冠心病患者藥物治療依從性的研究進(jìn)展

覃巨德

摘要：冠心病是臨床常見(jiàn)和多發(fā)的心血管疾病之一，屬于粥樣硬化病變引起的血管狹窄和阻塞所繼發(fā)的心臟缺血缺氧癥狀，對(duì)患者的生命安全威脅極大，臨床防治冠心病的主要方式為二級(jí)預(yù)防藥物治療方案，具體指的是針對(duì)性地預(yù)防管控確診患者的病癥情況，避免病情再次復(fù)發(fā)，是臨床醫(yī)學(xué)為預(yù)防和管控不良心血管事件發(fā)生而制定的重要方案。而臨床上將與擬定方案的契合程度稱(chēng)之為依從性，與患者的預(yù)后轉(zhuǎn)歸和生存質(zhì)量有著密切的關(guān)聯(lián)性，而受到多種因素影響，我國(guó)冠心病患者的服藥依從性普遍缺乏理想效果，為提高藥物治療依從性，本文通過(guò)動(dòng)態(tài)評(píng)估影響冠心病服藥依從性的潛在因素，并做出針對(duì)性強(qiáng)化干預(yù)，以此提升服藥依從性，加強(qiáng)預(yù)后轉(zhuǎn)歸水平，內(nèi)容如下：

關(guān)鍵詞：冠心病;治療依從性;二級(jí)預(yù)防;對(duì)策

【中圖分類(lèi)號(hào)】R453 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2021）04-298-02

近年來(lái)，隨著國(guó)內(nèi)人均經(jīng)濟(jì)水平持續(xù)增長(zhǎng)，人們的生活方式、作息方式和飲食習(xí)慣與過(guò)去均有較大改變，不少年輕人有著晝夜顛倒、暴飲暴食等不良作息習(xí)慣，這導(dǎo)致冠心病的發(fā)病率與日俱增的同時(shí)，還逐漸出現(xiàn)了年輕化的趨勢(shì)。除了作息習(xí)慣方面的潛在因素，高血壓高血脂等原發(fā)性疾病也是誘發(fā)高血壓的高危因素，高血壓可損傷動(dòng)脈內(nèi)皮，致使動(dòng)脈硬化加重，血壓水平越高，動(dòng)脈硬化情況越嚴(yán)重，冠心病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)越嚴(yán)重;而血脂代謝紊亂就是誘發(fā)冠心病的另一個(gè)原因，據(jù)研究統(tǒng)計(jì)，血清膽固醇水平每降低1%，冠心病發(fā)病率便降低2%，因此嚴(yán)格地展開(kāi)二級(jí)預(yù)防藥物治療尤為重要[1]。本文通過(guò)分析論述影響冠心病治療依從性的影響因素，并提出相應(yīng)的解決措施，以期提高患者的預(yù)后轉(zhuǎn)歸水平，內(nèi)容如下：

一、影響冠心病患者藥物治療依從性的因素

冠心病患者的藥物治療依從性實(shí)際上是由心理、生理、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)等多方面因素共同作用下的自我管理能力的一種表現(xiàn)，臨床上通常將影響二級(jí)預(yù)防藥物治療依從性的因素分為如下幾個(gè)方面：

（一）患者方面的因素

通過(guò)解析患者的心理因素來(lái)看，致使患者出現(xiàn)治療依從性差的原因有二，分別是故意行為和非故意行為，故意行為指的是患者由于擔(dān)憂(yōu)或顧忌醫(yī)藥費(fèi)用、藥副反應(yīng)和錯(cuò)誤地評(píng)估自身病情而引發(fā)的治療依從性差，非故意行為指的是患者對(duì)藥物治療缺乏準(zhǔn)確的認(rèn)知，導(dǎo)致治療非依從性發(fā)生[2]。有臨床[3]研究對(duì)合并有其他原發(fā)性疾病的患者展開(kāi)他汀類(lèi)藥物的依從性研究，研究結(jié)果顯示雖然無(wú)合并癥的患者每天不需要服用有合并癥患者的那么多劑量的藥物，但后者的藥物治療依從性反而要顯著高過(guò)無(wú)合并癥患者;另有[4]研究表明，藥物治療依從性的高低同時(shí)與年齡大小有一定關(guān)聯(lián)性，通常情況下，年紀(jì)較輕的冠心病患者自認(rèn)為病情程度較輕，且合并癥較少，故而對(duì)他汀類(lèi)藥物的治療依從性普遍更低，與上述合并癥越多，服藥依從性越高的研究相印證。同時(shí)，消極負(fù)面的情緒狀態(tài)，也是影響服藥治療依從性的重要因素，有研究表明，患者的焦慮抑郁狀態(tài)越嚴(yán)重其服藥依從性越低，考慮到這類(lèi)患者對(duì)冠心病的治療方案缺乏希望和理解，且自認(rèn)為社會(huì)和家庭對(duì)其缺乏關(guān)注，故而也不重視冠心病的有關(guān)治療。

