腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療胃癌對(duì)患者T淋巴細(xì)胞水平的影響

楊劍　　唐武斌　　陳亮

[摘要] 目的 探討腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療胃癌患者對(duì)T淋巴細(xì)胞的影響。 方法 將2015年1月至2018年12月我院收治的74例胃癌患者分為兩組，每組37例，對(duì)照組行開(kāi)腹胃癌根治術(shù)，觀察組行腹腔鏡微創(chuàng)胃癌根治術(shù)。 結(jié)果 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為5.41%，低于對(duì)照組的21.62%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組術(shù)后1 d、3 d、5 d的CD4+為（26.78±2.34）%、（28.71±2.46）%、（30.21±2.62）%，CD4+/CD8+分別為（0.94±0.08）、（1.04±0.09）、（1.17±0.10），高于對(duì)照組CD4+[（25.01±2.28）%、（26.18±2.40）%、（27.22±2.63）%]、CD4+/CD8+[（0.85±0.07）、（0.90±0.08）、（0.96±0.08）]，CD8+[（27.67±0.43）%、（27.42±0.47）%、（27.08±0.41）%]，低于對(duì)照組[（30.09±0.75）%、（29.94±0.64）%、（29.21±0.53）%]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組術(shù)后1 d、3 d、5 d的CRP為（27.46±3.49）mg/L、（19.62±4.38）mg/L、（12.11±2.23）mg/L，IL-6分別為（19.37±4.42）ng/L、（8.32±2.46）ng/L、（3.29±0.83）ng/L，TNF-α分別為（13.79±1.47）ng/L、（10.43±1.36）ng/L、（7.83±1.02）ng/L，低于對(duì)照組CRP[（37.56±5.14）mg/L、（28.36±4.52）mg/L、（19.24±3.08）mg/L]、IL-6[（41.28±6.54）ng/L、（38.79±5.27）ng/L、（14.65±3.16）ng/L]、TNF-α[（19.94±2.15）ng/L、（15.08±1.56）ng/L、（11.72±1.48）ng/L]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療胃癌并發(fā)癥發(fā)生率低，應(yīng)激反應(yīng)程度輕，術(shù)后T淋巴細(xì)胞恢復(fù)速度較快。

[關(guān)鍵詞] 胃癌;腹腔鏡微創(chuàng)胃癌根治術(shù);開(kāi)腹胃癌根治術(shù);T淋巴細(xì)胞;應(yīng)激反應(yīng)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R735.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）10-0061-04

Analysis on the impacts of laparoscopic minimally invasive surgery on T lymphocyte level in patients with gastric cancer

YANG Jian? ?TANG Wubin? ?CHEN Liang

Department of General Surgery， the First People′s Hospital of Huaihua City in Hu′nan Province， Huaihua? ?418000， China

[Abstract] Objective To investigate the impacts of laparoscopic minimally invasive surgery on T lymphocyte level in patients with gastric cancer. Methods A total of 74 patients with gastric cancer admitted to our hospital from January 2015 to December 2018 were divided into the control group（n=37） and the observation group（n=37）. The control group was treated with open radical gastrectomy， while the observation group was treated with laparoscopic minimally invasive radical gastrectomy. Results The incidence of complications was 5.41% in the observation group， lower than 21.62% in the control group， with statistically significant difference（P<0.05）. After 1 d， 3 d， 5 d of the surgery， CD4+ in the observation group were （26.78±2.34）%， （28.71±2.46）%， （30.21±2.62）% and CD4+/CD8+ were （0.94±0.08）， （1.04±0.09）， （1.17±0.10）， higher than CD4+ in the control group， which were （25.01±2.28）%， （26.18±2.40）%， （27.22±2.63）%， and CD4+/CD8+， which were （0.85±0.07）， （0.90±0.08）， （0.96±0.08）. However， CD8+ in the observation were （27.67±0.43）%， （27.42±0.47）%， （27.08±0.41）%， lower than CD8+ in the control group， which were （30.09±0.75）%， （29.94±0.64）%， （29.21±0.53）%， with statistically significant differences（P<0.05）. After 1d， 3d， 5d of the surgery， the levels of CRP were （27.46±3.49） mg/L， （19.62±4.38） mg/L， （12.11±2.23） mg/L， IL-6 were （19.37±4.42） ng/L， （8.32±2.46） ng/L， （3.29±0.83） ng/L and TNF-α were （13.79±1.47） ng/L， （10.43±1.36） ng/L， （7.83±1.02） ng/L， lower than CRP in the control group， which were （37.56±5.14） mg/L， （28.36±4.52） mg/L， （19.24±3.08） mg/L， IL-6 were （41.28±6.54） ng/L， （38.79±5.27） ng/L， （14.65±3.16） ng/L and TNF-α were （19.94±2.15） ng/L， （15.08±1.56） ng/L， （11.72±1.48） ng/L， with statistically significant differences（P<0.05）. Conclusion Laparoscopic minimally invasive surgery for gastric cancer has the advantages of low incidence of complications， mild stress reaction levels and rapid recovery rate of T lymphocytes after surgery.

