改良Hayman縫合術與B-Lynch縫合術治療剖宮產(chǎn)術中及產(chǎn)后出血的療效比較*

魏華莉 司越 王小蘭 張斯由 張云鶴 李小娟

(應急總醫(yī)院 1.婦產(chǎn)科; 2.病案室 北京 100028)

隨著2016年初我國生育政策的變化，高齡孕產(chǎn)婦、經(jīng)產(chǎn)婦比例增加，產(chǎn)科危重癥激增，高危孕產(chǎn)婦救治形勢嚴峻。產(chǎn)后出血一直位居我國孕產(chǎn)婦死亡原因之首[1]。有效救治產(chǎn)后出血是降低孕產(chǎn)婦死亡率之關鍵，尋找操作簡單易掌握、快速有效而且對醫(yī)療資源要求低，能在基層醫(yī)院廣泛開展的止血方法一直是產(chǎn)科界的研究熱點。對于經(jīng)過宮縮劑、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無法止血的難治性產(chǎn)后出血，需要外科手術、介入治療甚至切除子宮[2]。子宮壓迫縫合術是產(chǎn)科醫(yī)生治療剖宮產(chǎn)術中產(chǎn)后出血常選用的效果好、損傷較小的方法[3]。除傳統(tǒng)B-Lynch縫合術外，還有由B-lynch縫合術演變而來的改良術式、Cho縫合術、Hayman縫合術、子宮下段縫合術等多種縫合技術[4]。B-Lynch縫合術和Hayman縫合術是最常采用的兩種術式，臨床工作中我們對Hayman縫合術做了改良。本研究探討B(tài)-Lynch縫合術及改良Hayman縫合術兩種術式對剖宮產(chǎn)術中產(chǎn)后出血治療效果的差異，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2010年1月～2019年6月在我院婦產(chǎn)科進行剖宮產(chǎn)術出現(xiàn)產(chǎn)后出血行子宮壓迫縫合術的產(chǎn)婦共81例作為研究對象。根據(jù)手術方式分為改良Hayman縫合術35例(Hayman組)、B-Lynch縫合術46例(B-Lynch組)。納入標準：①剖宮產(chǎn)術中出血量≥500 mL，經(jīng)按摩子宮和宮縮劑治療后仍持續(xù)性出血，行子宮壓迫縫合術。②患者及家屬知情并簽署知情同意書。該研究通過本院倫理委員會審查批準。

1.2 手術方法 所有手術均由具有高級職稱(副主任醫(yī)師以上)的醫(yī)師進行操作，保障手術過程符合統(tǒng)一標準。兩組患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉下子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)，胎兒胎盤娩出后，當出血量達到300 mL，經(jīng)應用宮縮劑、按摩子宮、局部8字縫扎等處理，出血仍為活動性且出血量達500 mL以上者，行子宮壓迫縫合術。B-Lynch組縫合方法：先行子宮壓迫試驗后，1號可吸收線從右側子宮切口下緣2～3 cm、子宮內(nèi)側3 cm處進針，經(jīng)宮腔至切口上緣2～3 cm、子宮內(nèi)側4 cm出針，將縫線拉至宮底距右側宮角約3～4 cm處褥式縫合一針，垂直繞向子宮后壁，與前壁相應位置進針進入宮腔橫向至左側后壁與右側相應位置進針，出針后將縫線拉向?qū)m底褥式縫合一針，垂直繞向子宮前壁，按照同樣的方法完成相應左側的縫針[5]。將縫線兩端在助手雙手加壓的協(xié)助下緩慢漸進牽拉收緊，使縫線的松緊度適宜，以容一指為宜，打結。改良Hayman組縫合方法：壓迫試驗后下推膀胱腹膜反折，進一步暴露子宮下段；從右側子宮切口右側下緣2 cm、子宮內(nèi)側3 cm，前壁進針到后壁出針，于宮底近宮角3～4 cm處漿肌層縱向縫合一針，打結；左側同法操作。