（二）醫(yī)生方面的因素

醫(yī)生在加強(qiáng)患者的用藥治療依從性方面有著舉足輕重的作用，因此在開(kāi)展冠心病二級(jí)預(yù)防藥物治療時(shí)，醫(yī)生必須明確該治療方案的必要性和潛在危險(xiǎn)因素，幫助患者對(duì)其病情進(jìn)行充分的動(dòng)態(tài)評(píng)估，說(shuō)明藥物治療所獲得的益處要遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)可能發(fā)生的藥副反應(yīng)，通過(guò)上述引導(dǎo)，可有效改善患者的用藥治療依從性，并且，值得注意的是醫(yī)生在講解的時(shí)候說(shuō)的越清楚明了，患者對(duì)治療建議的信任感越強(qiáng)，也會(huì)越積極地配合二級(jí)預(yù)防藥物治療，從而顯著提高治療依從性[5]。另外，部分治療依從性較差的患者是因?yàn)樵诜盟幬锖蟪霈F(xiàn)藥副反應(yīng)，故而自行停止用藥，如醫(yī)院加強(qiáng)用藥隨訪(fǎng)工作，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)這類(lèi)患者的情況，并幫助患者進(jìn)一步調(diào)整用藥，同樣能夠增強(qiáng)二級(jí)預(yù)防藥物治療的依從性。同時(shí)，有臨床研究表明，患者服藥頻率越高，服藥種類(lèi)和數(shù)量越多，藥物處方復(fù)雜程度越高，治療依從性越差，且據(jù)調(diào)查研究表明，忘記服藥或服藥錯(cuò)誤，是服藥依從性差的主要原因，因此醫(yī)師在開(kāi)具藥物處方的時(shí)候盡可能地本著就簡(jiǎn)原則，或?qū)⒚咳彰看畏玫乃幬锓譃橐粋€(gè)紙袋中，從而方便區(qū)分鑒別用藥。由此可以看出，臨床醫(yī)師能否根據(jù)患者的具體情況制定科學(xué)合理的用藥方案，對(duì)于患者的治療依從性高低有著重要影響[6]。

（三）社會(huì)/經(jīng)濟(jì)因素

有臨床[7]研究表明，經(jīng)濟(jì)因素也是影響冠心病患者對(duì)二級(jí)預(yù)防藥物治療依從性高低的重要原因，QuadroS等學(xué)者在其急性冠脈綜合征患者的氯吡格雷依從性調(diào)查中表明，獨(dú)居生活、無(wú)醫(yī)療保障和收入過(guò)低均為影響藥物依從性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此，國(guó)家方面積極發(fā)布與構(gòu)建醫(yī)療政策和社會(huì)醫(yī)療福利保障制度，同樣也可有效提升二級(jí)預(yù)防藥物治療的依從性。另外，社會(huì)媒體應(yīng)該積極宣傳科普冠心病有關(guān)知識(shí)，幫助患者更好地認(rèn)知疾病情況和防治方案，嚴(yán)格遵循防治方案，從而降低不良心血管事件的發(fā)生。

二、改善治療依從性的應(yīng)對(duì)策略

臨床上通過(guò)結(jié)合上述治療影響藥物治療依從性的因素綜合考慮，提出了如下改善治療依從性的應(yīng)對(duì)策略：

（一）加強(qiáng)醫(yī)患間的隨訪(fǎng)溝通

臨床醫(yī)師應(yīng)著重加強(qiáng)隨訪(fǎng)，向患者明確述說(shuō)冠心病治療指南中提出的各類(lèi)危險(xiǎn)因素以及控制目標(biāo)值，再根據(jù)不同患者的具體病情設(shè)計(jì)出個(gè)體化的治療方案，并告知患者定期反饋治療效果，臨床醫(yī)師再對(duì)反饋的治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，確保患者充分理解治療方案內(nèi)容和目的，這種醫(yī)患間的互動(dòng)溝通，不但能夠讓患者意識(shí)到自己是治療中的主體，還能夠加深他們對(duì)治療的認(rèn)識(shí)和理解，可有效提高其藥物治療依從性，以此加強(qiáng)預(yù)后轉(zhuǎn)歸水平。有臨床報(bào)道，通過(guò)設(shè)計(jì)一組每月堅(jiān)持電話(huà)隨訪(fǎng)藥物效果的試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，在研究結(jié)束后，患者的治療依從性與之前相比有明顯的提高[8]。