[Key words] Gastric cancer; Laparoscopic minimally invasive radical gastrectomy for gastric cancer; Open radical gastrectomy for gastric cancer; T lymphocyte; Stress reaction

胃癌是我國(guó)高發(fā)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，約占所有惡性腫瘤的14.5%[1]。本病起病隱匿，病情進(jìn)展迅速，預(yù)后較差，手術(shù)根治是主要的治療方法，對(duì)于未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的Ⅰ～Ⅲ期胃癌患者均首選手術(shù)治療[2]。傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷大，對(duì)機(jī)體刺激明顯，術(shù)后容易引發(fā)強(qiáng)烈的應(yīng)激性反應(yīng)，釋放CRP、IL-6、TNF-α等大量炎癥因子，影響免疫功能，導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率高、機(jī)體功能恢復(fù)較慢[3]。近年來(lái)，腹腔鏡胃癌根治術(shù)成為主要手術(shù)方法，具有創(chuàng)傷小、出血少、應(yīng)激反應(yīng)程度較輕、恢復(fù)時(shí)間快等優(yōu)點(diǎn)，但臨床對(duì)腹腔鏡手術(shù)的療效及對(duì)免疫功能的影響仍處于探索階段[4]。T淋巴細(xì)胞亞群可直接反映機(jī)體體液免疫狀態(tài)，也可間接反映機(jī)體應(yīng)激性炎癥反應(yīng)對(duì)免疫功能的抑制作用，有助于臨床評(píng)估患者術(shù)后恢復(fù)情況及并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5]。本研究進(jìn)一步分析腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療胃癌對(duì)患者T淋巴細(xì)胞水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

將2015年1月至2018年12月在我院胃腸外科手術(shù)治療的74例胃癌患者按不同手術(shù)方式分為兩組。觀察組37例，男21例，女16例，年齡27～76歲，平均（54.8±10.6）歲，腫瘤直徑3.1～6.0 cm，平均（4.5±0.8）cm，Ⅰ期16例、Ⅱ期12例、Ⅲa期9例;對(duì)照組37例，男21例，女16例，年齡27～76歲，平均（54.8±10.6）歲，腫瘤直徑3.3～6.0 cm，平均（4.6±0.9）cm，Ⅰ期15例、Ⅱ期13例、Ⅲa期9例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)制訂的《胃癌診療規(guī)范（2018年版）》[6]，經(jīng)胃鏡、CT、免疫組化、病理檢查等確診為胃癌;②病理分期Ⅰ～Ⅲa期，腫瘤直徑3～6 cm;③CT檢查顯示腫瘤病灶無(wú)近處及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;④所有患者均可積極配合相關(guān)檢查及治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理分期Ⅲb～Ⅳ期;②腫瘤直徑>6 cm;③腫瘤轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā);④接受過(guò)放化療治療;⑤免疫系統(tǒng)疾病;⑥嚴(yán)重心腦血管疾病;⑦嚴(yán)重肝腎功能障礙;⑧內(nèi)分泌疾病、全身感染性疾病等。兩組的年齡、性別、腫瘤直徑、病理分期等對(duì)比無(wú)明顯差異，具有可比性。