1.3 術中及術后觀察指標 觀察指標為有效率、手術時間、術中出血量、術后24 h出血量、輸血率、術后ICU入住率、產(chǎn)褥病率、術后住院時間、術前術后血紅蛋白值變化[如果患者術中輸血，需修正術后第1日血紅蛋白值，修正值=實測值-輸血量(mL)/200]、血性惡露持續(xù)時間、晚期產(chǎn)后出血率、月經(jīng)復潮時間。

療效評定標準：①有效：陰道流血量≤50 mL/h，子宮收縮良好，質(zhì)硬，出血逐漸減少或停止，生命體征平穩(wěn)，尿量正常。②無效：陰道流血量>50 mL/h，子宮收縮不良，或頑固性子宮收縮乏力，質(zhì)軟，出血不能控制，生命體征惡化，尿量<30 mL/h或無尿。有效率=有效例數(shù)/總例數(shù)×100%。

術中出血量使用紗布及吸引器收集、術后出血量使用產(chǎn)婦墊收集，進行稱重，根據(jù)血液相對密度為1.05計算出血量(出血量=重量/密度)。

2 結果

2.1 兩組一般情況比較 兩組年齡、孕次、產(chǎn)次、分娩孕周、新生兒體質(zhì)量等一般情況比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組產(chǎn)后出血高危因素比較 兩組產(chǎn)后出血各項高危因素差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3 兩組術中及術后觀察指標比較 Hayman組的手術時間、術中出血量、術后24 h出血量、輸血率、術前術后血紅蛋白下降程度、產(chǎn)褥病率均小于B-Lynch組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組ICU入住率、術后住院時間、血性惡露持續(xù)時間、月經(jīng)復潮時間均無顯著性差異(P>0.05)，見表3。

2.4 兩組有效率、晚期產(chǎn)后出血發(fā)生率比較 兩組術中均成功止血，無一例行子宮切除術，有效率均為100%(P>0.05)。B-Lynch組1例術后1月發(fā)生晚期產(chǎn)后出血，行宮腔紗條填塞術，止血成功。Hayman組無晚期產(chǎn)后出血發(fā)生。兩組相較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

表2 兩組產(chǎn)后出血高危因素分析[n(×10-2)]

表3 兩組術中及術后觀察指標分析

2.5 兩組術后并發(fā)癥情況比較 兩組患者術后隨訪，均沒有發(fā)生腸套疊、腸梗阻、子宮壞死、宮腔粘連等并發(fā)癥。兩組相較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

產(chǎn)后出血是一個復雜的、多因素的過程。剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血發(fā)生率明顯高于陰道分娩者。由于我國以往過高的剖宮產(chǎn)率，剖宮產(chǎn)后再次妊娠的比例明顯提高,再次剖宮產(chǎn)的產(chǎn)后出血發(fā)生率則更高[6]。對于產(chǎn)后出血的管理，準確量化失血量非常重要，但其他因素如失血速度、臨床指標、病人癥狀、休克指數(shù)和出血的生理反應對于早期識別高風險情況也是至關重要的，可以有助于促進優(yōu)化產(chǎn)后出血的管理[7]。

在發(fā)生產(chǎn)后出血后，當采用常規(guī)促宮縮等治療效果不佳時，還可采用宮腔填塞、血管結扎、介入栓塞等，嚴重的難以控制的產(chǎn)后出血，甚至切除子宮，患者因此喪失生殖能力。

子宮壓迫縫合術是20世紀90年代后期興起的治療產(chǎn)后出血的一系列方法，可很好地治療難治性產(chǎn)后出血[8-11]。子宮壓迫縫合術和其他幾種止血操作相比，有明顯優(yōu)勢。如宮腔填紗，有可能填塞不緊隱性出血、縫合子宮切口時誤縫扎住填紗造成取出困難；宮腔球囊填塞需要專用球囊，費用昂貴；子宮動脈上行支及子宮動脈或髂內(nèi)動脈結扎術對術者操作技能要求較高，需要有婦科手術經(jīng)驗，明確解剖位置，對于年輕醫(yī)生尤其在大出血視野不清情況下操作成功率不高；動脈栓塞術必須要求有介入條件，需要其他科室的配合，在患者生命體征不穩(wěn)定不宜搬動時不能進行。即使有操作條件及機會，往往會付出較長的時間成本，在大出血的情況下患者的風險增大，增加患方經(jīng)濟負擔。子宮壓迫縫合術尤其適用于剖宮產(chǎn)術中經(jīng)一般處理無效的產(chǎn)后出血，僅憑產(chǎn)科大夫的一雙手即可完成，不需要特殊醫(yī)療器械及其他科室配合，在基層醫(yī)院也能進行。

