波消融治療甲狀腺良性病變的臨床價值

蘭琳，駱洪浩，楊蕗璐，黃才蓉

四川大學華西醫(yī)院超聲醫(yī)學科//華西護理學院，四川成都610041

甲狀腺結節(jié)是一種常見疾病，絕大多數(shù)為良性病變，包括結節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤、甲狀腺囊腫等。該病發(fā)病率為4%～19%，多見于女性，呈年輕化趨勢，與缺碘、電離輻射暴露有關［1-2］。傳統(tǒng)治療手段為外科手術切除結節(jié)，但手術切口較大，術中出血多，術后易形成明顯瘢痕，影響美觀。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，甲狀腺微波消融治療逐漸應用于臨床，在超聲引導下實現(xiàn)精準消融，創(chuàng)傷小、定位準、恢復快、無瘢痕，具有明顯優(yōu)勢［3-4］。盡管有關超聲引導下甲狀腺微波消融治療的研究較為豐富，但既往研究都是甲狀腺微波消融治療與甲狀腺傳統(tǒng)切除術的對比研究，研究樣本量??；且僅僅比較療效，未涉及到甲狀腺功能與免疫抗體指標的分析［5-6］。隨著近年來甲狀腺傳統(tǒng)切除術的淘汰，術式的對比研究意義不大。本研究擬探討超聲引導下甲狀腺微波消融治療甲狀腺良性病變的效果和安全性，采用自身前后對照的研究設計，具有樣本量大和隨訪期延長等創(chuàng)新；除觀察基本的療效外，還分析甲狀腺微波消融術是否影響甲狀腺功能與免疫抗體?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年11月～2020年4月我院收治的行超聲引導下甲狀腺微波消融治療的甲狀腺良性病變患者230例。納入標準：符合甲狀腺良性病變的診斷標準［7］，包括結節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤、甲狀腺囊腫等；超聲檢查顯示良性，甲狀腺影像報告TI-RADS分類系統(tǒng)1～3級［8］；患者自愿接受甲狀腺微波消融治療，滿足微波消融適應證。排除標準：嚴重心、腦、肺、肝、腎疾??；凝血功能異常；精神病史；惡性腫瘤史；甲狀腺功能亢進；亞急性甲狀腺炎；既往頸部放療或手術史；全身感染或頸部皮膚感染者；甲狀腺結節(jié)毗鄰重要神經(jīng)血管；妊娠哺乳期女性。男39 例，女191 例，年齡12～81 歲（45.93±13.26歲）；均為單發(fā)結節(jié)，共230個，結節(jié)最大直徑1.3～4.5 cm（2.08±0.67 cm）；結節(jié)體積1.03～10.20 cm3（4.21±1.05 cm3）。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者均接受超聲引導下甲狀腺微波消融治療。南京長城MTI-5DT微波消融治療儀、XR-A1608W微波熱凝消融針（南京長城醫(yī)療設備有限公司）。PHILIPS EPIQ 7彩色多普勒超聲波診斷儀（飛利浦），探頭頻率5～12 MHz，用于治療前、中、后的超聲檢查?；颊卟扇⊙雠P位，頭向后仰，暴露頸部。術前通過超聲確認病灶的位置、大小、內(nèi)部結構、甲狀腺周圍情況。結節(jié)穿刺點使用碘伏消毒，2%利多卡因局部麻醉。穿刺進針路徑：甲狀腺外側的結節(jié)由頸中線向頸外側穿刺，內(nèi)側結節(jié)由頸外側向頸中線穿刺。在超聲引導下，對病灶進行液體隔離，向甲狀腺被膜與頸前肌群、血管、氣管之間注射1%利多卡因生理鹽水，隔開正常組織與結節(jié)。提前準備好一次性消融針，連接治療儀并檢查微波輸出，在超聲引導下，將消融針穿刺進入病灶，觀察進針的位置與深度，開啟微波消融功能，由點至面消融，超聲觀察汽化區(qū)覆蓋至病灶邊緣，結節(jié)無血流，可結束消融。術后使用無菌敷貼粘貼在消融針眼處，術后留觀24 h，觀察有無胸悶、氣促、血壓異常、穿刺點敷料有無滲血等。