1.2方法

兩組均行氣管插管全身麻醉。對(duì)照組實(shí)施開(kāi)腹胃癌根治術(shù)，患者取平臥位，取上腹部正中左繞臍縱行切口，長(zhǎng)約20 cm，避開(kāi)胃周血管，探查腫瘤情況，完成D2淋巴結(jié)清掃，根據(jù)具體情況行畢Ⅰ或畢Ⅱ式吻合，行消化道重建，放置引流管，關(guān)閉腹腔。觀察組實(shí)施腹腔鏡微創(chuàng)胃癌根治術(shù)，取仰臥、頭高腳低體位，于臍部下緣1 cm作一弧形切口，建立CO2氣腹，氣腹壓力維持在13～15 mmHg，置入腹腔鏡及10 mm套管針，左側(cè)腋前線肋緣下約2 cm作一小切口置入10 mm套管針作為主操作孔，右側(cè)相對(duì)位置作一小切口置入5 mm套管針作為牽引孔，再于左右側(cè)鎖骨中線沿臍上方 1 cm各作一輔助操作孔，置入5 mm、10 mm套管針，探查腹腔，明確腫瘤情況及腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，應(yīng)用超聲刀分離大網(wǎng)膜，切除大網(wǎng)膜根部的動(dòng)靜脈，從橫結(jié)腸邊緣無(wú)血管區(qū)行胃結(jié)腸韌帶分離術(shù)，分離血管，清掃第4組淋巴結(jié);確定結(jié)腸中動(dòng)脈位置，分離橫結(jié)腸系膜前葉，切除肝十二指腸韌帶，清掃第12組淋巴結(jié)（腸系膜上靜脈淋巴結(jié)）;分離、結(jié)扎胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈，清掃第6組淋巴結(jié)（幽門(mén)上淋巴結(jié)）;解剖胃十二指腸動(dòng)脈，切斷胃右靜脈和動(dòng)脈，清掃第5組淋巴結(jié)（幽門(mén)上淋巴結(jié)）;剝離胰腺被膜及相關(guān)動(dòng)脈，切斷胃左靜脈和動(dòng)脈，清掃第 7、8、9 組淋巴結(jié)（胃左動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈、腹腔干及脾動(dòng)脈近端淋巴結(jié)）;剝離橫結(jié)腸系膜，解剖、分離肝固有動(dòng)脈，清掃第14組淋巴結(jié)（肝十二指腸內(nèi)沿肝動(dòng)脈行走的淋巴結(jié)）;清掃完淋巴結(jié)，游離十二指腸球部至幽門(mén)下2 cm，切斷十二指腸，撤出腹腔鏡，消除氣腹，在上腹作5～6 cm切口，游離胃及大網(wǎng)膜，切除遠(yuǎn)端胃，行胃十二指腸吻合術(shù)，重建消化道，沖洗腹腔，留置引流管，關(guān)閉切口[7-8]。兩組術(shù)后均常規(guī)給予抗感染治療，3～5 d后拔除引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察有無(wú)腹腔感染、吻合口瘺、肺部感染、腸梗阻、腹壁切口裂開(kāi)等并發(fā)癥發(fā)生;術(shù)前、術(shù)后1 d、3 d、5 d檢測(cè)T淋巴細(xì)胞水平，應(yīng)用美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特Cytomics FC500 流式細(xì)胞儀測(cè)定，試劑盒購(gòu)自武漢博士德生物制劑有限公司，檢測(cè)指標(biāo)包括CD4+、CD8+，計(jì)算CD4+/CD8+;術(shù)前、術(shù)后1 d、3 d、5 d檢測(cè)炎癥因子水平，采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法檢測(cè)IL-6、TNF-α，采用免疫散射比濁法測(cè)定血清CRP，試劑盒購(gòu)自賽默飛世爾科技有限公司。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組腹腔感染、吻合口瘺、肺部感染、腸梗阻、腹壁切口裂開(kāi)等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。

2.2 兩組術(shù)前術(shù)后T淋巴細(xì)胞比較

觀察組術(shù)后1 d、3 d、5 d的CD4+、CD4+/CD8+明顯高于對(duì)照組，而CD8+明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。

2.3兩組術(shù)前術(shù)后炎癥因子比較

觀察組術(shù)后1 d、3 d、5 d的CRP、IL-6、TNF-α水平明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。

3 討論

隨著我國(guó)居民飲食結(jié)構(gòu)及生活方式的轉(zhuǎn)變，胃癌的發(fā)生率逐年升高，且呈年輕化趨勢(shì)發(fā)展。胃癌早期癥狀不明顯，待出現(xiàn)癥狀時(shí)，大多患者的病情已經(jīng)進(jìn)展，導(dǎo)致錯(cuò)失早期診治的時(shí)機(jī)，給手術(shù)根治帶來(lái)一定難度，也增加了不良預(yù)后的概率[9]。

手術(shù)根治配合放化療治療是本病的主要治療方法，隨著臨床醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，胃癌Ⅰ～Ⅲa期患者均可再確認(rèn)無(wú)近處或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移后行手術(shù)根治。傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)需要在腹壁作一長(zhǎng)切口，進(jìn)入腹腔，直視下進(jìn)行手術(shù)操作，包括清掃淋巴結(jié)、做全胃或次全切除術(shù)、吻合胃腸殘端等，創(chuàng)傷大，對(duì)正常胃腸功能的損傷明顯，術(shù)后可引發(fā)較強(qiáng)應(yīng)激反應(yīng)，機(jī)體釋放大量炎癥因子，抑制免疫功能，既增加了并發(fā)癥發(fā)生率，又不利于患者的康復(fù)[10-11]。