（二）以手機(jī)短信或定期程序提醒

虛擬網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的快速發(fā)展為冠心病患者的用藥治療管理提供了嶄新的思路，而目前臨床試驗(yàn)中選擇最多的方式就是通過(guò)定期發(fā)送短信、設(shè)計(jì)回訪(fǎng)反饋程序、宣教網(wǎng)頁(yè)和程序自動(dòng)推送等。①其中定期發(fā)送提醒短信內(nèi)容的應(yīng)用頻率最多，發(fā)送內(nèi)容通常包括藥物治療依從性追蹤、個(gè)體治療方案、冠心病危險(xiǎn)因素指標(biāo)的控制目標(biāo)值;②設(shè)計(jì)回訪(fǎng)反饋程序也不失為一種快捷方便的移動(dòng)平臺(tái)依從性管理方式，可采取這種方式完善隨訪(fǎng)記錄，但是這種隨訪(fǎng)反饋方式雖然有著高效便捷等優(yōu)勢(shì)，但對(duì)于高齡群體來(lái)說(shuō)具有一定操作難度，難以廣泛普及，而冠心病患者中又以高齡群體為主要發(fā)病人群，并且前期的設(shè)計(jì)成本較高，準(zhǔn)備工作復(fù)雜，因此尚未在實(shí)際應(yīng)用中普及，仍需進(jìn)一步地探索和研究;③而設(shè)計(jì)宣教網(wǎng)頁(yè)和程序推送，以此實(shí)現(xiàn)冠心病依從性管理，仍存在第二項(xiàng)目中的問(wèn)題，需要較為復(fù)雜的前期準(zhǔn)備工作和較高的價(jià)格成本，雖然能夠擴(kuò)大影響，讓更多患者人群和風(fēng)險(xiǎn)人群獲得裨益，但受制于現(xiàn)實(shí)條件影響，難以順利開(kāi)展[9-10]。

（三）復(fù)合成分藥物使用

臨床研究表明，復(fù)合成分藥物可顯著提高冠心病患者的用藥依從性，而近年來(lái)與冠心病治療相關(guān)的復(fù)合成分藥物也在不斷增加，例如氨氯地平阿托伐他汀鈣片就是目前研究最多的符合成分藥物之一。雖然臨床研究表明，該藥的復(fù)合制劑與單一運(yùn)用兩藥間的臨床效果差異不大，但有對(duì)照研究表明每日服用一次復(fù)合制劑與服用兩次單一制劑相比，前者可更高比例地降低收縮壓水平與低密度脂蛋白水平，另外服用復(fù)合制劑更加方便快捷，可有效提高患者的服藥依從性。但是目前在復(fù)合制劑的藥副反應(yīng)和長(zhǎng)期病情影響以及藥物間的活性成分是否會(huì)相互作用等方面仍有待進(jìn)一步的試驗(yàn)驗(yàn)證明確[11]。

（四）明晰患者的內(nèi)心狀態(tài)并給予心理疏導(dǎo)

冠心病患者常常合并有焦慮癥和抑郁癥，而臨床研究表明服藥治療依從性差的獨(dú)立危險(xiǎn)因素就是抑郁和焦慮狀態(tài)，這些患有焦慮抑郁癥的患者通常對(duì)醫(yī)生開(kāi)具的用藥處方持懷疑態(tài)度，或因?yàn)樽约涸诜庍^(guò)后并未有明顯的起色，又或者過(guò)度擔(dān)憂(yōu)用藥治療后的藥副反應(yīng)，導(dǎo)致他們的治療依從性普遍較差。有臨床研究發(fā)現(xiàn)，及時(shí)給發(fā)現(xiàn)患者的異常心理狀態(tài)，并給予對(duì)癥干預(yù)，隨著抑郁癥或焦慮癥的好轉(zhuǎn)或緩解，患者的用藥治療依從性也會(huì)呈現(xiàn)相應(yīng)的增高趨勢(shì)[12]。

三、結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，冠心病患者有著較高的不良心血管事件復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，隨著冠心病治療指南的日益完善和健全，二級(jí)預(yù)防藥物治療方案的普及和應(yīng)用，促使冠心病患者的病死率和致殘率大幅降低，生存率和預(yù)后水平大大提高，但由于不少冠心病患者的用藥治療依從性差，影響因素復(fù)雜，導(dǎo)致許多患者的二級(jí)預(yù)防方案未達(dá)到預(yù)期效果，為提升治療依從性，明確潛在影響因素，本文就影響冠心病患者治療依從性的影響因素展開(kāi)分析，并提出相應(yīng)的解決措施，以期為冠心病治療提供一些幫助。

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