1.3 觀察指標

（1）治療前、治療后1、3、6月，患者行超聲檢查，觀察甲狀腺結節(jié)的體積。結節(jié)體積=長×寬×高×π/6。體積縮小率=（治療前體積-治療后體積）/治療前體積×100%；（2）治療前、治療后1、3、6月，抽取患者外周血5 mL，檢測甲狀腺功能指標，包括血清游離三碘甲腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）、促甲狀腺激素（TSH）。檢測儀器為180SE全自動化學發(fā)光儀（拜耳），采用化學發(fā)光法測定，試劑盒購自武漢艾迪抗生物科技有限公司；（3）治療前、治療后1、3、6月，抽取患者外周血5 mL，檢測甲狀腺免疫抗體指標，包括抗甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）、抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）、抗促甲狀腺素受體抗體（TRAb）。檢測儀器為180SE全自動化學發(fā)光儀（拜耳），采用磁微粒電化學發(fā)光法測定，試劑盒購自武漢艾迪抗生物科技有限公司；（4）并發(fā)癥：觀察有無喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷、甲狀腺內(nèi)出血、感染、疼痛、腫脹等。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較行方差分析；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較行χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 典型病例

230例甲狀腺良性病變患者均成功完成超聲引導下甲狀腺微波消融術。大多數(shù)患者超聲引導下可見回聲均勻的實質(zhì)甲狀腺結構，內(nèi)有囊實混合回聲團，邊界較清楚，包膜完整，即為甲狀腺結節(jié)，彩色血流圖像可見結節(jié)內(nèi)點線狀血流信號。超聲確認病灶的位置、大小、內(nèi)部結構后，給予微波消融，在超聲引導下將消融針穿刺進入病灶，由點至面消融，可見汽化區(qū)覆蓋至病灶邊緣，結節(jié)無血流，微波消融術完成（圖1～2）。

2.2 治療前后甲狀腺結節(jié)的數(shù)目與體積變化

與治療前相比，甲狀腺結節(jié)的體積在治療后1、3、6月時逐漸縮?。≒<0.05，表1）。

2.3 治療前后甲狀腺功能指標比較

與治療前相比，治療后1、3、6 月的血清FT3、FT4、TSH水平差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05，表2）。

2.4 治療前后甲狀腺免疫抗體指標比較

與治療前相比，治療后1、3、6 月的血清TGAb、TPOAb、TRAb水平差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05，表3）。

2.5 術后并發(fā)癥

患者微波消融治療后未發(fā)生喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷、甲狀腺內(nèi)出血、感染等嚴重并發(fā)癥。頸部輕中度疼痛20例（8.70%），1～2周后疼痛自行減輕。頸部腫脹26例（11.30%），約1周內(nèi)自行消失，未行特殊處理。

3 討論

甲狀腺結節(jié)多為良性，癌變可能性小，對于體積較大、體表明顯、有壓迫癥狀或者患者主觀想要治療的結節(jié)可采取一定的干預措施，臨床上可選用的治療方案包括左甲狀腺素藥物、甲狀腺葉切除術、微波消融術、腔鏡手術等［9-10］。微波消融術是近幾年興起的治療甲狀腺結節(jié)的方法，尤其適用于甲狀腺良性病變的縮小和消除［11］。國內(nèi)外多項研究均報道超聲引導下微波消融可以縮小甲狀腺良性結節(jié)［12-13］。本研究觀察了230例患者實施微波消融治療后的效果，結果也顯示甲狀腺結節(jié)的體積相比治療前明顯縮小，這與既往研究觀點一致；但本研究隨訪期較長，發(fā)現(xiàn)甲狀腺結節(jié)在治療后1、3、6月時逐漸縮小，治療1月后體積縮小平均38.95%，治療3月后體積縮小平均54.16%，治療6 月體積縮小平均73.40%，說明隨著治療時間延長甲狀腺結節(jié)呈逐漸縮小趨勢，直到超聲無法檢測出可視為臨床治愈。微波消融術是基于熱消融的原理，在超聲引導下精準定位，不損傷甲狀腺正常組織的前提下，微波消融產(chǎn)生高能量的電磁波，使結節(jié)產(chǎn)生生物高熱量，在熱凝過程中脫水、凝固、壞死，消融結束后，存留的壞死病灶組織在機體免疫清除機制下，大量吞噬細胞清除病灶壞死組織，壞死組織被機體自然吸收，使得結節(jié)逐漸縮小，從而達到治愈甲狀腺結節(jié)的目的［14-15］。除了在甲狀腺疾病領域，微波消融術輔助治療肺癌［16］、肝癌［17］、腎癌［18］等實體惡性腫瘤也取得了一定療效。

圖1 女，26歲，甲狀腺右側葉良性濾泡性結節(jié)的超聲影像圖Fig.1 The ultrasonic image of a 26-year-old female with benign follicular nodule in the right lobe thyroid

圖2 女，42歲，甲狀腺左側葉良性濾泡性結節(jié)的超聲影像圖Fig.2 The ultrasonic image of a 42-year-old female with benign follicular nodule in the left lobe thyroid