近年來(lái)，腹腔鏡手術(shù)在消化系統(tǒng)手術(shù)中開(kāi)展廣泛，以創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)受到了醫(yī)患雙方的認(rèn)可。腹腔鏡胃癌根治術(shù)雖然明顯縮小了體表切口，但腹腔中的手術(shù)創(chuàng)傷仍很大，仍可引發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng)、炎癥反應(yīng)、缺血再灌注損傷、免疫功能改變等，給術(shù)后恢復(fù)以及癌癥的治療帶來(lái)一定難度[12]。

臨床研究顯示，手術(shù)創(chuàng)傷可抑制機(jī)體免疫功能，常引起術(shù)后感染、腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散轉(zhuǎn)移等并發(fā)癥[13]。因此，研究腹腔鏡胃癌根治術(shù)對(duì)免疫功能的影響，制定針對(duì)性的防治措施，對(duì)改善患者預(yù)后有重要意義。T淋巴細(xì)胞是體液免疫的主要指標(biāo)[14]。CD4+、CD8+均是主要的T淋巴細(xì)胞，直接參與到機(jī)體免疫的調(diào)節(jié)，并可參與腫瘤的免疫應(yīng)答反應(yīng)[15]。CD4+能輔助和誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞，被激活后可釋放大量IL-2、INF-γ等細(xì)胞因子，參與細(xì)胞免疫反應(yīng)，增加機(jī)體抗腫瘤作用[16]。CD8+能夠發(fā)揮清除病毒的作用，若水平升高，可釋放IL-4、IL-5等細(xì)胞因子，參與體液免疫反應(yīng)[17]。CD4+/CD8+比值可直接反映機(jī)體免疫情況，若下降意味著機(jī)體免疫功能低下，腫瘤增殖活躍，也提示病情加重或預(yù)后較差[18]。而CD4+/CD8+比值的快速恢復(fù)，意味著T淋巴細(xì)胞對(duì)腫瘤的抑制力較強(qiáng)，有助于殺滅殘余腫瘤細(xì)胞，抑制腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移[19]。

術(shù)后炎癥反應(yīng)程度也與免疫功能密切相關(guān)。手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)機(jī)體產(chǎn)生明顯應(yīng)激性刺激，釋放大量炎癥因子。炎癥反應(yīng)不僅阻礙消化功能的恢復(fù)，影響手術(shù)療效，而且促進(jìn)了腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移，增加并發(fā)癥發(fā)生率[20]。TNF-α、IL-6、CRP均是敏感性炎癥指標(biāo)，對(duì)評(píng)估機(jī)體炎癥水平變化有較高敏感性。

本研究結(jié)果顯示，觀察組腹腔感染、吻合口瘺、肺部感染、腸梗阻、腹壁切口裂開(kāi)等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組術(shù)后1 d、3 d、5 d的CD4+、CD4+/CD8+明顯高于對(duì)照組，而CD8+明顯低于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組術(shù)后1 d、3 d、5 d的CRP、IL-6、TNF-α水平明顯低于對(duì)照組（P<0.05），充分證明腹腔鏡胃癌根治術(shù)對(duì)機(jī)體有一定損傷，術(shù)后1 d T淋巴細(xì)胞水平有所下降，但術(shù)后3 d、5 d快速上升，說(shuō)明不會(huì)過(guò)度影響免疫功能，能夠較快恢復(fù)免疫能力。而腹腔鏡手術(shù)術(shù)后1 d機(jī)體炎癥反應(yīng)明顯上升，但上升幅度明顯低于開(kāi)腹手術(shù)，之后快速下降，說(shuō)明腹腔鏡對(duì)機(jī)體的應(yīng)激性刺激相對(duì)較小，炎癥反應(yīng)程度較輕，對(duì)免疫功能的抑制小，有助于降低并發(fā)癥發(fā)生率，加快恢復(fù)速度。

綜上所述，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療胃癌效果確切，對(duì)T淋巴細(xì)胞的影響較小，術(shù)后免疫功能恢復(fù)快，炎癥反應(yīng)程度輕，值得推廣使用。

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（收稿日期：2020-10-09）