圍手術(shù)期免疫營養(yǎng)支持對口腔癌患者手術(shù)預(yù)后的影響*

韓新生 譚小堯 張興安 明華偉 王華東 袁宗毅 李婷 賈佳欣 陳方園

(南充市中心醫(yī)院·川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院口腔頜面外科,四川 南充 637000)

口腔癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，90%是潰爛型及外生型的鱗狀細(xì)胞癌，患者更易出現(xiàn)吞咽功能障礙，所以口腔癌患者存在營養(yǎng)風(fēng)險及營養(yǎng)不良的比率較高。中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)專業(yè)委員會最近研究報告指出，我國住院腫瘤患者中、重度營養(yǎng)不良的發(fā)生率高達(dá)58%，消化系統(tǒng)腫瘤營養(yǎng)不良的發(fā)生率顯著高于非消化系統(tǒng)腫瘤[1]。目前，對于存在營養(yǎng)風(fēng)險及營養(yǎng)不良的口腔癌患者，在圍手術(shù)期實施免疫營養(yǎng)支持治療及其臨床結(jié)局，相關(guān)文獻(xiàn)的研究報道較少。本研究旨在探討圍手術(shù)期對存在營養(yǎng)風(fēng)險的口腔癌患者應(yīng)用免疫營養(yǎng)支持治療，分析其是否與術(shù)后營養(yǎng)狀況及臨床結(jié)局存在相關(guān)性?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年9月～2018年9月間我院住院確診存在營養(yǎng)風(fēng)險的60例口腔癌患者為研究對象，采取隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各30人。其中男性32例，女性28 例，年齡61～87歲，平均年齡(68.2±9.3)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前均經(jīng)組織病理學(xué)檢查明確診斷。②均采用口腔癌根治術(shù)+血管化游離皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)。③術(shù)前均未行放、化療。④患者及家屬知情并簽署知情同意書。⑤經(jīng)營養(yǎng)風(fēng)險篩查存在營養(yǎng)風(fēng)險。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重胃腸道吸收障礙疾病者。②存在其他部位的惡性腫瘤。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 入院后4 h內(nèi)經(jīng)營養(yǎng)風(fēng)險篩查表2002(nutritional risk screening 2002， NRS2002)進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險評估，對評分≥3分的患者認(rèn)為存在營養(yǎng)風(fēng)險。圍手術(shù)期對照組術(shù)前采用常規(guī)流質(zhì)飲食補充營養(yǎng)并實施營養(yǎng)支持指導(dǎo)，術(shù)后經(jīng)鼻胃管常規(guī)流質(zhì)飲食補充腸內(nèi)營養(yǎng)并給予營養(yǎng)支持指導(dǎo)；觀察組采用常規(guī)營養(yǎng)飲食的基礎(chǔ)上術(shù)前經(jīng)口服或代金氏管給予免疫營養(yǎng)制劑( 精氨酸、ω-3 脂肪酸和核苷酸)行腸內(nèi)免疫營養(yǎng)支持治療，術(shù)后經(jīng)鼻胃管除常規(guī)飲食外，由營養(yǎng)科醫(yī)師評估并開出具備“食補”和“免疫支持”的腸外營養(yǎng)液袋和腸內(nèi)營養(yǎng)粉(液)行普通營養(yǎng)+免疫營養(yǎng)支持治療。根據(jù)惡性腫瘤營養(yǎng)治療指南[2]每天患者營養(yǎng)支持的給量標(biāo)準(zhǔn)：總熱量的攝入以 每天25～30 kcal/kg計算， 蛋白質(zhì)支持?jǐn)z入量以每天1.5～2 g/kg來計算。術(shù)后給予抗感染、止痛、消腫及輸液維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的常規(guī)治療方案。

1.3 觀察指標(biāo) 研究時間點：入組后從入院第1天開始，持續(xù)至出院。分別記錄兩組患者在入院時、手術(shù)當(dāng)天、手術(shù)后第7天三個時間節(jié)點的相關(guān)數(shù)據(jù)。在早晨7∶00～8∶00患者未進(jìn)食的情況下抽取外周靜脈血進(jìn)行實驗室檢查，記錄有關(guān)實驗室檢查指標(biāo)：血清前白蛋白(PAB)、血清白蛋白(ALB)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)、總淋巴細(xì)胞計數(shù)(TLC)；記錄體重指數(shù)(BMI)、肱三頭肌皮褶厚度(TSF)，BMI計算公式：BMI=體重(kg)÷身高(m)的平方。操作方法：①身高、體重:采用標(biāo)準(zhǔn)的帶有身高測量尺的體重測量秤進(jìn)行測量，患者均統(tǒng)一穿著病員服測量。②肱三頭肌皮褶厚度(TSF): 患者取自然站立，上臂自然下垂，取右上臂肱三頭肌肌腹最厚處測量，將測量點處皮膚及皮下脂肪輕輕的捏起，用專門的測量尺測量皮褶的厚度，所測數(shù)值即為TSF厚度，單位為mm[3]。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者的性別、年齡、病例種類等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性，見表1。

2.2 兩組人體測量BMI和TSF數(shù)據(jù)比較 入院時,兩組患者BMI、TSF指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)當(dāng)天兩組患者BMI、TSF指標(biāo)均高于入院時，但與入院時相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，且組間比較差異仍無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后7天兩組患者的BMI、TSF較手術(shù)當(dāng)天有所下降，但是和入院時、手術(shù)當(dāng)天相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，并且組間比較差異仍無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組人體測量BMI和TSF數(shù)據(jù)比較