表1 治療前后甲狀腺結節(jié)的體積變化Tab.1 The volume changes of thyroid nodules before and after treatment（Mean±SD）

甲狀腺微波消融術的安全性一直是臨床關注的重點。由于甲狀腺解剖學位置特殊，毗鄰重要神經(jīng)血管和氣管，手術操作不慎極易造成嚴重并發(fā)癥，例如喉返神經(jīng)損傷、臂叢神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷、甲狀腺內(nèi)出血等，導致患者永久性聲帶麻痹、血腫、感染、甲狀腺功能減退。本研究實施微波消融術后未發(fā)生以上嚴重并發(fā)癥，僅有少數(shù)患者術后短期疼痛和腫脹。在對甲狀腺功能的影響上，有研究比較微波消融術與傳統(tǒng)切除手FT3:血清游離三碘甲腺原氨酸;FT4:游離甲狀腺素;TSH:促甲狀腺激素.術［19］，發(fā)現(xiàn)微波消融術患者術后1周和術后6月血清FT3、FT4水平低于傳統(tǒng)切除手術，而術后1周TSH水平高于傳統(tǒng)切除手術，術后6月TSH水平低于傳統(tǒng)切除手術，但其原因主要是傳統(tǒng)切除手術可能造成一定的甲狀腺損傷，進而引起機體甲狀腺功能指標FT3、FT4、TSH水平變化，故而造成微波消融術與傳統(tǒng)切除手術在FT3、FT4、TSH水平上的差異。本研究檢測患者治療后1、3、6月的甲狀腺功能指標FT3、FT4、TSH以及甲狀腺免疫抗體指標TGAb、TPOAb、TRAb，水平有較小的波動，但差異均無統(tǒng)計學意義。結合前人研究分析，總體上微波消融術血清FT3、FT4、TSH水平處于正常范圍，變化較小，可以說明甲狀腺微波消融術對甲狀腺功能基本無損害，具有良好的安全性。Yan等［20］表示微波消融治療甲狀腺良性結節(jié)較開放手術患者的全身應激反應更低。鑒于研究設計局限，本研究未進行此項分析，但結合臨床經(jīng)驗來看，微波消融術采用利多卡因局部麻醉，而非傳統(tǒng)切除手術的全身麻醉，微波消融術可以實施門診手術的形式，對生命體征影響小，應激反應低。得益于超聲影像學的發(fā)展，在超聲引導下實施甲狀腺微波消融術，準確定位需要消融的病灶，精準控制微波消融針的功率、時間和范圍，在有效的液體隔離條件下，保全正常的甲狀腺組織，對甲狀腺功能損傷?。?1］。在消融后，還可以甲狀腺穿刺取材進行病理活檢，更加方便。有研究表示術后穿刺活檢不影響甲狀腺結節(jié)病理診斷準確性，且出血少、標本質(zhì)量更好［22］。

表2 治療前后甲狀腺功能指標比較Tab.2 The comparison of thyroid function indexes before and after treatment（n=230,Mean±SD）

表3 治療前后甲狀腺免疫抗體指標比較Tab.3 The comparison of thyroid immune antibody indexes before and after treatment（n=230,Mean±SD）

微波消融術相比傳統(tǒng)手術更加微創(chuàng)、安全、經(jīng)濟，具有以下優(yōu)勢：第一，甲狀腺微波消融術屬于微創(chuàng)技術，采用1.6 mm消融針，頸部創(chuàng)口只有針孔大小，愈合快，微創(chuàng)無痛，創(chuàng)口無瘢痕，自然美觀；而傳統(tǒng)手術需要全麻，作頸部皮膚5～10 cm橫切口，創(chuàng)傷大，出血多，術后恢復慢，易留下明顯瘢痕。第二，微波消融術治療時間快，瞬間消融，全程只需15～30 min，住院僅1～2 d，對工作與生活影響小，醫(yī)療費用低。而傳統(tǒng)手術后患者住院時間長，醫(yī)療費用較高。第三，在超聲引導下定位準確，針對性消融病灶，可以保全正常的甲狀腺組織，對甲狀腺功能損傷小，而且不會遺漏微小病灶，術后復發(fā)率低；而傳統(tǒng)手術在切除甲狀腺結節(jié)的同時也會切除一部分正常甲狀腺組織，影響甲狀腺功能，而且肉眼下手術容易遺漏微小結節(jié)，易導致結節(jié)復發(fā)。

綜上所述，超聲引導下甲狀腺微波消融治療甲狀腺良性病變具有良好的療效和安全性，并發(fā)癥少，對甲狀腺功能基本無損害，是治療甲狀腺良性病變的理想選擇。