因此，掌握1至2種子宮壓迫縫合術對于產(chǎn)科醫(yī)師十分必要。B-Lynch縫合術和Hayman縫合術是臨床最為常用的兩種術式。兩者共同的止血機制為：從子宮前后壁由上往下、由外往內(nèi)擠壓與捆綁，等同于產(chǎn)后子宮肌層的自然收縮，從而有效擠壓交織在子宮壁肌纖維間的血管，促使血竇盡快關閉，進而實現(xiàn)止血的目的[12]。手術方法遵循子宮自然復舊，對子宮的血供無明顯影響；隨子宮復舊，捆綁的縫線松動與吸收，恢復子宮自由[13]。

B-Lynch縫合術是傳統(tǒng)基礎術式。Hayman縫合術其實是一種改良B-Lynch縫合術，2002年由Hayman等提出，此后臨床報道逐漸增多[10，14-17]，我院也曾對Hayman縫合術在治療剖宮產(chǎn)術中產(chǎn)后出血的臨床療效進行總結[18]。其優(yōu)勢在于：①B-Lynch手術需在子宮有切口的情況下進行；Hayman縫合術可在子宮切口縫合后進行，可以盡快恢復子宮的完整性和極性，而恢復子宮極性對協(xié)調(diào)子宮收縮有很重要的作用[19]。②Hayman縫合術較前者更為簡單快捷。在臨床實踐中，為了防止縫線滑脫導致腸套疊、腸梗阻等并發(fā)癥，我們對Hayman縫合術進行了改良，即于宮底近宮角3～4 cm處漿肌層縱向縫合一針。此術式在文獻中曾有報道[10，20]，與傳統(tǒng)術式比較，手術時間更短，陰道流血量更少，無不良并發(fā)癥。

子宮壓迫縫合術并發(fā)癥報道不多，有學者總結了近十余年文獻報道的子宮壓迫縫合術近期及遠期并發(fā)癥共12例。包括子宮局部壞死形成腹壁瘺、子宮廣泛或局部壞死、宮腔積膿、宮腔粘連引起晚期產(chǎn)后出血、再次妊娠子宮破裂，考慮與縫線的選擇及縫合技術有關。建議充分進行告知，詳細描述操作方法，再次妊娠詳盡了解前次剖宮產(chǎn)是否有子宮壓迫縫合術，進行評估，根據(jù)病情不同靈活應用不同壓迫縫合法，以避免或減少并發(fā)癥[21-22]。

本研究證實，B-Lynch縫合術及改良Hayman縫合術均能有效止血，即使是難治性產(chǎn)后出血，也能取得立竿見影的止血效果。年輕醫(yī)師經(jīng)培訓均能熟練操作。相對于B-Lynch縫合術，改良Hayman縫合術更為簡單易掌握，時間成本及經(jīng)濟成本更低；進行改良Hayman縫合的患者，由于手術操作時間明顯縮短，因而患者術中出血量、術后24小時出血量、輸血率、術前術后血紅蛋白下降程度明顯小于B-Lynch縫合組，產(chǎn)褥病率也小于B-Lynch縫合組。兩組患者術后隨訪，均沒有發(fā)生腸套疊、腸梗阻、子宮壞死、宮腔粘連等并發(fā)癥。

4 結論

子宮壓迫縫合術是治療剖宮產(chǎn)術中產(chǎn)后出血行之有效的措施。改良Hayman縫合術較B-Lynch縫合術更為快捷簡單。我們建議在剖宮產(chǎn)術中如果出血>500 mL，經(jīng)宮縮劑、按摩子宮等無創(chuàng)手段積極處理無效，應及時采用更為快捷簡單的改良Hayman縫合術，可防止出血進一步增多，減少術后并發(fā)癥發(fā)生。