2.3 兩組實驗室營養(yǎng)代謝指標(biāo)比較 入院時,兩組患者PAB、ALB、TRF、TLC指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)當(dāng)天兩組PAB、ALB、TRF、TLC指標(biāo)均高于入院時，且觀察組各項指標(biāo)均高于對照組(P<0.05)；術(shù)后7天兩組PAB、ALB、TRF、TLC指標(biāo)均高于入院時，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.4 兩組術(shù)后胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率及住院時長比較 通過對比分析，觀察組住院時間明顯短于對照組且胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率均顯著低于對照組，組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后傷口I期愈合例數(shù)觀察組高于對照組，組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表3 兩組實驗室營養(yǎng)指標(biāo)比較

表4 兩組術(shù)后不良反應(yīng)及住院時長比較

3 討論

營養(yǎng)風(fēng)險指經(jīng)營養(yǎng)評估后患者現(xiàn)在已經(jīng)存在的或潛在存在的機體營養(yǎng)因素相關(guān)的對疾病或手術(shù)相關(guān)的臨床結(jié)局發(fā)生負(fù)面影響的可能[4]。營養(yǎng)不良是惡性腫瘤的重要發(fā)生、發(fā)展因素，是腫瘤患者最常見的合并癥，其嚴(yán)重削弱抗腫瘤治療效果，導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生、延長住院時間、增加醫(yī)療費用[5]。目前關(guān)于腫瘤患者營養(yǎng)不良的發(fā)病率各家報道差異很大，惡性腫瘤患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率在35%～85%之間，這和腫瘤病變的類型、發(fā)生的部位、TNM臨床分期、接受的治療等因素有直接關(guān)系[6-8]?？谇话儆谙到y(tǒng)的一種惡性腫瘤，同樣存在營養(yǎng)不良發(fā)生率較高，且臨床營養(yǎng)治療率低的現(xiàn)象，需要臨床醫(yī)生高度重視。

良好的圍手術(shù)期處理是手術(shù)病人順利康復(fù)的重要保障，營養(yǎng)支持是圍手術(shù)期處理的主要內(nèi)容之一。目前很多外科醫(yī)生只追求手術(shù)技能的提高，盡可能減少手術(shù)創(chuàng)傷，但缺乏營養(yǎng)支持治療的知識[9-10]。中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會進(jìn)行了一項中國醫(yī)務(wù)人員腫瘤營養(yǎng)知識-態(tài)度-行為調(diào)查分析，調(diào)查結(jié)果顯示總體醫(yī)務(wù)人員腫瘤營養(yǎng)知識得分不高，平均得分41.26±23.68，及格率僅為35.31%[11]。進(jìn)一步說明我國腫瘤患者營養(yǎng)不良是一個未被重視的嚴(yán)重問題?？谇话╇m然沒有食道癌、胃癌高發(fā)，但是口腔癌仍屬于消化道腫瘤的一種常見惡性腫瘤，病變以外生或潰爛方式多見，患者常伴有吞咽功能障礙[12-13]。根據(jù)現(xiàn)有研究理論可見口腔癌患者存在營養(yǎng)風(fēng)險或營養(yǎng)不良是臨床常見現(xiàn)象。

營養(yǎng)支持治療的前提是營養(yǎng)不良的營養(yǎng)篩查、評估，臨床上常用的營養(yǎng)篩查量表包括營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002(NRS 2002)和患者主觀整體評估(PG-SGA)[14]。其中NRS 2002 是歐洲腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會推薦給住院患者使用的營養(yǎng)風(fēng)險篩查方法，同樣是中華腸內(nèi)腸外營養(yǎng)協(xié)會首推用于住院患者的篩查表[15-16]，國內(nèi)使用較普遍。因此,本研究采用此量表進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險評估是可信的。

營養(yǎng)支持治療的內(nèi)容包括營養(yǎng)教育和人工營養(yǎng)。人工營養(yǎng)分為普通營養(yǎng)支持治療和免疫營養(yǎng)支持治療[17]。以往營養(yǎng)支持治療研究側(cè)重的多為普通營養(yǎng)支持治療，側(cè)重于能量支持和蛋白支持，而忽略了免疫營養(yǎng)支持治療。崔久嵬等[18]就消化道腫瘤患者營養(yǎng)治療的應(yīng)用持續(xù)時間及應(yīng)用人群提出了建議，其中一致的 A 級推薦包括：無論營養(yǎng)狀況如何，接受胃腸道腫瘤手術(shù)的患者術(shù)前應(yīng)用腸內(nèi)免疫營養(yǎng)5～7天；術(shù)前營養(yǎng)不良的患者，術(shù)后若無不良反應(yīng)應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用免疫營養(yǎng) 5～7 d。這進(jìn)一步強調(diào)免疫營養(yǎng)治療的重要性。本研究選用富含精氨酸、ω-3 脂肪酸和核苷酸的免疫營養(yǎng)制劑，這一營養(yǎng)制劑組合符合指南推薦的免疫營養(yǎng)制劑[19]。本研究結(jié)果表明圍手術(shù)期對口腔癌患者進(jìn)行免疫營養(yǎng)支持治療可有效改善實驗室快速營養(yǎng)指標(biāo)，能有效減少術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生而縮短住院時間。

4 結(jié)論

圍手術(shù)期對存在營養(yǎng)風(fēng)險的口腔癌患者給予免疫營養(yǎng)支持治療，可改善圍手術(shù)期營養(yǎng)相關(guān)的快速變化的實驗室參數(shù)指標(biāo)，可顯著縮短患者的住院時間，有效減少術(shù)后胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生，有利于患者術(shù)后加速康復(fù)，可在臨床推廣應(yīng)用。